田月強(qiáng)，裴 育，劉 俊，田 兵，朱 靜

（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院 南樓急診科，北京 100853）

中心靜脈置管（central venous catheters,CVC）相關(guān)感染的發(fā)生在臨床十分常見，降低導(dǎo)管感染發(fā)生率是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)志，查閱文獻(xiàn)很少有研究關(guān)注到老年人這個(gè)特殊人群，已有的文獻(xiàn)主要探討采取何種預(yù)防措施減少插管時(shí)和維持插管時(shí)感染的發(fā)生。有報(bào)道中心靜脈導(dǎo)管所導(dǎo)致的血源性感染率為 10%左右[1－3]，2010—2011 年我院老年患者中心靜脈置管發(fā)生感染29例，為進(jìn)一步分析影響老年患者中心靜脈置管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素，筆者進(jìn)行回顧性調(diào)查，旨在為護(hù)理中心靜脈置管老年患者提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取本院2010年1月—2011年12月住院治療的255例留置中心靜脈導(dǎo)管的老年患者，其中男性128例，女性127例。

1.2 資料收集方法 采用自行設(shè)計(jì)的觀察表格收集相關(guān)數(shù)據(jù)，包括：置管時(shí)常規(guī)手消毒基礎(chǔ)上是否使用洗手刷；操作人員置管時(shí)是否穿著手術(shù)衣；穿刺前是否使用抗菌藥物；常規(guī)碘伏消毒后是否再使用0.5%的酒精洗必泰消毒術(shù)區(qū)；穿刺的次數(shù)、穿刺的靜脈、導(dǎo)管類型（單腔或雙腔）、導(dǎo)管留置時(shí)間和導(dǎo)管放置場(chǎng)所（手術(shù)室或病房）；血標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果。本研究設(shè)計(jì)經(jīng)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合衛(wèi)生部2000年規(guī)定《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》；有中心靜脈導(dǎo)管置入史；有發(fā)熱伴（或不伴）寒戰(zhàn)，體溫＞38℃；除外其他部位的感染；靜脈血、導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性；拔管后，患者體溫正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)分析，使用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，單因素分析得出P≤0.2的因素進(jìn)入非條件Logistic回歸模型，進(jìn)行危險(xiǎn)因素多元回歸分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中心靜脈置管老年患者基本資料、主要致病菌及導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率 255例接受中心置管的老年患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染29例，發(fā)生率為11.3%，本組患者年齡均＞75歲，其基本資料及主要致病菌見表1。

表1 中心靜脈置管老年患者基本資料及主要致病菌

2.2 非條件Logistic多元回歸分析情況 通過單因素分析，導(dǎo)管的類型、導(dǎo)管放置的場(chǎng)所、導(dǎo)管留置時(shí)間、穿刺血管4個(gè)指標(biāo)P≤0.2，對(duì)以上因素賦值后（導(dǎo)管類型，單腔=1，雙腔=2；導(dǎo)管放置場(chǎng)所，手術(shù)室=1，病房=2；導(dǎo)管留置時(shí)間，＜7 d=1，≥7 d=2；穿刺血管，鎖骨下靜脈=1，其他靜脈=2）進(jìn)行非條件多因素分析,以有細(xì)菌定植為應(yīng)變量,其他因素為自變量，分析顯示導(dǎo)管留置時(shí)間≥7 d是導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 老年中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

3.1 老年中心靜脈置管患者導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率及主要致病菌的分析 本研究顯示中心靜脈置管感染的發(fā)生率為11.3%，與同研究結(jié)果類似[2－3]。老年患者感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素不同于青壯年，其年齡較大，自身免疫系統(tǒng)低下，多入住監(jiān)護(hù)室病房。對(duì)于基礎(chǔ)疾病是否是導(dǎo)管相關(guān)感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究尚有爭(zhēng)議[4－6]，本研究結(jié)果顯示，不同疾病患者之間并無顯著差異，提示基礎(chǔ)疾病并非導(dǎo)管相關(guān)感染危險(xiǎn)因素，究其原因可能與我院老年患者病種有關(guān)。病原學(xué)分析提示主要致病菌以非發(fā)酵菌和產(chǎn)超廣譜酶的革蘭氏陰性菌為主，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[7—8]報(bào)道的70%以上為革蘭陽(yáng)性球菌或耐藥腸桿菌為主結(jié)果存在差異，分析認(rèn)為老年病房抗菌藥物使用強(qiáng)度較高，常見社區(qū)或院內(nèi)獲得性致病菌、革蘭氏陽(yáng)性球菌在老年患者高強(qiáng)度藥物治療時(shí)已經(jīng)驗(yàn)性覆蓋，使不能覆蓋的非發(fā)酵菌等病原菌比率增加。

3.2 導(dǎo)管留置時(shí)間≥7 d是影響老年患者中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素 本研究結(jié)果顯示操作前是否在常規(guī)手消毒基礎(chǔ)上應(yīng)用洗手刷，術(shù)區(qū)碘伏消毒后是否再應(yīng)用洗必泰和置管前是否應(yīng)用抗菌藥物并非老年患者中心靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的影響因素。有研究認(rèn)為預(yù)防導(dǎo)管感染最好的辦法就是盡快拔除導(dǎo)管[2－3，6－7]，這與本研究結(jié)果一致，置管時(shí)間少于7 d，感染發(fā)生率較低，其原因可能為，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，在導(dǎo)管表面形成一層疏松的纖維蛋白鞘，位于皮膚穿刺部位的細(xì)菌可能會(huì)粘附定值在導(dǎo)管上，在導(dǎo)管表面繁殖、遷徙，不斷釋放進(jìn)入血液，而不易受抗菌藥物以及宿主吞噬細(xì)胞的作用，導(dǎo)致感染率提高。這提示推薦臨床7 d內(nèi)拔除導(dǎo)管，以降低感染發(fā)生率，對(duì)于長(zhǎng)期置管的患者需注重導(dǎo)管的維護(hù)和密切監(jiān)測(cè)臨床數(shù)據(jù)，避免發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的時(shí)候，需留取血培養(yǎng)。

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