放射治療聯(lián)合吲哚美辛預(yù)防髖臼骨折術(shù)后異位骨化的臨床研究

王立江，樊 巍，李蘭濤，孟憲卿

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北 衡水 053000）

異位骨化（HO）是髖臼骨折手術(shù)治療的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)，非甾體類抗炎藥和放射治療（簡(jiǎn)稱放療）是預(yù)防的常用方法，聯(lián)合使用效果更佳［1］。目前，國(guó)內(nèi)的研究多采用單獨(dú)使用非甾體類抗炎藥如吲哚美辛［2］，聯(lián)合使用的報(bào)道較少。筆者對(duì)32例采用Kocher－langenbeck（K－L）入路治療的髖臼骨折患者，采用放療聯(lián)合吲哚美辛預(yù)防術(shù)后異位骨化形成，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月至2012年8月我院髖臼骨折患者32例，男29例，女3例；左15例，右17例；年齡18～55歲，平均36.8歲；受傷至手術(shù)時(shí)間3～18 d，平均為11.3 d；合并傷有髖關(guān)節(jié)后脫位18例，四肢骨折5例；髖臼骨折分型有后壁骨折14例，橫斷伴后壁骨折8例，后柱伴后壁骨折5例，橫斷骨折3例，雙柱骨折2例。32例患者中，29例采用K－L入路，3例為前后聯(lián)合入路（包括K－L入路）。

1.2 方法

放療采用前后對(duì)穿照射，照射野包括整個(gè)手術(shù)區(qū)域。32例患者術(shù)后72 h內(nèi)單次放療7 Gy。術(shù)后常規(guī)服用吲哚美辛腸溶片（山西太原藥業(yè)有限公司，批號(hào)為20090501，規(guī)格為每片25mg）4周，每次25mg，每日3次，術(shù)后進(jìn)行正常功能鍛練。術(shù)后1，3，6，12個(gè)月及試驗(yàn)結(jié)束對(duì)患者拍髖關(guān)節(jié)正位片觀察異位骨化發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組32例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6～37個(gè)月，平均18.9個(gè)月。根據(jù)Brooker分級(jí)［3］，X線攝片所見(jiàn)可分為5度，0度為未見(jiàn)異位骨化灶形成，Ⅰ度為髖關(guān)節(jié)周?chē)浗M織內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)孤立骨島，Ⅱ度為骨盆和（或）股骨近端形成骨化，骨化與骨盆或股骨近端間隙大于1 cm，Ⅲ度為骨盆或股骨近端形成骨化，骨化與股骨近端或骨盆的間隙小于1 cm，Ⅳ度為髖關(guān)節(jié)周?chē)纬晒菢?，出現(xiàn)骨性強(qiáng)直。本組5例患者發(fā)生異位骨化，其中Ⅰ度3例，Ⅱ度2例，無(wú)嚴(yán)重異位骨化（Ⅲ，Ⅳ度）發(fā)生，發(fā)生率為15.62%。本組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

異位骨化是指關(guān)節(jié)周?chē)浗M織中出現(xiàn)成熟的板層狀骨的現(xiàn)象，也稱關(guān)節(jié)周?chē)腔蜿P(guān)節(jié)周?chē)鹿切纬?。異位骨化多發(fā)生于髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，也可發(fā)生在肘關(guān)節(jié)骨折脫位、顱腦損傷、脊髓損傷或燒傷的患者，嚴(yán)重的異位骨化可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限甚至關(guān)節(jié)僵硬。Chalmers等［4］提出，異位骨化在軟組織中形成的條件包括成骨前體細(xì)胞、成骨誘導(dǎo)物、允許成骨的組織環(huán)境。異位骨化的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在骨創(chuàng)傷及手術(shù)后，存在于軟組織、骨膜、內(nèi)皮及骨髓中的多功能間葉細(xì)胞，在局部軟組織中的骨折塊、出血、壞死肌肉及相關(guān)因素作用下分化成骨前體細(xì)胞，其進(jìn)一步分化生長(zhǎng)并形成異位骨化。

吲哚美辛是目前公認(rèn)的預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換和髖臼骨折術(shù)后異位骨化形成最有效的藥物［5］，主要通過(guò)抑制前列腺素E2介導(dǎo)的炎性反應(yīng)來(lái)預(yù)防。研究表明，吲哚美辛還可直接抑制間充質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化，最常用的方法是從術(shù)后第1天開(kāi)始，每次25mg口服，每日 3 次，持續(xù) 4 ～6 周。Letonrnel等［6］證明，應(yīng)用吲哚美辛后，Kocher－langenbeck入路出現(xiàn)有臨床意義的異位骨化的發(fā)生率由11%降至0。

局部預(yù)防性放療同樣得到廣泛應(yīng)用，并且療效更確切。改良的T形髂股擴(kuò)展入路接受放療后，有臨床意義的異位骨化發(fā)生率可降至0［7］。放療的主要作用機(jī)理為放射線通過(guò)改變細(xì)胞核DNA，阻止多功能間葉細(xì)胞向成骨細(xì)胞的分化。雖然對(duì)放療時(shí)機(jī)有很多爭(zhēng)論，但目前在髖臼骨折的治療中，最常用方案是在術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行1次低劑量7～8 Gy放療。預(yù)防性放療并未發(fā)現(xiàn)與放療有關(guān)的短期并發(fā)癥。

Letonrnel等［6］報(bào)道，聯(lián)合應(yīng)用吲哚美辛和放療預(yù)防髖臼骨折術(shù)后異位骨化，17例后路和廣泛入路的患者無(wú)1例發(fā)生異位骨化。Moed等［7］對(duì)54例髖臼骨折患者術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用放療及吲哚美辛4周，取得了較好的效果。本研究中采用局部放療聯(lián)合吲哚美辛預(yù)防髖臼骨折術(shù)后異位骨化，通過(guò)不同途徑降低異位骨化發(fā)生率及嚴(yán)重程度，異位骨化發(fā)生率降至15.62%，無(wú)嚴(yán)重異位骨化發(fā)生，預(yù)防效果較好，與Starr等［8］的研究結(jié)果相似。

總之，放療聯(lián)合吲哚美辛預(yù)防髖臼骨折術(shù)后異位骨化效果較好，未增加額外的并發(fā)癥，推薦在臨床工作中應(yīng)用。但本研究未對(duì)聯(lián)合應(yīng)用與單獨(dú)應(yīng)用一種療法的療效進(jìn)行比較，有待于進(jìn)一步研究。

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