韋又嘉

1例化膿性膝關(guān)節(jié)炎感染病例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

韋又嘉

1例50歲男性患者, 20 d前左膝疼痛入院, 既往有10年風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史。入院后先后給予五種抗菌藥物抗感染治療。臨床藥師會(huì)診后, 評(píng)估其用藥方案, 建議更換抗菌藥物, 并對(duì)患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù), 在發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí), 及時(shí)進(jìn)行用藥分析, 調(diào)整藥物劑量及對(duì)癥治療。醫(yī)師采納用藥建議,患者感染得以控制, 病情穩(wěn)定, 治療15 d出院。

化膿性關(guān)節(jié)炎；臨床藥師；抗菌藥物；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

化膿性膝關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)多發(fā)疾病, 很多保守治療仍是全身應(yīng)用敏感抗菌藥物。因此, 治療方案和藥物選擇是臨床醫(yī)師非常關(guān)心的問(wèn)題。臨床藥師利用自己的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng), 直接參與患者的藥物治療, 取得了一些效果?，F(xiàn)將臨床藥師參與1例化膿性膝關(guān)節(jié)感染病例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)治療匯報(bào)如下。

1 病例概況

1.1病例 患者, 男, 50歲, 自訴于20 d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)紅腫、脹痛、有灼熱感, 伴發(fā)熱。病后在外院治療, 具體不詳。治療后病情無(wú)明顯改善, 出現(xiàn)膝部皮膚化膿,左膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、行走困難, 高熱、休克。為進(jìn)一步診治,于2013年6月27日轉(zhuǎn)入本院?；颊呒韧?0年風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史, 無(wú)藥物過(guò)敏史。入院查體：T 40℃, P 120次/min, R 26次/min, BP 132/74 mmHg。神志清醒, 心、肺、腹檢查未見(jiàn)異常。左膝關(guān)節(jié)腫脹, 局部皮溫高, 壓痛。入院時(shí)血常規(guī)：WBC 22.8×109/L、N79.0%, 生化檢查示血糖、肝、腎功能正常。診斷：①左膝化膿性關(guān)節(jié)炎；②左下肢軟組織感染。

1.2病原學(xué)檢查 6月29日, 抽動(dòng)脈血行細(xì)菌培養(yǎng)；6月30日, 取關(guān)節(jié)腔膿液行細(xì)菌培養(yǎng)；7月3日, 抽動(dòng)脈血行細(xì)菌培養(yǎng)。以上幾次細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)均無(wú)菌生長(zhǎng)。

1.3用藥情況 6月27日給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0 g i.v.gtt b.i.d., 左氧氟沙星0.2 g i.v.gtt b.i.d.?；颊呤褂蒙鲜龆N抗菌藥物3日后, 仍高熱, 冰敷后T 38.6℃, 病情危重。6月30日停用上藥, 給予去甲萬(wàn)古霉素0.4 g i.v.gtt q.8h.。7月4日,病情仍危重, 停用去甲萬(wàn)古霉素, 給予亞胺培南西司他丁鈉1.0 g i.v.gtt q.8h.及磷霉素鈉4.0 g i.v.gtt q.8h.聯(lián)合抗感染。

2 臨床藥師參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)情況

2.1化膿性關(guān)節(jié)炎感染治療 7月10日邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診,考慮亞胺培南西司他丁鈉的抗菌譜與患者病灶可能感染的病源菌不相符, 臨床藥師建議停用亞胺培南西司他丁鈉, 延用磷霉素, 給予聯(lián)合利福平0.45 g i.v.gtt q.24h., 氟康唑0.2 g i.v.gtt q.24h., 同時(shí)予口服雙岐桿菌四聯(lián)活菌片3片, 3次/d。醫(yī)師采納建議。經(jīng)上述藥物治療后, 7月12日患者體溫下降至36.7℃。7月17日, T 37℃, 復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.0×109/L、N 59.8%, 提示感染得到有效控制。于7月25日出院。

2.2不良反應(yīng)治療 治療期間7月15日患者出現(xiàn)嘔吐、腹瀉, 解水樣便3次, 查肝功能：TBIL 25.88 μmol/L、DBIL 15 μmol/L、IBIL 10.88 μmol/L、AST 15 U/L、ALT 19 U/L, 提示肝功能輕度異常。臨床藥師考慮可能為利福平不良反應(yīng)所致,但若此時(shí)停藥, 患者病情可能出現(xiàn)反復(fù)情況。權(quán)衡利弊后,臨床藥師建議暫不停用利福平, 將其劑量減為0.3 g, 用法不變, 蒙脫石散劑1包, 3次/d, 首倍(與四聯(lián)活菌片間隔至少2 h), 同時(shí)予其它支持治療, 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡, 特別是脫水、低鉀和代謝性酸中毒, 必要時(shí)輸血漿和白蛋白。同時(shí)建議取大便行細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)。7月18日大便細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果示無(wú)菌生長(zhǎng)。7月19日復(fù)查肝功能：TBIL 19.25 μmol/L、DBIL 10.14 μmol/L、IBIL 9.11 μmol/L、AST 13 U/L、ALT 11 U/L, 提示肝功能恢復(fù)正常。7月19日患者嘔吐減少,大便為黃色爛便, 提示腹瀉緩解。

3 分析與討論

3.1抗感染治療藥學(xué)分析 化膿性關(guān)節(jié)炎為是由化膿性細(xì)菌導(dǎo)致的關(guān)節(jié)感染［1］, 最常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌［2］,可占85%左右。由于感染難以控制, 病程遷延不愈, 可引起關(guān)節(jié)永久性損害致功能障礙。臨床藥師考慮到該患者為多年臥床患者, 反復(fù)用藥, 免疫力低——通過(guò)分析患者入院時(shí)的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果, 確定患者存在細(xì)菌感染, 結(jié)合患者的病情特點(diǎn)及對(duì)抗感染治療的反應(yīng), 鎖定致病菌可能為耐藥金黃色葡萄球菌(MRSA)。文獻(xiàn)［3］推薦針對(duì)MRSA感染首選萬(wàn)古霉素。因醫(yī)院條件限制, 未采購(gòu)萬(wàn)古霉素, 而患者使用去甲萬(wàn)古霉素后無(wú)效, 亦未能做血藥濃度檢查, 無(wú)法分析用藥無(wú)效的原因。但另有文獻(xiàn)報(bào)道［4］, 利福平對(duì)關(guān)節(jié)感染或慢性骨髓炎可有效的根除粘附于修復(fù)材料的細(xì)菌, 對(duì)修復(fù)關(guān)節(jié)感染或骨感染是理想的抗生素。因此, 臨床藥師建議給予利福平+磷霉素聯(lián)合抗感染治療。醫(yī)師采納該用藥建議,使用3 d后感染得到控制, 患者體溫恢復(fù)正常。

3.2藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與治療 患者使用利福平5 d后出現(xiàn)腹瀉及輕度肝功能損害, 考慮為利福平的不良反應(yīng)所致。經(jīng)過(guò)減少利福平劑量、對(duì)癥治療后, 患者腹瀉癥狀及肝功能損害得以緩解。故積極給予長(zhǎng)期使用抗菌藥物或已經(jīng)引起胃腸道菌群失調(diào)的患者使用微生態(tài)制劑, 可有效預(yù)防或治療抗菌藥物相關(guān)性腹瀉的發(fā)生［5］, 并能使肝功能明顯改善［5］。

4 出院教育

4.1出院帶藥指導(dǎo) 用藥依從性差及不健康的生活方式是導(dǎo)致患者發(fā)生用藥療效差的主要原因。交代患者繼續(xù)使用雙岐桿菌四聯(lián)合菌片和蒙脫石散劑, 并嚴(yán)格堅(jiān)持用藥間隔時(shí)間,直至腹瀉完全停止。

4.2生活方式的指導(dǎo) 叮囑患者保持樂(lè)觀的情緒、增強(qiáng)戰(zhàn)勝病魔信心, 調(diào)整飲食結(jié)構(gòu), 并適當(dāng)增加鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)飲食, 提高機(jī)體抵抗力, 預(yù)防再次感染。

5 小結(jié)

臨床藥師的工作不僅包括對(duì)醫(yī)囑的干預(yù), 也包括指導(dǎo)臨床合理用藥、對(duì)患者用藥教育。本文通過(guò)對(duì)1例化膿性關(guān)節(jié)炎感染者的藥學(xué)監(jiān)護(hù), 及時(shí)調(diào)整用藥方案、處理藥品不良反應(yīng)問(wèn)題, 給臨床用藥提出合理化建議, 促進(jìn)合理用藥, 體現(xiàn)了臨床藥師的價(jià)值［6］。在此過(guò)程中, 臨床藥師與護(hù)士、醫(yī)師進(jìn)行了良好的溝通, 以合作團(tuán)隊(duì)的方式進(jìn)行臨床治療工作。此外, 臨床藥師也與患者建立了良好的醫(yī)患關(guān)系, 取得相互信任, 使患者信心增強(qiáng), 積極配合治療。

［1］ 邱貴興.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案)ⅩⅦ-骨和關(guān)節(jié)感染.中化外科雜志, 2005, 43(4):270.

［2］ 吳在德, 吳肇漢.外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2008: 869.

［3］ 汪復(fù), 張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:616.

［4］ 袁壁君.抗生素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌骨和關(guān)節(jié)感染的治療.國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè), 2005, 26(1):27.

［5］ 袁佩娜.微生態(tài)活菌制品的作用機(jī)制及合理作用.中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師, 2012, 9(9):44-45.

［6］ 李玉芳, 武江山, 原海忠.臨床藥師在臨床合理用藥中的價(jià)值分析.臨床醫(yī)藥實(shí)踐, 2012, 21(11):845.

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