李 磊 永 海 阿不都賽買提 田彥孝 李 樂 居熱提*

（新疆伊犁州新華醫(yī)院普外二科，新疆 伊犁 835000）

經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)的臨床研究

李 磊 永 海 阿不都賽買提 田彥孝 李 樂 居熱提*

（新疆伊犁州新華醫(yī)院普外二科，新疆 伊犁 835000）

目的 探討經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院2013年5月至2013年8月46例經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 全部46例均順利完成手術(shù)，無1例中轉(zhuǎn)開腹或轉(zhuǎn)氣腹下腹腔鏡膽囊切除術(shù)，無臟器穿孔、膽道損傷、血管損傷、膽漏發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)是安全、有效、可靠的，它擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，具有腹壁創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后痛苦小、切口隱蔽、美容效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的實(shí)踐應(yīng)用性，適合于臨床推廣。

膽囊切除；單孔腹腔鏡；經(jīng)臍懸吊式；BMI指數(shù)

目前隨著國內(nèi)外腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，不同年齡對手術(shù)后切口美觀程度的要求的不斷提高，自然腔道手術(shù)臨床運(yùn)用的廣泛開展，以及對氣腹法及懸吊腹腔鏡技術(shù)的對比研究的不斷深入，經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)再次成為了腹腔鏡微創(chuàng)外科工作者關(guān)注的重點(diǎn)。有資料將懸吊式腹腔鏡技術(shù)稱之為“免氣腹技術(shù)”，我們覺得并不準(zhǔn)確，考慮到懸吊時(shí)也有空氣進(jìn)入腹腔，本文將免氣腹單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)稱為經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)。為進(jìn)一步減少創(chuàng)傷、保障安全、提高美容效果，此次將我院自2013年5月至2013年8月收治的共80例病例進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：我院自2013年5月開始準(zhǔn)備，預(yù)約及門診共收治80例患者，其中膽囊結(jié)石并慢性膽囊炎患者31例，膽囊炎急性發(fā)作患者26例，膽囊息肉11例，非結(jié)石膽囊炎6例，萎縮性膽囊炎6例。其中BMI指數(shù)[體質(zhì)量（kg）除以身高的（m）的平方，kg/m2]＞25為35例，BMI指數(shù)＜25為45例，其中行氣腹三孔、四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者34例，行經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡切除術(shù)患者46例。經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者選?。罕苊膺x取有上腹部手術(shù)史的患者，BMI指數(shù)≤30。避免選取B超顯示膽囊腫大、膽囊炎急性發(fā)作的患者?；颊吣挲g范圍21～71歲。平均年齡46歲。男性12例，女性34例。手術(shù)由同一主刀醫(yī)師（具有年250例傳統(tǒng)LC手術(shù)經(jīng)驗(yàn)）完成，助手由經(jīng)培訓(xùn)的高年資住院醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，手術(shù)護(hù)士由相對固定的腔鏡組護(hù)士。

1.2 經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)前及術(shù)中準(zhǔn)備：①設(shè)備和器械：我們使用島科公司小號或中號切口保護(hù)套，島科公司腹壁懸吊器，奧林巴斯電子腹腔鏡及腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械。這樣的器械選擇可減少臍部切口的損傷，未選取腹腔鏡加長、彎曲特殊器械。減少了手術(shù)等單孔一次性昂貴材料的選擇，節(jié)省了手術(shù)成本。②術(shù)前準(zhǔn)備：與傳統(tǒng)三孔、四孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)相同，一般不需備皮，術(shù)前清潔臍部、臍內(nèi)，避免手術(shù)后切口感染。

1.3 手術(shù)方法及技術(shù)要點(diǎn)

1.3.1 懸吊式腹腔鏡技術(shù)中的腹壁懸吊方法有腹壁皮下懸吊法和腹壁全層懸吊法，本文討論的為皮下懸吊式腹腔鏡技術(shù)，此方法為永井秀雄于1991年首創(chuàng)，用于膽囊切除術(shù)，腹壁皮下懸吊技術(shù)又分為單點(diǎn)及多點(diǎn)懸吊。本文討論的多為單點(diǎn)懸吊技術(shù)。

1.3.2 麻醉選取全身麻醉，體位的選取同常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)體位。沿臍上緣做2.0～3.0 cm弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜、白線、腹膜，將腹腔打開。提起腹膜，放入日本島科公司切口保護(hù)套，小號拉鉤提起切口上緣，置入腹腔鏡，檢查膽囊的位置，并在注視下在膽囊底部正上方、右側(cè)肋緣下，以1.5或2.0 cm克氏針平行隧道式穿出，潛行距離為6～8 cm適合，不銹鋼針在皮下應(yīng)盡量貼近腹直肌前鞘，避免高低不平，否則易造成皮下組織損傷，并影響懸吊后視野[1]。將懸吊裝置固定于克氏針兩側(cè)，持續(xù)提拉克氏針形成手術(shù)空間，有時(shí)可根據(jù)需要，在右上腹肋緣下或臍右上方加用一根克氏針以制造手術(shù)空間。調(diào)節(jié)體位，頭高30°，左側(cè)傾斜15°～20°。

1.3.3 切口內(nèi)置入腹腔鏡，在腹腔鏡兩側(cè)分別放入兩把無損傷抓鉗，一把提起膽囊底部，一把夾住膽囊右側(cè)顯露膽囊后三角區(qū)，放入電凝鉤，經(jīng)后三角向前三角解剖膽囊三角，顯露膽囊管與膽總管匯合部位，確認(rèn)為膽囊管后，1～2枚和可吸收生物夾結(jié)扎膽囊管近端，遠(yuǎn)端以鈦夾夾閉，后切斷膽囊管，解剖膽囊動脈，1枚可吸收生物夾結(jié)扎膽囊動脈近端，遠(yuǎn)端電凝切斷，有時(shí)有膽囊動脈分支，可選取可吸收生物夾結(jié)扎或電凝結(jié)扎，順行剝離膽囊，自臍部切口取出膽囊，膽囊床出血點(diǎn)由電凝棒電凝止血，確定無膽漏及活動性出血后，拔出各操作器械，取出切口保護(hù)套，不可吸收線縫合腹膜，皮下組織由可吸收線逐層縫合，皮膚由可吸收線連續(xù)或間斷皮內(nèi)縫合，以最大程度獲得美容效果[2]。

2 結(jié) 果

行經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡切除術(shù)患者46例無1例中轉(zhuǎn)開腹或轉(zhuǎn)氣腹下腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～130 min，平均（70±20.5）min；術(shù)中出血量10～100 mL，平均（30±25.36）mL。術(shù)后切口無痛或疼痛輕微，均未使用止痛藥物，術(shù)后無出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后平均下床時(shí)間（7.4±2.5）h，次日進(jìn)全流或半流飲食。平均住院時(shí)間3～6 d。術(shù)后7～14 d復(fù)查，臍部切口愈合良好。術(shù)后無患者出現(xiàn)右肩背部疼痛等CO2刺激癥狀。

3 討 論

3.1 氣腹法和懸吊法腹腔鏡技術(shù)比較：經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)，可有效的避免氣腹時(shí)因腹內(nèi)壓升高對呼吸及循環(huán)系統(tǒng)造成的影響：①腹腔內(nèi)壓力升高；②靜脈回流減少；③血壓下降；④心律失常；⑤肺通氣障礙；⑥肺水腫；⑦肺栓塞；⑧腹腔內(nèi)臟器血流量減少；⑨尿量減少等[3]。心肺儲備功能的老年人尤為明顯[4]。與CO2氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，懸吊法腹腔鏡技術(shù)擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，避免了CO2對人體的不良影響，降低了術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。而懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)更具有術(shù)后切口美觀的特點(diǎn)。本組研究在選取患者年齡及病種時(shí)無明顯規(guī)律性，首先是總結(jié)經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值和可行性，同時(shí)觀察此類手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，其次是解決了因各種疾患不能耐受傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)CO2氣腹患者而同時(shí)又腹腔鏡膽囊切除訴求的問題，再次是經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)滿足了不同年齡對手術(shù)后切口美觀程度的要求。

3.2 BMI指數(shù)可作為經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)前甄選的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但不是決定性指標(biāo)。技術(shù)成熟后可逐步放寬。

3.3 單孔腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、治療效果好、切口美觀程度高，但單孔腹腔鏡手術(shù)違背了傳統(tǒng)腹腔鏡三角分布的原則，表現(xiàn)為所謂的“筷子效應(yīng)”，單一的通道必然造成器械的擁擠，出現(xiàn)相互碰撞干擾現(xiàn)象[5]。腹腔鏡手術(shù)學(xué)習(xí)曲線是手術(shù)者掌握該技術(shù)的過程，一般以手術(shù)達(dá)到相對穩(wěn)定所需的手術(shù)例數(shù)來衡量[6]。所以推廣該手術(shù)方法需要有一定多的傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)例數(shù)基礎(chǔ)、豐富的經(jīng)驗(yàn)及相對固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì)。由于該手術(shù)方法在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)視角范圍狹窄、顯露不清的情況，醫(yī)師可以通過移動鏡身、視野角度等來彌補(bǔ)。另外術(shù)中重視解剖標(biāo)志和解剖層面的作用，常用聯(lián)合后-前膽囊三角入路，遵循盡可能明確“三管一壺腹”的原則，可減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7]。

3.4 經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)在臨床實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中，可能會出現(xiàn)因患者肥胖、腹腔內(nèi)脂肪肥厚、膽囊三角粘連、解剖關(guān)系不清、肝左葉或舌葉過大等因素造成肝實(shí)質(zhì)撕裂、膽道損傷、周圍臟器損傷的可能，需轉(zhuǎn)多孔、氣腹甚至開腹手術(shù)可能。如發(fā)現(xiàn)上述情況對手術(shù)進(jìn)行有較大的影響，需早期做更改術(shù)式的決定，避免對患者造成不良的影響。

3.5 單孔手術(shù)的優(yōu)勢在于減少切口數(shù)量，進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，避免因傷口而引發(fā)的感染，對患者身體損傷小，術(shù)后愈合也快，語氣選擇臍部切口，充分考慮到美容的效果，腹部基本無瘢痕，使得患者的滿意度明顯提高[8-9]。

綜上所述經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)是安全、有效、可靠的，它擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，具有腹壁創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后痛苦小、切口隱蔽、美容效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，具有良好的實(shí)踐應(yīng)用性，適合于臨床推廣，但不能一味追求懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除，如手術(shù)遇到困難，可適時(shí)更改為氣腹、多孔甚至開腹手術(shù)，保障患者的安全。我們相信隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步提高及手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，經(jīng)臍懸吊式單孔腹腔鏡膽囊切除技術(shù)會得到更廣泛的普及、應(yīng)用及發(fā)展。

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