杜良剛

植入心臟起搏器患者行非心臟手術(shù)圍術(shù)期的管理

杜良剛

隨著心臟起搏技術(shù)的快速發(fā)展, 越來越多患者接受了心臟起搏器的治療。植入心臟起搏器行非心臟手術(shù)患者越來越多, 但植入心臟起搏器的患者常伴有高血壓病、冠心病, 且有的伴心功能不全, 其圍術(shù)期管理具有特殊性和挑戰(zhàn)性。植入心臟起搏器患者行非心臟手術(shù)的安全性和圍術(shù)期管理報(bào)道較少。范文有［1］報(bào)道了安裝起搏器患者婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉管理；朱平增等［2］報(bào)道了置起搏器患者全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉管理。本院2010年1月～2014年1月收治了10例植入心臟起搏器行非心臟手術(shù)的患者, 成功地為患者實(shí)施了麻醉手術(shù), 取得了滿意的效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 10例均系本院2010年1月～2014年1月收治的門診和住院患者, 其中門診患者1例, 住院患者9例。10例患者中男6例, 女4例, 年齡68～82歲, 平均年齡70歲,體重55～65 kg, 平均體重62 kg 。ASA分級(jí)：Ⅲ級(jí), NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)。手術(shù)類型：右肩關(guān)節(jié)脫位閉合復(fù)位術(shù)1例,右斜疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)1例, 婦科腹腔鏡下全宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除術(shù)2例, 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)3例, 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)3例。入院前患者均已植入起搏器, 植入起搏器的類型：埋藏式起搏器, 起搏心率：60次/min。起搏器植入的部位：左鎖骨下皮內(nèi)。植入起搏器距手術(shù)時(shí)間2～3年。植入起搏器的原因：病態(tài)竇房結(jié)綜合征6例, Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4例。

1.2麻醉方法與監(jiān)測(cè) 10例患者中硬膜外麻醉4例, 局部麻醉藥為2%利多卡因、0.75%羅哌卡因, 常規(guī)吸氧, 術(shù)后行硬膜外鎮(zhèn)痛。靜脈全身麻醉1例, 采用芬太尼、丙泊酚誘導(dǎo),術(shù)后采用口服鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛。氣管內(nèi)全身麻醉5例, 麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射芬太尼4 μg/kg , 丙泊酚1.5 mg/kg , 順式阿曲庫胺0.15 mg/kg , 經(jīng)口明視行氣管插管, 麻醉維持：靜脈持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼, 間段靜脈注射順式阿曲庫胺, 術(shù)畢清醒后拔管, 術(shù)后行靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。

2 結(jié)果

10例患者誘導(dǎo)后均出現(xiàn)了低血壓(血壓低于基礎(chǔ)血壓值的20%), 經(jīng)快速擴(kuò)容和靜脈注射麻黃堿3～5 mg后, 血壓恢復(fù)到基礎(chǔ)血壓水平。本組10例患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好, 均平穩(wěn)度過手術(shù)期, 起搏器工作正常, 患者呼吸、循環(huán)基本穩(wěn)定, 術(shù)后隨訪無麻醉及手術(shù)后并發(fā)癥, 術(shù)后恢復(fù)良好, 均痊愈出院。

3 討論

植入心臟起搏器患者行非心臟手術(shù), 據(jù)文獻(xiàn)記載手術(shù)范圍涵蓋普外、泌外、胸外、骨外、婦科及手術(shù)室外, 圍術(shù)期管理主要涉及起搏器和高頻電刀兩方面。對(duì)于植入心臟起搏器患者, 術(shù)中使用各類高頻電子設(shè)備對(duì)起搏器的干擾是麻醉醫(yī)生棘手的問題, 如何使患者安全度過圍術(shù)期已成為麻醉管理的主題。

3.1術(shù)前管理 對(duì)合并疾病的評(píng)估和最佳優(yōu)化以及起搏器程序重置。①起搏器的評(píng)估：術(shù)前詳細(xì)詢問病史、了解患者植入起搏器的原因, 準(zhǔn)確地評(píng)估起搏器的工作狀態(tài), 了解起搏器的品牌、產(chǎn)地、型號(hào)、能否抗高頻, 了解患者是否完全依賴起搏器維持心率。手術(shù)科室組織由心內(nèi)科、麻醉科參加的術(shù)前討論, 麻醉醫(yī)生要掌握心臟起搏器的管理要點(diǎn), 做好應(yīng)急預(yù)案。合理的程序重置是避免術(shù)中意外最安全的方法。術(shù)前備好麻黃堿、多巴胺、阿托品、異丙腎上腺素、除顫器以及心臟臨時(shí)起搏設(shè)備。術(shù)前確定患者基礎(chǔ)心率和心律, 以決定準(zhǔn)備體外起搏支持。②圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估：術(shù)前評(píng)估患者心功能、體能狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 依照術(shù)前訪視的結(jié)果,根據(jù)P-POSSUM公式預(yù)測(cè)其死亡率, 根據(jù)POSSUM公式預(yù)測(cè)其并發(fā)癥發(fā)生率。優(yōu)化圍術(shù)期治療策略以提高圍術(shù)期整體治療水平。本組10例患者術(shù)前能從事輕體力活動(dòng), 生活自理,心功能Ⅱ級(jí), 體能＞4個(gè)代謝當(dāng)量(METs) , 手術(shù)為低、中危手術(shù)。術(shù)前控制好血壓、改善心肌的氧供需平衡。③術(shù)前手術(shù)部位的評(píng)估：術(shù)者注意手術(shù)部位遠(yuǎn)離起搏器10～15 cm以上。巡回護(hù)士注意高頻電刀的負(fù)極板貼附在離術(shù)野較近, 又能遠(yuǎn)離起搏器的位置, 且電流回路不得經(jīng)過起搏器和心臟。④麻醉方式和麻醉藥物的評(píng)估：選擇麻醉原則上要充分給氧,保證呼吸道通暢, 保持心肌氧的供需平衡和血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)［3］。盡管植入心臟起搏器提高了患者圍術(shù)期的安全性, 但仍應(yīng)在術(shù)前充分評(píng)估心功能及麻醉方式對(duì)心血管的影響, 盡量選用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較輕的麻醉技術(shù), 慎用對(duì)心臟或交感神經(jīng)有明顯抑制作用的麻醉藥物。植入起搏器的患者行下腹部、下肢、會(huì)陰部手術(shù)可選擇硬膜外麻醉；行胸、腹腔鏡手術(shù)可選擇全身麻醉。

3.2術(shù)中管理 重點(diǎn)是起搏器和高頻電刀的管理。①加強(qiáng)監(jiān)測(cè)、注意保暖。包括心電圖、脈搏氧飽和度和無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。心電圖監(jiān)測(cè)能識(shí)別起搏信號(hào), 脈搏氧飽和度或有創(chuàng)動(dòng)脈壓波形能監(jiān)測(cè)心臟節(jié)律。本組10例患者應(yīng)用脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)心臟節(jié)律, 術(shù)中心臟節(jié)律整齊, 起搏器工作正常。②起搏器的管理。將起搏器程序重置為非同步起搏, 且起搏頻率大于患者基礎(chǔ)心率。因?yàn)樾氖曳峭叫推鸩骺垢蓴_能力較強(qiáng), 其他按需起搏模式的起搏器, 在使用電刀或電凝前由心內(nèi)科醫(yī)生將起搏器程序重置為非同步起搏；嚴(yán)禁電凝頭在未接觸患者組織前即啟動(dòng)電凝器, 避免電凝電流直接在起搏器及其電極上放電。本組10例患者術(shù)中將起搏器程序重置為非同步起搏, 且起搏頻率大于患者基礎(chǔ)心率。行腹腔鏡下婦科手術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)等大手術(shù)時(shí), 應(yīng)增加起搏頻率低限值, 以滿足組織供氧, 同時(shí)做好動(dòng)、靜脈穿刺, 監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓準(zhǔn)備, 以備隨時(shí)搶救、監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂脱咫娊赓|(zhì), 及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境紊亂。對(duì)高?；颊咛峁﹤溆闷鸩统潯＂鄹哳l電刀的管理。術(shù)中電刀應(yīng)用會(huì)對(duì)起搏器信號(hào)造成干擾從而影響起搏器的功能, 它是此類患者術(shù)中面臨的風(fēng)險(xiǎn), 也是麻醉管理重點(diǎn)。術(shù)中如果電刀引起心室過度感知, 起搏器停止起搏, 應(yīng)控制心臟停搏時(shí)間,并立即行體外起搏支持。術(shù)中使用雙極電刀。本組9例患者術(shù)中使用雙極電刀, 起搏器工作正常。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,植入起搏器患者行非心臟手術(shù)會(huì)越來越多, 術(shù)中使用雙極電刀、電凝勢(shì)在必行, 同時(shí)術(shù)中應(yīng)注意氣腹對(duì)患者的影響［1,2］。

3.3術(shù)后管理 ①術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓及低流量吸氧6 h, 同時(shí)注意保暖, 加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理。②完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛, 及早下床活動(dòng), 以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù),預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。③術(shù)畢搬運(yùn)患者動(dòng)作輕柔, 患者術(shù)后下床活動(dòng)要求動(dòng)作緩慢, 防止發(fā)生體位性低血壓及起搏器電極脫位而導(dǎo)致意外。④起搏器的管理。術(shù)后請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診, 將起搏器程序重置為同步起搏。本組10例患者術(shù)后檢查起搏器功能正常。胸、腹腔鏡手術(shù)后的患者可采用靜脈鎮(zhèn)痛, 前列腺電切術(shù)患者術(shù)后采用硬膜外鎮(zhèn)痛。門診手術(shù)患者術(shù)后采用口服止痛藥鎮(zhèn)痛, 留觀6 h后離院, 本組10例為高?；颊? 術(shù)后隨訪無不適。金武燴等［4］認(rèn)為植入心臟起搏器行非心臟手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)和麻醉管理難度增加, 完成手術(shù)需要多學(xué)科協(xié)助, 才能保障患者安全。本組10例患者手術(shù)科室、心內(nèi)科、麻醉科通力合作, 確保了患者圍術(shù)期安全。

本組資料回顧性分析顯示, 植入心臟起搏器的患者, 術(shù)前對(duì)合并癥的評(píng)估和優(yōu)化, 即使術(shù)中使用高頻電凝器時(shí)有一定的風(fēng)險(xiǎn), 只要正確使用, 加強(qiáng)管理, 采取有效的預(yù)防治療措施, 圍術(shù)期加強(qiáng)學(xué)科協(xié)作, 植入心臟起搏器患者行非心臟手術(shù)就安全可行。本結(jié)果與朱平增等［2］研究的結(jié)果一致。

綜上所述, 根據(jù)手術(shù)和患者情況選擇合理的麻醉方式和藥物以及掌握起搏器相關(guān)知識(shí)可以提高此類患者的圍術(shù)期安全。維持循環(huán)穩(wěn)定, 充分給氧, 保證心肌血流灌注, 防止血壓劇烈波動(dòng)是確?；颊甙踩谋ＷC。術(shù)前充分的評(píng)估、準(zhǔn)備,術(shù)中嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)、管理, 術(shù)后密切的監(jiān)測(cè)、完善的鎮(zhèn)痛是植入起搏器患者行非心臟手術(shù)圍術(shù)期麻醉管理的關(guān)鍵。

［1］ 范文有.安置起搏器患者婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉管理.中國(guó)藥物與臨床, 2013, 13(S1):44-45.

［2］ 朱平增, 趙淑芳, 張志敏, 等.置起搏器患者全麻腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的麻醉管理.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志, 2006, 6(3):195-196.

［3］ 王悅, 王莉.攜帶心臟起搏器患者術(shù)中使用高頻電刀的安全護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2013, 28(4):354-355.

［4］ 金武燴, 胡華, 吳嗣清, 等.安置心臟起搏器患者行前列腺電切術(shù)的護(hù)理.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2014, 11(1):123-124.

2014-07-18］

430100 武漢市第十三醫(yī)院麻醉科