李偉偉 韓紅波

丙泊酚在肝硬化肝性腦病中的應用

李偉偉 韓紅波

目的觀察丙泊酚在肝性腦病中的臨床應用效果及不良反應。方法對12例有狂躁表現(xiàn)的肝性腦病患者, 初始給予丙泊酚100 mg靜脈推注；繼而根據(jù)患者躁動情況以0.5～4 mg/(kg·h)。持續(xù)或間斷靜脈泵入。結果12例肝性腦病期患者, 初始給予丙泊酚100 mg, 可迅速達到滿意鎮(zhèn)靜深度；繼而給予0.5～4 mg/(kg·h), 并給予去除誘因、限制蛋白質攝入、保肝、降血氨藥及抗腦水腫等常規(guī)綜合治療, 治療期間未出現(xiàn)肝性腦病加重及肝腎功能損害加重表現(xiàn)。結論丙泊酚可安全用于肝性腦病患者。

丙泊酚；肝性腦?。桓斡不?；狂躁

肝性腦病(hepatic encephalopathy , HE)是繼發(fā)于嚴重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調綜合征, 其主要表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷［1］。部分肝性腦病患者常伴煩躁不安及精神行為異常, 不能配合臨床治療,給臨床治療帶來很大困難。巴比妥類、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥是肝性腦病的誘發(fā)或加重因素之一, 肝性腦病患者鎮(zhèn)靜藥要慎用。丙泊酚是常用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物, 具有起效快, 作用時間短,撤藥后迅速清醒特點, 而且其鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性, 通過控制藥物用量來控制鎮(zhèn)靜深度。應用丙泊酚后, 患者可產(chǎn)生遺忘作用；同時它有抗驚厥作用, 在臨床廣泛應用于無痛人流、無痛內鏡檢查及門診手術。在ICU鎮(zhèn)靜指南中, 丙泊酚是推薦的短程藥物之一。作者將丙泊酚應用于躁狂性肝性腦病的治療中, 收到良好的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2013年3月本科收治的臨床表現(xiàn)煩躁不安或精神行為異常的肝性腦病患者12例,均收入重癥監(jiān)護病房(ICU)治療, 12例患者均符合肝性腦病的診斷標準［1］。分期為Ⅱ期或Ⅲ期, 表現(xiàn)為極度躁動不安、精神異常, 甚至躁狂, 不能配合正常臨床治療。其中男9例,女3例；平均年齡(55±14)歲；Ⅱ期8例, Ⅲ期4例；病毒性乙肝肝硬化8例、丙肝2例、酒精性肝硬化2例。有5例既往有反復肝性腦病發(fā)作病史。

1.2方法 入院患者均收入ICU病房, 針對狂躁表現(xiàn), 給予丙泊酚100 mg靜注, 然后給予0.5～4 mg/(kg·h)微量注射泵持續(xù)注射, 鎮(zhèn)靜持續(xù)時間24 h［2］。對患者的意識狀態(tài)進行評估, 要求鎮(zhèn)靜程度達到Ramsay評分的2～3級［3］, 判斷無狂躁者停用丙泊酚, 仍有狂躁表現(xiàn)者重新給予丙泊酚鎮(zhèn)靜。同時給予去除誘因、限制蛋白質攝入、乳果糖鼻飼、靜脈應用門冬氨酸鳥氨酸、支鏈氨基酸降氨藥、抗感染及抗腦水腫等常規(guī)綜合治療。比較用藥前后肝腎功能變化, 在應用丙泊酚鎮(zhèn)靜過程中監(jiān)測心率、呼吸、血壓、氧飽和度變化。

1.3觀測指標 ①比較用藥前后肝腎功能變化及應用丙泊酚鎮(zhèn)靜過程心率、呼吸、血壓、氧飽和度變化。②觀察患者鎮(zhèn)靜效果、神志轉清時間及其他不良反應。鎮(zhèn)靜效果評價標準：患者無狂躁表現(xiàn)及在應用丙泊酚過程中有無意識障礙加重情況出現(xiàn)。

2 結果

2.1治療過程中心率、血壓、呼吸和血氧飽和度均平穩(wěn),血流動力學保持穩(wěn)定。同時觀察到, 在負荷劑量靜推后5 min內均達到滿意鎮(zhèn)靜深度；持續(xù)靜脈泵人者在術中均未出現(xiàn)明顯躁動, 血流參數(shù)維持正常；中斷靜脈泵入后如出現(xiàn)躁動時,再次給予持續(xù)靜脈泵入, 躁動可被控制。

2.2鎮(zhèn)靜效果 應用丙泊酚后達到滿意鎮(zhèn)靜深度；經(jīng)治療后神志轉清時間為(41±21)h。

2.3治療前后肝腎功能無明顯變化, 丙泊酚沒有加重患者肝腎功能損害。

2.4不良反應 丙泊酚對患者呼吸抑制輕微, 給予面罩吸氧或增加吸氧濃度后緩解, 均未出現(xiàn)呼吸暫停、心跳驟停等嚴重反應。患者清醒后無明顯不良記憶。期間有2例患者出現(xiàn)基礎血壓一過性下降＞20 mmHg, 發(fā)生率為16.6%, 經(jīng)中斷靜脈泵入丙泊酚, 適量補液后, 很快恢復正常。

3 討論

肝性腦病按病因分為3型：A型 急性肝衰竭相關HE;B型 門體分流相關HE, 且無內在肝細胞疾??；C型：肝硬化及門脈高壓和(或)門體分流相關HE［4］。國內以肝硬化及門脈高壓和(或)門體分流相關HE多見, 且多有一定誘因,易反復發(fā)生, 經(jīng)治療后多可逆轉。肝性腦?、蚱诨糜X、恐懼、狂躁。Ⅲ期為昏睡期, 以昏睡、神經(jīng)錯亂為主, 各種精神癥狀加重, 也常有狂躁表現(xiàn)［1］。此種以狂躁表現(xiàn)患者常不能配合臨床治療, 需給予鎮(zhèn)靜治療, 而鎮(zhèn)靜安眠藥是肝性腦病的誘發(fā)或加重因素之一, 它可使患者由Ⅱ期或Ⅲ期進入IV期完全昏迷。鎮(zhèn)靜安眠藥可直接抑制呼吸中樞造成缺氧, 可發(fā)生低血壓, 引起腎前性導致氮質血癥, 使血氨升高；同時狂躁可使機體耗氧量增加, 進一步加重腦水腫、腦缺氧。因此如不加選擇地給予鎮(zhèn)靜安眠藥或用藥劑量過大, 均有可能使患者迅速昏迷, 病情加重, 甚至不可逆轉, 引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此, 考慮用藥安全性, 肝性腦病患者常選用抗組胺藥如異丙嗪、氯苯那敏應用, 抗組胺藥雖有一定鎮(zhèn)靜效果, 但并不理想。

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物, 在臨床廣泛應用于無痛人流、無痛內鏡檢查及門診手術。在ICU鎮(zhèn)靜指南中, 丙泊酚是推薦的短程藥物之一。其通過激活GABA受體-氯離子復合物, 發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠作用。臨床劑量時, 丙泊酚增加氯離子傳導, 大劑量時使GABA受體脫敏感, 從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng), 產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應, 其麻醉效價是硫噴妥鈉的1.8倍。起效快, 作用時間短, 以2.5 mg/kg靜脈注射時, 起效時間為30～60 s, 維持時間約10 min左右, 蘇醒迅速。具有起效快, 作用時間短, 持續(xù)輸注后無蓄積, 撤藥后迅速清醒, 且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性, 鎮(zhèn)靜深度容易控制；靜脈應用無疼痛不適, 且無耐藥性和蓄積中毒征兆, 可通過適當調節(jié)藥物劑量而達到相應的鎮(zhèn)靜水平［5］, 因此更適用于ICU患者。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓, 降低腦氧代謝率的作用, 而且其半衰期短, 停藥后清醒快, 有利于及時進行神經(jīng)系統(tǒng)評估, 因此丙泊酚以上藥動學及藥效學特點是臨床應用于肝性腦病基礎。應用丙泊酚可避免因腦水腫、腦缺氧出現(xiàn), 加重肝性腦病意識障礙。丙泊酚主要通過肝臟代謝,在肝內經(jīng)羥化與葡萄糖醛酸結合降解為水溶性化合物而經(jīng)腎臟排出。有研究表明肝功能障礙患者丙泊酚藥代動力學參數(shù)與肝功能正?；颊呦啾炔o差異。推測丙泊酚存在肝外代謝,丙泊酚用于肝功能障礙患者麻醉時并不需要降低用量, 因此可以安全用于肝硬化患者［6］。在應用過程中以達到Ramsay評分的2～3級為宜, 丙泊酚對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用, 單次注射時可引起血壓下降, 心肌血液灌注及氧耗量下降, 外周血管阻力降低, 心率無明顯變化, 其對血壓的影響與劑量相關,對于心臟儲備功能差、低血容量的患者, 注意生命體征監(jiān)測。

本文結果顯示, 丙泊酚應用于肝性腦病鎮(zhèn)靜效果較好。丙泊酚持續(xù)微量泵靜脈輸注可有效減少其注射過快或劑量過大引起的呼吸抑制、血壓下降等不良反應。為避免藥物蓄積和藥效延長, 可在鎮(zhèn)靜過程中實施每天喚醒計劃, 即每天定時中斷鎮(zhèn)靜藥物輸注(宜在白天進行), 以評估患者的精神與神經(jīng)功能狀態(tài), 該方案可減少用藥量［7］。應用丙泊酚期間無呼吸抑制, 僅發(fā)生2例低血壓, 通過減少丙泊酚用量, 適量補液后, 很快恢復正常。

結果顯示, 作者嘗試把丙泊酚用于治療肝硬化并肝性腦病急性躁動患者, 取得較好臨床效果, 其鎮(zhèn)靜效果較好, 有效地消除了患者的狂躁癥狀, 為臨床進一步治療創(chuàng)造條件。

［1］ 陸再英, 鐘南山.內科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010:463-468.

［2］ Abbott.American Association of Critical—Care Nurses Saint Thomas Health System Sedation Expert Panel Members.Consensus conference on Sedation assessment.Crit Care Nurse, 2004, 24(2):33-41．

［3］ 肖正倫.危重癥監(jiān)護醫(yī)學與ICU.廣州:廣東人民出版社, 2004: 199-207.

［4］ 王宇明.肝性腦病的最新共識.中華肝臟病雜志, 2003, 11(5): 261-264.

［5］ 安友仲, 邱海波, 黃青青, 等.重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南.中國實用外科雜志, 2006, 26(12):893-901.

［6］ 侯芝綺, 張興安.肝功能障礙患者異丙酚藥代動力參數(shù)的Meta分析.循證醫(yī)學, 2011, 11(5):282-288.

［7］ Kress JP, Pohlman AS, O’CoanorMF, et al.Daily interruption Ofsedative infusions ineritieally ill patients undergoing mechanical ventilation.N Engl J Med, 2000, 342(20):1471-1477.

471000 洛陽, 河南科技大學第二附屬醫(yī)院消化科(李偉偉)；河南科技大學醫(yī)學院病理學及病理生理學教研室(韓紅波)