宋 磊

（江蘇省邳州市炮車中心衛(wèi)生院，221327）

隨著人民生活水平的提高，人民群眾的健康意識逐步加強(qiáng)，這就要求醫(yī)務(wù)工作者，特別是藥師在調(diào)配處方時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真審核處方。處方是否存在不合理用藥，是否有配伍禁忌等方面都要認(rèn)真把關(guān)。處方點(diǎn)評制度在此基礎(chǔ)上應(yīng)運(yùn)而生，對減少醫(yī)療糾紛和不合理用藥起到很好的推動(dòng)作用。國務(wù)院辦公廳、衛(wèi)生部相繼出臺(tái)了處方點(diǎn)評制度的相關(guān)文件，以規(guī)范藥品的合理使用，合理控制藥品費(fèi)用。有研究結(jié)果顯示［1］：藥品處方監(jiān)管度指標(biāo)對藥品處方合理性的影響最大，藥品處方與醫(yī)生利益關(guān)聯(lián)度對合理用藥有著直接的影響。

分析方法

資料來源于2013年1～12月，門診處方1 200張。資料由我院處方點(diǎn)評小組提供。

方法：按衛(wèi)生部《處方管理辦法》《處方點(diǎn)評管理規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容，每月隨機(jī)抽查100張，1～12月份總共1 200張?zhí)幏?，點(diǎn)評中共計(jì)不合格處方為54張。

不合格處方分析

全年共抽查點(diǎn)評1 200張?zhí)幏?，其中?4張為不合格處方，占總處方數(shù)的4.5%，主要是醫(yī)生字跡太潦草，使人無法辨認(rèn)14張，用法不合理4張，修改處醫(yī)生未簽字及未注明修改日期10張，不寫用法1張，診斷書寫不全4張，使用劑量不對1張，重復(fù)用藥2張，單張?zhí)幏匠^5種藥品2張，處方中出現(xiàn)“自用”等含糊不清醫(yī)囑1張，沒有按色標(biāo)管理使用處方3張，有成人用兒科處方3張，超劑量用藥醫(yī)生未注明理由1張，超適應(yīng)證范圍用藥2張，醫(yī)生末簽字1張，門診處方超過7d量用藥沒有注明理由2張，用藥與診斷不符3張。在點(diǎn)評中還發(fā)現(xiàn)有眉欄填寫不齊全，無適應(yīng)證用藥，有配伍禁忌，有潛在不良相互作用，不按照抗生素分級管理權(quán)限用藥，慢性病、老年、特殊情況處方用量超過1個(gè)月，沒有鑒字同意，濫用激素等處方。

處方點(diǎn)評制度的執(zhí)行情況

1.通過對不合格處方的分析，發(fā)現(xiàn)不合格處方比較分散，每個(gè)科室都存在。在處方點(diǎn)評時(shí)指出不合格處方存在的問題，用藥學(xué)知識說明不合理用藥的原因，每月把不合格處方和處方點(diǎn)評結(jié)果定期張貼在院務(wù)公開欄，及時(shí)通知處方醫(yī)生，使醫(yī)師定期查看，認(rèn)真整改。通過處方點(diǎn)評，不合格處方大大減少。

2.處方點(diǎn)評包括處方眉欄填寫是否齊全、藥名是否用中文書寫，劑型、用法用量、字跡清楚、不得涂改、是否超劑量用藥、重復(fù)用藥，一般藥學(xué)人員很容易發(fā)現(xiàn)。藥物之間的配伍禁忌、潛在不良的相互作用、是否按抗生素階梯用，查對診斷是否有藥物選擇不正確，無指征聯(lián)合使用抗菌藥物，超過《藥典》和說明書適應(yīng)證范圍或用法用量，這需要藥學(xué)人員具有較高的專業(yè)知識，要求藥師具有豐富的藥學(xué)知識，熟記藥品說明書內(nèi)容，對醫(yī)師的反問能夠說出原由，各藥物之間拮抗在哪個(gè)環(huán)節(jié)、對患者有何危害等。

3.在檢查中對用藥欠合理的醫(yī)囑、處方進(jìn)行點(diǎn)評，及時(shí)向當(dāng)事醫(yī)生反饋結(jié)果，使其知曉問題所在，有利于以后自覺糾正。建立處方點(diǎn)評登記公示制度。對有典型錯(cuò)誤的、同類問題發(fā)生率較高的醫(yī)囑、處方進(jìn)行點(diǎn)評，采取院周會(huì)形式予以全院通報(bào)。對連續(xù)多次有缺陷處方的人員，造成嚴(yán)重用藥錯(cuò)誤的，按《處方管理辦法》進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重者直至吊銷處方權(quán)。每季度住院藥品使用前10位的抗生素類，進(jìn)行單品種數(shù)量、金額統(tǒng)計(jì)，凡波動(dòng)大于30%而無合理解釋的，實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控。必要時(shí)采取減量或停用的措施。對用藥處方金額過大，缺乏用藥指征，又無合理解釋，連續(xù)3次排名全院前10名的醫(yī)生，進(jìn)行戒勉談話，屢教不改者，直至吊銷處方權(quán)。對于用藥合理性有爭議的，可召集有關(guān)專業(yè)人員探討，或在藥學(xué)通訊上組織研討，以促進(jìn)學(xué)術(shù)交流，提高用藥的科學(xué)性、合理性、安全性。

4.處方點(diǎn)評在實(shí)際工作中主要存在以下問題：①部分醫(yī)師對退回的不合格處方不愿更改，有一種在醫(yī)院唯我獨(dú)尊的思想，對藥師提出的不合理用藥處方，不予理睬。特別是有明顯配伍禁忌的和有重復(fù)用藥的處方不愿更改，改了覺著沒有面子，藥師對此很為難。特別是有些高年資的醫(yī)生及身兼領(lǐng)導(dǎo)層的醫(yī)生，一般藥學(xué)人員都不敢退回處方。②藥師叫患者找醫(yī)生改不合格處方，患者不愿意，患者找醫(yī)生改處方，醫(yī)生對藥師有意見，造成醫(yī)—藥—患之間矛盾。③藥學(xué)人員缺乏，工作忙，不能對所有處方的合理性進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的評價(jià)。④藥學(xué)人員的專業(yè)素質(zhì)不高［2］，在短期內(nèi)很難將工作由藥品保障供應(yīng)向藥學(xué)服務(wù)過渡。⑤醫(yī)生缺乏應(yīng)有的醫(yī)德，有些醫(yī)生片面追求近期療效和自身經(jīng)濟(jì)利益，違反合理用藥和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，濫用激素和抗生素，出現(xiàn)大包圍、大處方。⑥醫(yī)院對藥學(xué)人員的應(yīng)有地位沒有足夠的重視，領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為醫(yī)生開處方，藥房人員也就是發(fā)藥，醫(yī)療技術(shù)含金量不高，是從屬地位，不能創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，所以當(dāng)藥師退回處方產(chǎn)生醫(yī)生-藥師矛盾時(shí)，領(lǐng)導(dǎo)也多偏向醫(yī)生。藥師在醫(yī)院中地位不高，藥師不是太明顯的不合理處方有時(shí)也不是太較真。對處方點(diǎn)評帶來了一定的不利影響。

結(jié)論

處方點(diǎn)評制度是對醫(yī)生給患者所開處方、合理用藥的約束。在我院執(zhí)行了處方點(diǎn)評制度后，效果顯著，大部分醫(yī)生都會(huì)接受，結(jié)果是處方質(zhì)量越來越高，不合格處方、有問題處方越來越少。

要做到在問題發(fā)生之前有效控制，首先要醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行基本藥物制度，進(jìn)行體制改革，從體制上切斷醫(yī)藥的利益關(guān)聯(lián)才能全面促進(jìn)合理用藥［3］。醫(yī)院積極響應(yīng)衛(wèi)生部的深入開展“藥師下臨床”活動(dòng)和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步建立臨床藥師制度”總體要求，逐步提高藥學(xué)人員在醫(yī)院中的地位［4］。

［1］朱燕剛.我國藥品費(fèi)用機(jī)制及其政策研究［D］.上海：第二軍醫(yī)大學(xué)，2007.

［2］趙明華，徐鍵勇.藥學(xué)人員在《處方管理辦法（試行）》執(zhí)行過程中面臨的問題和對策［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，26（2）：211-213.

［3］古今，張方.我國處方點(diǎn)評制度存在的問題及整改措施［J］.中國藥業(yè)，2009，18（14）：5-6.

［4］盧曉陽，盛飛劍.《處方管理辦法（試行）》實(shí)施現(xiàn)狀、存在的問題及建議［J］.中國藥房，2005，16（4）：4-6.