胡聲斌 熊海洋 凌興飛

河南信陽市中心醫(yī)院神經外科 信陽 464000

手術清除跨橫竇硬膜外血腫傳統(tǒng)采取垂直于橫竇的直切口，分離頭皮、肌肉至顱骨后于幕上、幕下分別轉孔清除血腫［1］。由于轉孔可導致血腫清除不甚干凈，且幕上遺留顱骨缺損，創(chuàng)傷大。我科近年采用馬蹄形切口清除血腫，手術時間短，便于操作，血腫清除率高，幕上骨瓣得以回納，手術效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，男6例，女1例；年齡17～55歲，平均36歲；受傷原因：墜落傷2例，車禍3例，打擊傷2例，7例的GCS評分為：13～15分2例，9～12分4例，＜12分1例。4例入院行頭部CT檢查即發(fā)現(xiàn)血腫，2例入院后次日行頭部CT復查時發(fā)現(xiàn)，1例后枕部著力額、顳葉對沖傷，行額、顳葉血腫清除減壓術后次日復查頭部CT時發(fā)現(xiàn)。出血量10～30mL，血腫超過中線越過矢狀竇者1例。病人術前昏迷程度逐漸加深，CT示腦中線結構移位，中腦水管及第四腦室明顯受壓。

1.2 手術方法 手術中如有頭架或頭托可采取俯臥位，如沒有可采取側俯臥位，根據血腫的位置畫出幕上馬蹄形切口位置，外側到乳突，內側根據血腫的位置而定，可以超過矢狀竇，然后向幕下延長，靠中線部分可以延長約5cm，外側部分略短并向內傾斜長3～4cm，整個切口其實更近似“拐棍狀”。先清除幕上血腫，馬蹄形切開皮瓣至顱骨，下緣位于橫竇，于顱骨轉孔，由于幕上、幕下硬模已被血腫推開分離，所以轉孔不懼損傷硬模，下部轉孔位置略靠近橫竇，距離橫竇約1cm即可，線鋸拉開骨孔取出骨瓣，清除血腫，如血腫過大已越過矢狀竇在清除血腫剝離過程中要小心，如矢狀竇有破裂，小的裂口可明膠海綿壓迫止血即可，裂口大的可以修補后再用明膠海綿壓迫止血，血腫清除后充分止血，骨瓣邊緣塞一薄層明膠海綿硬模四周懸吊，懸吊靠橫竇處硬模時保留懸吊線不打結。幕上血腫清除后按劃線位置切口向幕下延長，連同頭皮、肌肉一起沿顱骨向下推離暴露幕下顱骨，充分止血后于幕下顱骨轉孔至血腫腔，根據血腫大小可以用咬骨鉗適當擴大骨孔，骨孔不需咬除太大，清除幕下血腫時靠下、靠外血腫可掏除。這樣橫竇處留一骨橋，骨橋下橫竇上的血腫也可掏除，橫竇處填塞一薄層明膠海綿，幕下硬模懸吊以靠橫竇處懸吊即可，懸吊線可與幕上靠橫竇的預制懸吊線交叉打結，注意力度不可太大以免對橫竇有壓迫，血腫清除完畢，幕上骨瓣可回納并固定，分層縫合頭皮，硬膜外放置引流管，手術結束。

2 結果

手術時間80～120min，術中出血量少，4例術中未輸血。血腫清除情況：術后CT復查示：6例血腫清除完全，1例后顱窩殘余血量約5mL，后顱窩解剖結構恢復正常。5例恢復良好，功能未受明顯影響，2例由于合并腦其他位置損傷導致中殘。

3 討論

3.1 臨床特點 硬膜外血腫多發(fā)生在顳部，以顱腦損傷導致顳骨骨折引起腦膜中動脈破裂最為常見，發(fā)生在后枕部較少，文獻報道約占整個硬膜外血腫的10%左右，血腫?？缭綑M竇到達幕上或幕下。后枕部尤其是后顱窩的解剖特點是空間狹小且重要組織多，出血壓迫中腦水管及第四腦室，影響腦脊液的循環(huán)通道，引起顱內壓的急劇上升，壓迫重要腦組織腦干，引起病人意識狀態(tài)及生命體征發(fā)生劇烈變化，嚴重者引起枕骨大孔疝導致死亡，而且變化時間較短，有時甚至來不及處理就已經出現(xiàn)嚴重后果，所以后枕部血腫早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療就顯得極為重要［2］。血腫發(fā)生的原因主要有以下幾個原因：（1）顱腦損傷導致后枕部顱骨骨折，骨折線或骨縫出血。（2）顱腦損傷引起后枕部硬模剝離、撕裂導致出血，或骨折片損傷橫竇引起出血。（3）顱腦損傷后病人額、顳葉對沖傷導致腦挫傷、腦出血顱腦前半部行血腫清除減壓術，腦脊液大量釋放手術過程中或術后顱內壓力減退過快導致后枕部硬模撕裂導致出血。（4）文獻報道稱小兒顱腦外傷后枕部血腫發(fā)生幾率高于成年人，這是因為小兒顱骨彈性好，后枕部受力時顱骨內板突然凹陷后回復導致硬腦膜剝離導致出血，但臨床上發(fā)生率并無明顯區(qū)別［3］。

3.2 手術指針 后枕部出血要引起高度重視，具體需要積極手術的出血量大致為：（1）后顱窩血腫超過10mL；（2）跨橫竇硬膜外血腫量10～15mL，橫竇受壓；（3）腦中線結構移位，腦室系統(tǒng)受壓，特別是中腦水管和第四腦室受壓者。顱腦損傷患者的意識、生命體征的觀察尤為重要，傷后24h積極復查頭顱CT，特別是后枕部者力者，對后枕部著力引起額、顳葉對沖傷的無論手術與否，都要積極復查，以避免遲發(fā)的硬膜外血腫沒有及時發(fā)現(xiàn)。

3.3 手術方式 普通跨橫竇的后枕部硬膜外血腫多采用垂直于橫竇的直切口，切開頭皮、肌肉至顱骨后分別于幕上、幕下轉孔清除血腫，也有采用S形切口以利于咬除顱骨擴大骨窗范圍，無論采取以上那種手術方法由于手術切口的限制清除血腫都可能不太徹底，甚至有死角，無法做到止血徹底導致術后再次出血，手術失敗。另外如果矢狀竇破損，由于術者視野受限導致手術難度、創(chuàng)傷加大，往往需要延長手術切口。從術后效果來看，遺留后枕部幕上顱骨缺損對心理影響較大。而馬蹄形切口由于難度小，一般低年資醫(yī)生也能熟練掌握，手術野清晰，止血較容易且徹底，對靜脈竇的破損修補較便利，手術時間也未延長，術后將幕上顱骨回納，幕下由于有后枕部肌肉保護，所以創(chuàng)傷小。

3.4 注意事項 （1）對后枕部的血腫要盡量清除干凈不留死角，否則會對患者生命造成極大威脅。（2）壓迫靜脈竇的明膠海綿不要太厚，留一薄層達到效果就可以，避免對靜脈竇尤其是橫竇造成壓迫引起靜脈回流不暢引起腦水腫。幕上、幕下的腦膜懸吊線交叉打結既要達到壓迫止血目的，同樣不能對靜脈竇壓迫過重引起腦水腫［5］。（3）幕下骨孔咬除不需太大，靠下、靠外血腫掏除后明膠海綿壓迫即可。（4）本手術方式適合絕大多數(shù)后枕部硬模外血腫竇，但由于不能暴露硬膜下且有些位置不能直視下手術，因此不適合有大量硬模下出血或小腦有挫傷的患者。

［1］王忠誠.王忠誠神經外科學［M］.武漢：湖北科技出版社，1998：341-342.

［2］張洪俊，司永兵，張偉榮，等.橫竇騎跨性硬膜外血腫的診斷治療［J］.中華神經外科雜志，1996，12（6）：381.

［3］江基堯，朱誠，羅其中主編.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.3版.第二軍醫(yī)大學出版社，2007：24-27.

［4］胡聲斌 王邱龍 凌興飛32例腦外傷術后昏迷病人的治療體會［J］.中國實用神經疾病雜志，2006，3（9）：116-117.