王同憲 賈世東 程清峰

河南蘭考縣中心醫(yī)院普外科 蘭考 475300

?

乳腺癌改良根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的治療體會

王同憲 賈世東 程清峰

河南蘭考縣中心醫(yī)院普外科 蘭考 475300

目的 探討乳腺癌改良根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的方法和臨床意義。方法 39例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行乳腺癌改良根治術(shù)，行乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃時在胸小肌外側(cè)緣與第二肋間隙的交界處找到并保留肋間臂神經(jīng)。觀察術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)和腋窩部出現(xiàn)麻木、燒灼感或疼痛等感覺異常和感覺障礙情況。結(jié)果 39例患者術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)和腋下發(fā)生感覺異常6例，疼痛4例。結(jié)論 保留肋間臂神經(jīng)，在保證手術(shù)效果的前提下，可減少術(shù)后患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)和腋下的疼痛和感覺異常癥狀，明顯改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

乳腺癌；改良根治術(shù)；肋間臂神經(jīng)

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一。在我國占全身各種惡性腫瘤的7%～10% ，并呈逐年上升趨勢[1]。由于乳腺癌改良根治術(shù)具有術(shù)后并發(fā)癥少、患者生活質(zhì)量高等優(yōu)點，已成為目前治療乳腺癌的主要術(shù)式[2-3]。為提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量，改善患肢功能，減輕術(shù)后患側(cè)上臂的感覺障礙， 2008-01—2012-01，我科對39例女性乳腺癌患者，在施行改良根治術(shù)時保留運動神經(jīng)(胸長、胸背神經(jīng)和胸肌神經(jīng))的同時，對肋間臂神經(jīng)加以保護，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組39例患者，年齡26～77歲，平均49.5歲，其中左乳癌18例，右乳癌21例。按照國際抗癌聯(lián)盟TNM分期法進行分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期34例。其中浸潤型導管癌19例，浸潤型小葉癌14例，乳頭狀癌5例，黏液腺癌1例。

1.2 方法 氣管插管全身麻醉，仰臥位，患側(cè)墊高。取橫行或縱行切口，常規(guī)分離皮瓣后，自上而下、自內(nèi)而外整塊游離乳腺及胸肌筋膜至外側(cè)腋窩，保留胸肌、胸小肌及胸肌神經(jīng)。剪開喙鎖筋膜，顯露腋動、靜脈及臂叢。清掃腋窩各組的淋巴結(jié)及脂肪組織，注意保護胸長、胸背神經(jīng)。在胸小肌外緣與第二肋間隙交界處后方可見一灰白色、堅韌的直徑1.5～2 mm的橫行神經(jīng)穿出肋間，與胸長神經(jīng)的走行相垂直，有1～3支,即為肋間臂神經(jīng)。將其分離顯露直至上臂處，直視下加以保護，繼續(xù)在其深面進行腋窩淋巴結(jié)清掃。

2 結(jié)果

圍術(shù)期出現(xiàn)輕微的上肢麻木不適6例，術(shù)后近期感患側(cè)上臂疼痛4例,均對癥處理后好轉(zhuǎn)。本組39例患者均進行了1～3 a的隨訪，除1例TNM Ⅱ期的患者術(shù)后2 a死于肺、骨轉(zhuǎn)移外，其余患者均基本恢復術(shù)前所從事的工作。

3 討論

乳腺癌改良根治術(shù)由于保留了胸大、小肌及運動神經(jīng)，術(shù)后患者的患側(cè)上肢功能較傳統(tǒng)根治術(shù)有較大改善。但因?qū)Ω杏X神經(jīng)-肋間臂神經(jīng)的保護未加重視，往往造成術(shù)后患者患側(cè)上臂的感覺障礙，加重了患者的心理負擔，影響了患者的生活質(zhì)量，必須引起我們的關(guān)注。

3.1 肋間臂神經(jīng)解剖 肋間臂神經(jīng)是第二肋間神經(jīng)在腋前線附近發(fā)出的外側(cè)皮支，較粗大，屬于純感覺神經(jīng)。在胸小肌外側(cè)緣后方、胸長神經(jīng)前方的第二肋間穿出肋間肌、前鋸肌和含腋下淋巴結(jié)的腋脂墊，跨越背闊肌前緣向外側(cè)行走。主干與腋靜脈平行，與胸長神經(jīng)垂直，與背闊肌前緣呈橫行交叉。于腋靜脈下方進入上臂。直徑1.5～2 mm。主要分布于上臂尺側(cè)及背側(cè)皮膚。根據(jù)第二肋間神經(jīng)外側(cè)皮支出前鋸肌后情況，吳誠義[4]將肋間臂神經(jīng)分為四型:單干型、單干分支型、雙干型及三干型。損傷后患者局部感覺異常主要表現(xiàn)為上臂內(nèi)側(cè)、腋下、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感等。

3.2 保留肋間臂神經(jīng)意義 乳腺癌改良根治術(shù)式是目前國內(nèi)治療乳腺癌的主要術(shù)式，腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌改良根治術(shù)的重要組成部分，腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)后患者出現(xiàn)上臂內(nèi)側(cè)和腋窩感覺異常和持續(xù)刺痛或燒灼等感覺障礙情況，不是因為局部組織水腫、炎癥所致，而是由于手術(shù)中肋間臂神經(jīng)損傷的術(shù)后表現(xiàn)[5]，稱為乳腺癌術(shù)后疼痛綜合征，嚴重影響乳腺癌患者術(shù)后患者的生活質(zhì)量。所以認識肋間臂神經(jīng)的解剖和功能，在乳腺癌改良根治腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中，重視并保留肋間臂神經(jīng)，可明顯改善術(shù)后患者上肢感覺功能，提高患者的生存質(zhì)量和心理恢復。保留腋窩神經(jīng)的術(shù)式可以最大限度減少對患者的影響，增加患者的信心，減少術(shù)后焦慮，以利于下一步的綜合治療[6]。

[1] 吳在德,吳肇漢主編.外科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：308-309.

[2] 呂大鵬.徐光煒.乳腺癌普查的國內(nèi)外進展[J].中國實用外科雜志,2006,26(1):68-70.

[3] 呂振海,賈志芳.改良根治術(shù)治療乳腺癌2680例效果分析[J].華北國防醫(yī)藥,2009,21(6)：20-21.

[4] 吳誠義.131例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的探討[J].中華普通外科雜志，2002，17(5):311-312.

[5] 蔡振海,林孟強,王樹欽,等.保留肋間臂神經(jīng)的乳腺癌改良根治術(shù)臨床觀察[J].中國醫(yī)師雜志,2008,10(8):1 087-1 088.

[6] 秦榮,馬小干,向佳梅,等.肋間臂神經(jīng)棄留對乳腺癌改良根治術(shù)后患者早期心理康復的影響[J].中國臨床康復,2005,9(12)：56-57.

(收稿2013-05-15)

R737.9

B

1673-5110(2014)01-0086-01