朱道信

近年來(lái)，社會(huì)活動(dòng)多元化加劇，明顯增加了高能量創(chuàng)傷比率，城市人口中，多發(fā)嚴(yán)重?fù)p傷已成為主要致殘或致死原因[1]。骨科損傷控制（DCO）具有早期減少生理紊亂的作用，在臨床上優(yōu)越性漸明顯，可降低死亡率，促使生存率提高。多發(fā)損傷包括機(jī)體各系統(tǒng)和各部位損傷，增加了專業(yè)醫(yī)生處理難度，而骨科醫(yī)生是針對(duì)其中骨關(guān)節(jié)損傷加以治療，應(yīng)用損傷控制理論，為預(yù)后改善開辟了新的途徑[2]。本次選取相關(guān)病例，就此方案應(yīng)用效果展開探討，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷患者50例，男32例，女18例，年齡5~69歲，平均（38.2±1.9）歲。致傷原因：壓塌傷6例，高處墜落傷20例，交通意外傷24例。其以骨與關(guān)節(jié)損傷為主，合并顱腦損傷10例，腹部損傷1例，胸部損傷15例，行胸腔閉式引流3例，對(duì)本次試驗(yàn)均知情同意。

1.2 方法 （1）第一階段：清創(chuàng)、控制出現(xiàn)，早期臨床固定不穩(wěn)定骨折。骨盆骨折病例，均屬不穩(wěn)定骨折類型，分別采用骨盆兜懸吊牽引及骨盆外固定支架固定治療；股骨干骨折患者行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或股骨踝上牽引；有不穩(wěn)定型脛骨骨折合并者，部分在清創(chuàng)的同時(shí)，取外固定支架予以固定，其他行跟骨牽引，取石膏對(duì)穩(wěn)定型脛骨骨折固定。開放性損傷者，采用Ⅰ期清創(chuàng)，休克在清創(chuàng)過(guò)程中加重者，操作需停止，對(duì)傷口包扎，積極抗休克，好轉(zhuǎn)后，開展再次清創(chuàng)，救治過(guò)程在24 h以內(nèi)，其中肢體毀損傷的患者，可采用Ⅰ期患肢截肢術(shù)、右側(cè)小腿截肢術(shù)或右大腿截肢術(shù)處理；針對(duì)脊柱骨折病例，有脊髓壓迫癥狀合并者，早期需開展簡(jiǎn)單椎板切開減壓操作。（2）第二階段：入ICU監(jiān)護(hù)，行全身生理狀態(tài)調(diào)整和創(chuàng)傷復(fù)蘇治療，以恢復(fù)血容量、糾正凝血機(jī)制紊亂、復(fù)溫、廣譜抗生素控制和預(yù)防傷口感染、糾正代謝性酸中毒為主要任務(wù)，生理狀態(tài)改善后，再進(jìn)入第三階段，完成確定性內(nèi)固定術(shù)。（3）第三階段：行ICU監(jiān)護(hù)2~16 d，開展確定性手術(shù)，對(duì)內(nèi)固定方式進(jìn)行固定，股骨骨折可選擇有限接觸鋼板或帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定；骨盆骨折可依據(jù)骨折情況應(yīng)用弧形骨盆鋼板或重建鋼板固定；脛骨多采取Liss鋼板內(nèi)固定；脊柱骨折采用椎弓根系統(tǒng)后路固定，其他應(yīng)用有限接觸鋼板完成相關(guān)內(nèi)固定操作。

1.3 觀察指標(biāo) （1）生存質(zhì)量：采用Spitzer指數(shù)，對(duì)生存質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，10分為總分，分值越高，提示生活質(zhì)量越處于理想狀態(tài)[3]。（2）并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者中1例死亡，占2%，死因?yàn)閯?chuàng)傷嚴(yán)重，合并休克，未能有效糾正，49例患者治愈或好轉(zhuǎn)，占98%。嚴(yán)重碾挫傷且合并主要?jiǎng)用}損傷3例，左側(cè)腘動(dòng)脈吻合后廣泛粗線血栓栓塞而失敗2例，Ⅱ期開展左大腿截肢術(shù)，肱動(dòng)、靜脈成功吻合1例。小腿外固定支架者觀察皮膚條件，明顯好轉(zhuǎn)后出院，其他均治愈后辦理出院手續(xù)。術(shù)前生存質(zhì)量評(píng)分（5.10±1.03）分，術(shù)后生存質(zhì)量評(píng)分（7.99±1.21）分，術(shù)后明顯提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。行8~24個(gè)月隨訪，對(duì)骨折觀察，均與愈合標(biāo)準(zhǔn)符合，鄰近關(guān)節(jié)有理想的活動(dòng)情況。外固定支架者，因骨折未愈合，術(shù)后半年返院再行內(nèi)固定治療，后骨折在隨訪時(shí)呈愈合顯示。無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，僅出現(xiàn)1例感染患者，占2%。

3 討論

上世紀(jì)90年代，DCO理念開始發(fā)展，即在嚴(yán)重多發(fā)傷有骨折合并的患者中應(yīng)用，促使二次外源性對(duì)患者造成的打擊減少，即采取分步驟方案，對(duì)酸中毒、凝血障礙、低體溫救治，主要包括初期有效簡(jiǎn)單的控制手術(shù)，后送入ICU監(jiān)護(hù)，此時(shí)患者生理功能嚴(yán)重耗竭，凝血機(jī)制紊亂、低體溫、代謝性酸中預(yù)后有嚴(yán)重影響，ICU以糾正上述病理狀態(tài)為最終目標(biāo)，主要有恢復(fù)血容量、復(fù)溫、糾正代謝性酸中毒、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、糾正凝血機(jī)制紊亂，完成相應(yīng)復(fù)蘇工作，再實(shí)施后期確定性手術(shù)，對(duì)于一般應(yīng)用損傷控制理念的多發(fā)傷病例，傷后5~10 d，為確定性手術(shù)實(shí)施的理想時(shí)間，此為免疫觀察期，但對(duì)于極端嚴(yán)重者，歷時(shí)大約2周[4]。經(jīng)近年實(shí)踐表明，在嚴(yán)重多發(fā)傷合并四肢長(zhǎng)管狀骨折、骨盆骨折患者治療時(shí)，應(yīng)用骨科損傷控制理論，可使死亡率有效降低，生存率得以提高[5]。但針對(duì)DCO措施實(shí)施指征，報(bào)道的意見有一定差異[6]。大部分學(xué)者在確定DCO措施指征時(shí)，缺乏公認(rèn)的合理依據(jù)，基本基于有限統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及臨床經(jīng)驗(yàn)，或者依據(jù)與免疫、病理、生理等重要參數(shù)相關(guān)的合理量化指標(biāo)，臨床未廣泛接受[7]。隨著研究的深入，筆者認(rèn)為，在處理嚴(yán)重多發(fā)骨合并關(guān)節(jié)損傷病例時(shí)，DCO措施指征適當(dāng)放寬，可取得理想預(yù)后[8]。因患者傷后主訴多失輕顧重，或檢查時(shí)顧此失彼，或無(wú)法對(duì)主訴進(jìn)行提供，通常延遲診斷，或出現(xiàn)漏診情況，故在確診后，再開展確定性手術(shù)，會(huì)提高安全性，使醫(yī)務(wù)人員工作壓力減輕，可從容的在短時(shí)間內(nèi)對(duì)更多重癥病例救治，使患者死亡率減少。

本次研究患者1例死亡，可能與創(chuàng)傷發(fā)生后，向醫(yī)院送達(dá)用時(shí)過(guò)長(zhǎng)相關(guān)。在復(fù)蘇嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)，曾有“黃金1小時(shí)”概念提出，對(duì)此時(shí)間段如何有效應(yīng)用，關(guān)系到預(yù)后情況[9]。但真正可充分利用傷后1 h展開救治的醫(yī)院和城市有限，對(duì)院前急救時(shí)間展開分析，國(guó)際之間、國(guó)內(nèi)大小城市之間存有一定差距，故就急救網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行完善，建立急救綠色通道，具有十分必要性。嚴(yán)重多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷患者，在入院后多有休克伴發(fā)，在救治過(guò)程中，需對(duì)全身狀態(tài)引起重視，生命權(quán)需高于肢體權(quán)，不過(guò)多搬動(dòng)或做較多的輔助檢查，避免耗時(shí)過(guò)多，可簡(jiǎn)單胸腹穿刺，靠體征、傷史，迅速評(píng)估病情，取尿管常規(guī)放置，即可檢出尿道、膀胱損傷，又可對(duì)休克監(jiān)測(cè)[10-11]。針對(duì)骨盆骨折，及其他多處主要骨干骨折合并者，需重視抗休克治療。

在救治開放性損傷患者過(guò)程中，特別是有大血管損傷伴發(fā)者，抗休克及傷口處理通常有沖突，經(jīng)實(shí)踐顯示，休克無(wú)法通過(guò)填塞創(chuàng)面及包扎控制出血者，需通過(guò)游離血管或血管栓塞結(jié)扎，對(duì)出血控制，后積極抗休克。系列清創(chuàng)操作在糾正休克后，再實(shí)施，依據(jù)需要分期清創(chuàng)。而針對(duì)休克的患者展開救治時(shí)，有四肢血管活動(dòng)性出血伴發(fā)者，取四肢止血帶合理應(yīng)用，會(huì)發(fā)揮一定輔助作用，臨床固定開放性骨折，行8~24個(gè)月隨訪，對(duì)骨折觀察，均與愈合標(biāo)準(zhǔn)符合，鄰近關(guān)節(jié)有理想的活動(dòng)情況[12]。外固定支架者，因骨折未愈合，術(shù)后半年返院再行內(nèi)固定治療，后骨折在隨訪時(shí)呈愈合顯示，生存質(zhì)量評(píng)分明顯改善。

綜上所述，臨床開展損傷控制的宗旨，是使患者承受二次打擊的程度減輕，確定性手術(shù)過(guò)早且不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用，會(huì)有二次打擊現(xiàn)象出現(xiàn)。而骨科醫(yī)生對(duì)早期手術(shù)是否實(shí)施具有可控制性，故使早期不必要的手術(shù)減少，避免嚴(yán)重多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷患者創(chuàng)傷加重，使死亡率降低，生存率提高，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[1]諸紀(jì)華，李忠麗，朱紅梅.126例漏斗胸患兒胸腔鏡輔助行Nuss手術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（1）：35-36.

[2]崔東日，魏順花.不同麻醉方法對(duì)脊柱側(cè)彎矯正術(shù)中喚醒心理應(yīng)激影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27（9）：1331-1332.

[3]韓冰，張清峰，寇瑛琍.非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療漏斗胸123例[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2014，21（1）：125-127.

[4]劉艷秋，李星宇，鄒小華.脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)的麻醉處理剖析[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（2）：260-261.

[5]翁琴婷，樓敏燕，金立丹.脊柱側(cè)彎胸腔鏡下前路矯形術(shù)8例的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2012，11（2）：140-141.

[6]武建華，武建輝.腦電雙頻譜指數(shù)對(duì)小兒手術(shù)中低濃度七氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉后意識(shí)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（5）：78-80.

[7]邵明忠.七氟烷和丙泊酚用于脊柱側(cè)彎矯形術(shù)術(shù)中喚醒的臨床研究[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2010，8（26）：67.

[8]馮彩婷.小兒膿胸102例臨床診治分析[J].臨床肺科雜志，2010，15（10）：1477-1478.

[9]金立丹.胸腔鏡下脊柱側(cè)彎矯形術(shù)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2012，26（5）：131-132.

[10]陳學(xué)樊，譚曉菊.胸腔鏡下青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸前路矯形術(shù)肺功能護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2013，6（8）：67-68.

[11]陳穎，林萬(wàn)里，何海權(quán)，等.胸腔鏡下微創(chuàng)漏斗胸矯形術(shù)治療漏斗胸[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（28）：151-152.

[12]楊云，汪小海，方吉.脊柱側(cè)彎矯形手術(shù)前后患者血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)馑釅A及血漿cAMP和cGMP的變化[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（17）：1906-1907.