賈 勇

鄭州市第二人民醫(yī)院 鄭州 450006

三叉神經(jīng)痛是一種在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇痛，微血管壓迫是三叉神經(jīng)痛的主要原因。隨著神經(jīng)疾病病因?qū)W研究的進(jìn)展及顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)和微創(chuàng)理念的發(fā)展，三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)（MVD）成為目前治療三叉神經(jīng)痛的主要方法［1］，也是唯一一種針對(duì)病因治療的手段，而且又能保留神經(jīng)功能［2］。現(xiàn)將MVD的手術(shù)配合及體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010—2012年收住三叉神經(jīng)痛并采取鎖孔入路微血管減壓術(shù)患者21例，男9例，女12例；年齡38～65歲，平均52.6歲。病程2～16a；疼痛分布區(qū)域：I支痛3例，Ⅱ支痛4例，Ⅲ支痛5例，I、Ⅱ支均痛者1例，Ⅱ、Ⅲ支均痛者8例。術(shù)前經(jīng)CT及MRI檢查排除顱內(nèi)占位性病變引起的疼痛。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，側(cè)臥位，頸稍向前屈，患側(cè)耳后乳突內(nèi)側(cè)小“S”切口，長(zhǎng)3～4cm，鉆孔位置在橫竇與乙狀竇交界拐角處稍下方，采用直徑1.5～2.0cm的“鎖孔”骨窗于顯微鏡下進(jìn)入橋小腦角區(qū)，打開橋小腦角池，放出腦脊液，降低小腦張力，使腦組織自然塌陷，暴露出三叉神經(jīng)根，探查三叉神經(jīng)并打開其表面蛛網(wǎng)膜，仔細(xì)尋找問題血管，蛛網(wǎng)膜條索松解開，將壓迫血管與神經(jīng)根分離，游離出三叉神經(jīng)，在微血管與三叉神經(jīng)間墊入0.3cm Teflon滌綸綿，行三叉神經(jīng)減壓，嚴(yán)密縫合硬腦膜及皮膚。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前訪視 接手術(shù)通知單后，術(shù)前1d到病房訪視患者，詳細(xì)了解患者病情、精神狀態(tài)、心理活動(dòng)，并解釋手術(shù)方法，緩解其心理壓力；觀察患者的體形，頸部及術(shù)區(qū)皮膚情況，以便配合手術(shù)時(shí)選擇合適的體位。

2.2 器械物品準(zhǔn)備 常規(guī)開顱術(shù)器械，顯微鏡、顯微器械、氣動(dòng)鉆及配件、雙極電凝、明膠海綿、止血紗布、EC膠等，檢查顯微鏡、氣動(dòng)鉆、雙極電凝、高頻電刀，使其處于良好備用狀態(tài)。

2.3 手術(shù)環(huán)境準(zhǔn)備 三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)是I類無菌手術(shù)切口，手術(shù)病人安置在清潔切口手術(shù)間。

2.4 術(shù)中配合

2.4.1 儀器擺放：麻醉機(jī)和顯微鏡同側(cè)擺放于患者健側(cè)，將無菌洞單懸掛至撐起高度并高于升降臺(tái)40～50cm，避免手術(shù)洞巾垂下手術(shù)臺(tái)，將手術(shù)區(qū)域和麻醉區(qū)域隔開，這樣可方便觀察出入量，防止污染手術(shù)臺(tái)。

2.4.2 體位擺放：患者取健側(cè)臥位，頭偏向健側(cè)15°，使術(shù)區(qū)位于最高點(diǎn)，頭部放置頭圈內(nèi)使其固定。眼睛涂紅霉素軟膏，貼上眼膜貼防止消毒液進(jìn)入眼內(nèi)。上肩用多頭帶向足部牽拉并固定于兩側(cè)髂骨拖上，使肩夾角≥100°，有助于三叉神經(jīng)的顯露，并可減少氣顱的發(fā)生［3］。腋下墊一軟枕，肩和床保持一拳的空隙，避免臂叢神經(jīng)受壓。調(diào)節(jié)手術(shù)床上身與地面呈30°，下肢與地面呈10～20°。

2.4.3 巡回護(hù)士配合：手術(shù)開始后協(xié)助術(shù)者將各種管道連接好，協(xié)助套好無菌電線套及顯微鏡套，調(diào)節(jié)顯微鏡手術(shù)各部位松緊，手術(shù)過程中按照醫(yī)生要求隨時(shí)調(diào)節(jié)雙極電凝功率、吸引器功率，確保手術(shù)安全順利進(jìn)行［4］。術(shù)中隨時(shí)觀察患者生命體征，注意輸液部位是否通暢，在術(shù)者分離三叉神經(jīng)壓迫的血管時(shí)，應(yīng)注意觀察是否出現(xiàn)三叉神經(jīng)-心臟反射，如果發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時(shí)提醒術(shù)者暫停手術(shù)，協(xié)助醫(yī)生做相應(yīng)處理。注意為患者保暖，防止術(shù)中發(fā)生低體溫。

2.4.4 器械護(hù)士配合：器械護(hù)士提前15min刷手上臺(tái)，將顯微器械盒、開顱器械按順序分開放置，同時(shí)清點(diǎn)器械和敷料，備好Teflon棉片。切開腦膜后首先安置顯微鏡，然后器械護(hù)士及時(shí)配合醫(yī)生傳遞器械，并隨時(shí)在雙極電凝止血部位上滴溫生理鹽水，防止鑷子粘連血管，并用鹽水紗布去除雙極電凝前端的焦痂。術(shù)中使用氣鉆鉆孔、銑刀鋸骨瓣時(shí)均應(yīng)邊鉆邊用生理鹽水沖洗，以免摩擦產(chǎn)生高熱對(duì)周圍組織造成損傷，顱骨附近不可放置棉條、棉片、紗布等以免被卷入鉆頭造成組織損傷出血及機(jī)器故障。在關(guān)閉腦膜前和巡回護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)腦棉。

3 結(jié)果

術(shù)程順利，術(shù)中無血管及神經(jīng)損傷及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后疼痛即刻緩解18例，疼痛明顯減輕2例，無效1例，有效率95.2%。

4 討論

目前公認(rèn)特發(fā)性三叉神經(jīng)痛主要致病原因是三叉神經(jīng)后根腦橋入口段受到臨近血管壓迫，導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘引發(fā)三叉神經(jīng)痛。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的提高，微血管減壓手術(shù)已成為治療三叉神經(jīng)痛安全有效的治療方法，鎖孔手術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷。

鎖孔手術(shù)的特點(diǎn)及配合要點(diǎn)：鎖孔技術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種外科手術(shù)操作技術(shù)，在當(dāng)前顯微神經(jīng)外科領(lǐng)域中占據(jù)重要地位，該技術(shù)強(qiáng)調(diào)在保證治療安全及有效的前提下用最小的開顱手術(shù)達(dá)到最佳的顱內(nèi)暴露［5］。該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，一般采用直徑1.5～2.0cm大小“鎖孔”骨窗，故手術(shù)顯微鏡需要良好的照明；選擇器械時(shí)需要選擇比較纖細(xì)的神經(jīng)剝離子、神經(jīng)鉤、槍狀精細(xì)剪刀；因骨窗小，視野變小，在手術(shù)顯露過程中護(hù)士要及時(shí)配合醫(yī)生調(diào)整手術(shù)顯微鏡角度和放大倍數(shù)；器械護(hù)士要根據(jù)手術(shù)需要準(zhǔn)備好大小形狀不同的腦棉片；巡回護(hù)士通過顯示器密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，主動(dòng)準(zhǔn)確地傳遞器械。關(guān)顱時(shí)手術(shù)范圍要充滿生理鹽水，關(guān)硬腦膜時(shí)要確保滴水不漏，用骨臘填封乳突氣房，是防止腦脊液漏的重點(diǎn)［6］。

綜上所述，鎖孔微血管減壓術(shù)具有止痛效果明顯、切口小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，而術(shù)中嫻熟準(zhǔn)確的護(hù)理配合，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］岳樹源，趙林.三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)探討［J］.中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2009，7（7）：445.

［2］李世亭.微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣的手術(shù)技術(shù)［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（2）：185-186.

［3］趙衛(wèi)國(guó)，濮春華，李寧，等.三叉神經(jīng)痛的病因診斷和顯微手術(shù)治療［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，15（18）：585-587.

［4］李金蘭，歐敏紅，王水嬌，等.顯微技術(shù)摘除顱腦腫瘤手術(shù)的護(hù)理配合［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2008，10（22）：108.

［5］南江，周演鈴，蔡立春.神經(jīng)外科鎖孔技術(shù)清除高血壓腦出血的手術(shù)配合［J］.南通大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，1（2）：457.

［6］黃琦丹，鄭捷敏，文超勇，等.顯微鏡血管減壓術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛35例［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2012，14（3）：370-371.