張琦

腦性癱瘓高危兒的早期物理治療

張琦

早期物理治療對(duì)改善腦癱高危兒的遠(yuǎn)期預(yù)后有著重要意義。將患兒父母作為治療團(tuán)隊(duì)成員共同參與的早期物理治療方案，對(duì)于患兒的運(yùn)動(dòng)發(fā)育有較大影響。腦癱高危兒的早期治療主要包括Vojta法、Bobath法及Doman-Delecato法等，而其中Vojta法呈現(xiàn)出決定性?xún)?yōu)勢(shì)。目前還缺少一種特定的治療方案在腦癱高危兒中應(yīng)用療效的研究。

腦性癱瘓；高危兒；中樞性協(xié)調(diào)障礙；物理治療；早期干預(yù)；綜述

[本文著錄格式]張琦.腦性癱瘓高危兒的早期物理治療[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(11):1035-1040.

1 腦癱患兒的早期識(shí)別

1.1 腦癱的早期診斷

腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)，簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱，是自受孕開(kāi)始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常[1]。腦癱高危兒是指存在導(dǎo)致腦癱高危因素的嬰兒。這些因素主要包括以下異常病史：早產(chǎn)和低出生體重、圍產(chǎn)期窒息、持續(xù)低氧血癥、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、嚴(yán)重高膽紅素血癥等[2]。

腦癱的早期診斷極其困難。通常認(rèn)為，將出生4個(gè)月內(nèi)，甚至是6個(gè)月內(nèi)，神經(jīng)系統(tǒng)輕度受累，具有“神經(jīng)系統(tǒng)軟體征(soft neurological signs)”[3]的新生兒診斷為腦癱是不可能的。初期，大部分腦癱患兒不出現(xiàn)特定的異常癥狀，但其主要癥狀是發(fā)育落后。在大部分病例中，出生時(shí)新生兒有異常情況，如早產(chǎn)、缺氧、窒息、高膽紅素血癥、產(chǎn)程延長(zhǎng)、足月小樣兒、雙胞胎、母體多胎妊娠等。這些具有高危因素的新生兒需要仔細(xì)隨訪(fǎng)，當(dāng)異常肌張力和運(yùn)動(dòng)模式出現(xiàn)時(shí)即應(yīng)開(kāi)始治療。大多數(shù)新生兒，一般“安靜”一個(gè)階段后發(fā)生這種情況；安靜期一般無(wú)需治療，但一旦出現(xiàn)可疑癥狀，必須立即開(kāi)始治療。

有些新生兒會(huì)出現(xiàn)一些不常見(jiàn)的癥狀，但隨后的發(fā)育又是正常的。因此，重復(fù)檢查和評(píng)定新生兒的發(fā)育速度非常重要，尤其是4個(gè)月以下的新生兒[3]。對(duì)于疑似腦損傷的嬰幼兒，檢查的時(shí)間間隔應(yīng)盡可能縮短，出現(xiàn)疑似癥狀后不要超過(guò)3～4周。嬰幼兒出生后第1年是人生階段中發(fā)育速度最快的時(shí)期，因此，有可能在很短時(shí)間內(nèi)即從初期的軟體征轉(zhuǎn)變?yōu)椤坝搀w征(hard signs)”[3]。

早期診斷在很大程度上依賴(lài)于如何辨別因發(fā)育遲滯導(dǎo)致的原始反射與由于病理性質(zhì)而出現(xiàn)的反射，這些個(gè)體特征有可能會(huì)一起出現(xiàn)。原始反射已被定義為屬于正常、足月新生兒早期的活動(dòng)模式，即新生兒出生后即有的反射動(dòng)作，會(huì)在出生數(shù)月后逐漸消退；而病理反射是正常新生兒發(fā)育過(guò)程中不可能出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)模式。

腦癱是由于中樞神經(jīng)疾患而導(dǎo)致的一種非持續(xù)進(jìn)展的結(jié)果，病變?cè)谀X，累及四肢，表現(xiàn)多樣，癥狀在嬰兒期發(fā)生。因此，有必要在腦癱出現(xiàn)特定形式前進(jìn)行篩查。

1.2 中樞性協(xié)調(diào)障礙和Vojta評(píng)定的早期應(yīng)用

腦癱高危兒的主要臨床表現(xiàn)為中樞性協(xié)調(diào)障礙(central coordination disorder,CCD)及姿勢(shì)異常。中樞性協(xié)調(diào)障礙是指由于各種原因引起中樞神經(jīng)損傷后，新生兒姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性發(fā)生紊亂，導(dǎo)致姿勢(shì)反射及肌張力異常的病癥。這通常指的是新生兒第1年內(nèi)的暫時(shí)狀況，此時(shí)神經(jīng)功能已經(jīng)紊亂，但何時(shí)會(huì)進(jìn)展仍然不能確定。

中樞性協(xié)調(diào)障礙的早期診斷主要采用Vojta評(píng)定。①姿勢(shì)自主性反應(yīng)評(píng)定：正常嬰兒對(duì)軀體在空間的位置變化具有反應(yīng)的能力，稱(chēng)為姿勢(shì)性反應(yīng)，這種反應(yīng)性在出生時(shí)即已形成，在不同月齡有不同反應(yīng)，它是通過(guò)中樞神經(jīng)協(xié)調(diào)作用而實(shí)現(xiàn)的；姿勢(shì)反應(yīng)性異常表示存在腦損傷，但這些異常表現(xiàn)還不能構(gòu)成腦損傷的診斷條件，而只是這些腦損傷性疾病的早期表現(xiàn)，如果不給予治療，有可能發(fā)展成不同程度的腦癱，或者神經(jīng)心理功能發(fā)育的遲緩和障礙。②自主運(yùn)動(dòng)能力：正常發(fā)育的每個(gè)階段，嬰兒具有對(duì)結(jié)果自主性反應(yīng)的特征，如定向、移動(dòng)運(yùn)動(dòng)等，這些基本需求會(huì)誘發(fā)移動(dòng)策略的實(shí)施，以自主性反應(yīng)而出現(xiàn)瞬間的姿勢(shì)調(diào)節(jié)；Vojta療法的獨(dú)創(chuàng)性是根據(jù)人體運(yùn)動(dòng)學(xué)的主要概念清晰界定了移動(dòng)運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，其中最佳發(fā)育階段的姿勢(shì)調(diào)節(jié)、多邊形支撐結(jié)構(gòu)以及運(yùn)動(dòng)特征等也已準(zhǔn)確界定，此外還指出個(gè)體眾多的差異和基礎(chǔ)姿勢(shì)成分之間的不同，以便用于系統(tǒng)的研究，并與可能發(fā)生的病理變形等進(jìn)行比較。③異常反射的出現(xiàn)：通過(guò)姿勢(shì)反射可判斷嬰兒姿勢(shì)反應(yīng)齡，從中判斷發(fā)育遲滯及異常反應(yīng)者，從而確診中樞協(xié)調(diào)障礙或腦癱。Vojta的姿勢(shì)反射檢查，包括其誘發(fā)方法、應(yīng)答反應(yīng)以及自主動(dòng)作，可用于早期診斷。該反射出生時(shí)存在，但尚不完善，隨著大腦及中腦皮層的不斷發(fā)育成熟，以及直立反應(yīng)與平衡反應(yīng)的出現(xiàn)而不斷完善。

2 腦癱高危兒的早期干預(yù)

2.1 早期干預(yù)的重要性

早期干預(yù)是指對(duì)發(fā)育偏離正?；蚩赡芷x正常的高危兒進(jìn)行有組織、有目的的綜合性康復(fù)治療。主要包括兩層意思：早期(early)一般指嬰幼兒從出生后至6個(gè)月內(nèi)的治療，3個(gè)月以?xún)?nèi)的治療又稱(chēng)超早期治療；干預(yù)(intervention)必須適應(yīng)家庭日常生活，而治療是幫助改善嬰幼兒的運(yùn)動(dòng)和生活質(zhì)量的一種手段，干預(yù)治療方案實(shí)施的目的在于維持或促進(jìn)嬰幼兒作為家庭成員在自然環(huán)境中生長(zhǎng)發(fā)育[4]。

大量研究證實(shí)早期干預(yù)治療的重要性，并指出接受早期治療給嬰幼兒及其父母所帶來(lái)的大量益處。早期干預(yù)治療是一種預(yù)防繼發(fā)性障礙以及進(jìn)一步發(fā)育遲滯的治療措施，可預(yù)防由于姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)異常引發(fā)的關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、肢體變形以及喂食障礙等。接受早期干預(yù)治療的嬰幼兒，急躁情緒，即表現(xiàn)出的焦慮行為有所緩解；各種研究結(jié)果指出，許多發(fā)育遲滯患兒在精細(xì)、粗大、感覺(jué)、視覺(jué)運(yùn)動(dòng)以及自我照顧技巧方面有所改善[5-7]；此外，運(yùn)動(dòng)技能的掌握為獲取認(rèn)知能力和社交技巧的發(fā)育技能奠定了基礎(chǔ)[8]。

2.2 早期物理治療的優(yōu)勢(shì)及其問(wèn)題

腦癱高危兒早期物理治療干預(yù)的目的是加強(qiáng)其抵抗重力的正常姿勢(shì)反射和肌力，以促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)功能的形成和發(fā)育，阻止異常姿勢(shì)反射和肌張力的發(fā)展。開(kāi)展早期物理治療對(duì)患兒整體發(fā)育的遠(yuǎn)期療效不可低估[9]?，F(xiàn)有的干預(yù)措施包括物理治療、作業(yè)治療、語(yǔ)言治療、矯形器、輔助設(shè)施、藥物干預(yù)以及骨科和神經(jīng)外科手術(shù)等。但還沒(méi)有任何一項(xiàng)臨床干預(yù)措施能夠成功修復(fù)腦受損區(qū)域，恢復(fù)患兒的肌肉協(xié)調(diào)控制和運(yùn)動(dòng)功能。而為患兒制定的整體治療方案中，物理治療是必不可少的治療措施之一[10]。早期物理治療的目標(biāo)包括：強(qiáng)化嬰兒粗大運(yùn)動(dòng)功能；為家長(zhǎng)提供信息、社會(huì)情感支持；加強(qiáng)父母的應(yīng)對(duì)能力和學(xué)習(xí)照顧嬰幼兒的技巧；指導(dǎo)父母為患兒提供情感支持和智能刺激。

常用于早期干預(yù)的治療技術(shù)包括Vojta法[11]、Bobath法[12]、引導(dǎo)式教育[13]、強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法[14]、感覺(jué)統(tǒng)合[15]、肌力強(qiáng)化[16]、Doman-Delecato法[17]等。至今為止，還沒(méi)有任何一種療法能完全治愈患兒，即使在新生兒期就開(kāi)展早期干預(yù)。早期干預(yù)性治療是在異常運(yùn)動(dòng)模式建立前開(kāi)始物理治療，以幫助患兒發(fā)揮其潛能，建立正常的運(yùn)動(dòng)模式。物理治療技術(shù)中沒(méi)有任何一種能適用于所有患兒。為制定系統(tǒng)、全面的治療計(jì)劃，需要首先對(duì)每位嬰幼兒進(jìn)行全方位評(píng)定，否則，沒(méi)有針對(duì)性地進(jìn)行治療，將會(huì)浪費(fèi)嬰幼兒寶貴時(shí)間[18]。

新生兒的第1個(gè)月內(nèi)，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有很強(qiáng)的適應(yīng)性以及可塑性，將有更多機(jī)會(huì)通過(guò)神經(jīng)元替代原理補(bǔ)償功能性障礙。在出生后1～4個(gè)月開(kāi)展早期物理治療非常重要，可防止肌肉攣縮及關(guān)節(jié)變形，阻止異常姿勢(shì)的發(fā)展。據(jù)報(bào)道，極低體重早產(chǎn)兒或中樞協(xié)調(diào)障礙患兒開(kāi)展早期物理治療，對(duì)降低發(fā)育遲滯的發(fā)生率有明顯作用，其受益比在稍大一些年齡才開(kāi)始要大得多[19]?；純撼錾?8個(gè)月內(nèi)，身體快速發(fā)育，正是中樞協(xié)調(diào)障礙或腦癱患兒發(fā)揮其最大學(xué)習(xí)潛力的時(shí)候[19]。在一般情況下，極早期的治療會(huì)產(chǎn)生又快又好的療效，這是由于患兒此時(shí)還沒(méi)出現(xiàn)太多的異常狀況，僅有很少的異常運(yùn)動(dòng)(中樞協(xié)調(diào)障礙)。

盡管極早期診斷非常困難，許多高危兒還是進(jìn)行了相應(yīng)的預(yù)防性治療并完全治愈。對(duì)極早期治療效果的評(píng)定和診斷主要基于Vojta評(píng)定指標(biāo)。在207例新生兒，包括出生后1周～4個(gè)月中，199例(約96%)表現(xiàn)出正常的運(yùn)動(dòng)和精神活動(dòng)；因此，大約一半診斷為“有癥狀的高危兒”可能是需要治療的。通常，極早期治療是指出生后4個(gè)月內(nèi)，但問(wèn)題是有些伴輕度神經(jīng)系統(tǒng)軟體征的患兒無(wú)法診斷為腦癱。初期，大部分腦癱新生兒沒(méi)有出現(xiàn)確定的異常癥狀，最主要的是發(fā)育遲滯。

對(duì)于中樞性協(xié)調(diào)障礙和腦癱高危兒的早期治療，Vojta技術(shù)呈現(xiàn)出決定性?xún)?yōu)勢(shì)。在神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的基礎(chǔ)上，形成了Vojta誘導(dǎo)療法，特別是其提倡早期診斷腦癱和中樞性協(xié)調(diào)障礙的概念。早期治療是指6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始的治療；近來(lái)主張超早期治療，指3個(gè)月之內(nèi)的治療，效果會(huì)更好。因此，新生兒就可以開(kāi)始接受治療，早產(chǎn)兒可在暖箱中接受治療。因?yàn)閶雰喊l(fā)育早期，腦組織尚未發(fā)育成熟，腦的代償能力強(qiáng)，可塑性大，且患兒的異常姿勢(shì)運(yùn)動(dòng)尚未固定下來(lái)，容易矯正。Vojta認(rèn)為，6個(gè)月內(nèi)是最佳的治療時(shí)期，早期治療意義重大。此技術(shù)適用于早期或超早期腦癱的治療。Vojta療法[11]已被世界學(xué)者認(rèn)可，成為當(dāng)前早期診斷腦癱、早期治療腦癱的一個(gè)有代表性的學(xué)派。

2.3 父母參與早期物理治療的作用

由父母參與早期干預(yù)治療，可通過(guò)對(duì)嬰幼兒訓(xùn)練和咨詢(xún)等為家長(zhǎng)提供信息、資源等支持；緩解家長(zhǎng)的焦慮情緒，并改善其心理健康狀況；此外，父母在參與訓(xùn)練的過(guò)程中，增加了與嬰兒的互動(dòng)，促進(jìn)了雙方的親密感[20]。以患兒為中心共同參與的早期物理治療方案已被證實(shí)對(duì)于患兒的身體發(fā)育有較大影響[21]。

對(duì)于治療師，應(yīng)對(duì)患兒最好的方法是指導(dǎo)和訓(xùn)練患兒父母。父母參與治療可幫助其建立良好的親子關(guān)系，給與患兒父母心理上的支持和鼓勵(lì)，并幫助預(yù)防患兒受到過(guò)度保護(hù)或被拋棄。由于患兒參與治療時(shí)間有限，而大部分時(shí)間是在家庭中生活，因此，將患兒父母作為治療團(tuán)隊(duì)的成員，訓(xùn)練和指導(dǎo)其在家中的處理方式十分重要。

有報(bào)道指出，治療師應(yīng)強(qiáng)調(diào)父母的參與以便執(zhí)行治療性方案[22]。父母在早期治療方案中扮演著決定干預(yù)的途徑、形式和優(yōu)先次序的作用。大多數(shù)研究指出，父母參與和方案的滿(mǎn)意度有直接關(guān)系，治療師可從中了解更多有關(guān)患兒的家庭價(jià)值觀、文化教育背景以及家庭的日常習(xí)慣，以便實(shí)施適當(dāng)?shù)闹委?。積極的治療效果與父母的直接參與具有密切相關(guān)性[22]。

由于有限的時(shí)間、能量、自信心以及方案的不適當(dāng)，以家庭為基礎(chǔ)的治療方案常常不被父母置入日常生活中去執(zhí)行。因此，應(yīng)鼓勵(lì)父母參與制定干預(yù)治療的目標(biāo)，從而制定出更加現(xiàn)實(shí)的干預(yù)措施；一旦確定患兒的治療目標(biāo)，如行走，應(yīng)鼓勵(lì)父母加強(qiáng)與幼兒玩?；顒?dòng)時(shí)的挑戰(zhàn)性，進(jìn)一步促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)發(fā)育。在活動(dòng)實(shí)施過(guò)程中，父母的觀察及主訴可為治療計(jì)劃的制定提供更多相關(guān)信息。

3 早期物理治療對(duì)高危兒運(yùn)動(dòng)發(fā)育的影響

3.1 體位擺放

體位擺放的原則是避免出現(xiàn)不正確的姿勢(shì)，促進(jìn)新生兒身體對(duì)稱(chēng)性發(fā)育，使四肢處于中線(xiàn)屈曲位，以促進(jìn)其手口綜合能力(把手放在口邊)的發(fā)展，提高自我安慰度。據(jù)報(bào)道，正確體位擺放對(duì)于新生兒的發(fā)育非常重要，將給新生兒帶來(lái)許多益處，包括對(duì)外來(lái)刺激的影響，使其有更多的感知；新生兒可較快掌握發(fā)育技巧，如頭和眼球的控制、上下肢的功能[23]。出生1個(gè)月內(nèi)的高危兒，由于缺乏肌張力，四肢常傾向于伸展?fàn)顟B(tài)；而長(zhǎng)時(shí)間處于此體位可導(dǎo)致高危兒肌肉運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙，嚴(yán)重時(shí)可致畸形。因此，正確體位控制在預(yù)防發(fā)育性畸形方面至關(guān)重要。

一些專(zhuān)家探討了體位擺放對(duì)新生兒粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育的療效，結(jié)果顯示，新生兒最初的睡眠姿勢(shì)將會(huì)影響其發(fā)育過(guò)程，仰臥位、俯臥位以及鳥(niǎo)巢式體位可促進(jìn)其獲得最有益的長(zhǎng)期發(fā)育效果[24-25]。

Vaivre-Douret等的研究指出，處于仰臥位睡眠姿勢(shì)的新生兒，翻身動(dòng)作發(fā)育較晚，但是從仰臥位翻身至俯臥位的動(dòng)作則早于俯臥位睡眠的嬰兒[26]。俯臥位睡眠有助于盡早獲得爬行功能以及俯臥位下的高級(jí)運(yùn)動(dòng)技能；但常處于俯臥位睡眠的新生兒，肢體較易產(chǎn)生畸形，如由于肌肉短縮而導(dǎo)致肢體力線(xiàn)異常的“O型腿”[25-26]。側(cè)臥位睡眠的新生兒獲得運(yùn)動(dòng)技能要早于處于仰臥位睡眠的嬰兒，如將雙手帶至中線(xiàn)位，從仰臥位翻身至側(cè)臥、再?gòu)膫?cè)臥翻身至仰臥位。而對(duì)于早產(chǎn)兒，使用等長(zhǎng)布條控制將其置于鳥(niǎo)巢式的體位，可提高自我調(diào)節(jié)能力，有利于神經(jīng)肌肉的成熟和自主穩(wěn)定性[27]；加強(qiáng)父母與新生兒間的互動(dòng)關(guān)系，是保持新生兒最有利體位的關(guān)鍵因素之一，因此，應(yīng)該被作為日常工作程序執(zhí)行[28]。

治療師的重要職責(zé)是對(duì)新生兒父母進(jìn)行指導(dǎo)性訓(xùn)練，如新生兒在俯臥位姿勢(shì)下玩耍。但是由于許多家長(zhǎng)有可能誤解了嬰兒猝死綜合征(sudden infant death syndrome,SID)預(yù)防方案的含義，不管嬰兒是清醒還是睡眠，均不敢將其放置于俯臥位[23]。早期物理治療應(yīng)包括將2～4個(gè)月的嬰兒置于俯臥位下玩耍，這已被證實(shí)可最大程度促進(jìn)新生兒的雙上肢和軀干力量、肩胛帶周?chē)∫约皨雰旱纳煺惯\(yùn)動(dòng)[24]。最佳的體位擺放需要較多的輔助器具，簡(jiǎn)單的如可促進(jìn)近端關(guān)節(jié)穩(wěn)定的自制泡沫或楔形墊，復(fù)雜的如姿勢(shì)性滾筒或軟枕等。研究也強(qiáng)調(diào)，新生兒早期睡眠時(shí)應(yīng)盡可能使用變化性體位，如從仰臥至側(cè)臥位，這對(duì)于整體技能系統(tǒng)正常發(fā)育非常重要[24]。

3.2 翻身

現(xiàn)有研究均圍繞著腦癱兒童不同的翻身模式以及特征等。Yokochi等的研究發(fā)現(xiàn)，腦癱患兒采用的是以骨盆帶動(dòng)軀干的整體旋轉(zhuǎn)模式；隨著病情的加重，患兒完成軀干旋轉(zhuǎn)和雙肘支撐將變得更加困難[29]。Nitta等的研究證實(shí)了健康嬰兒和11例腦癱患兒不同的翻身特征。健康嬰兒在地板上翻身時(shí)，出現(xiàn)雙側(cè)肩胛骨和骨盆上抬，而沒(méi)有頸部和下肢的伸展動(dòng)作；而腦癱患兒則首先出現(xiàn)頸伸展、踝跖屈、骨盆和下肢伸展，隨后才帶動(dòng)身體的其余部分完成翻身動(dòng)作[30]。此模式可能是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不成熟，翻身刺激了原始反射所致。有文獻(xiàn)指出，對(duì)于頭頸、軀干控制較差的患兒，可多練習(xí)翻身[31]。目前尚無(wú)足夠的證據(jù)顯示早期干預(yù)治療可加強(qiáng)其翻身能力；然而，早期研究指出，治療師所使用的促進(jìn)技術(shù)可加強(qiáng)翻身能力的質(zhì)量和數(shù)量[32]。此治療效果被證實(shí)是由于使用促進(jìn)技術(shù)所致，從身體一側(cè)向另一側(cè)晃動(dòng)的次數(shù)減少，由骨盆帶動(dòng)肩胛帶翻身。然而此研究的可信性有限，治療師所使用的技術(shù)也未進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明。

3.3 頭部控制

頭部控制是啟動(dòng)人體平衡發(fā)育，以及隨后的運(yùn)動(dòng)發(fā)育關(guān)鍵部位。較近期的一篇文獻(xiàn)研究了頭部控制和早期物理治療之間的相關(guān)性，對(duì)出生后的正常嬰兒進(jìn)行早期強(qiáng)化性日常姿勢(shì)控制訓(xùn)練，持續(xù)4周，可明顯加強(qiáng)訓(xùn)練組嬰兒的頭部控制[33]。

頭部控制的重要性也常被提及。據(jù)報(bào)道，頭部控制可改善嬰幼兒上肢前伸和頭眼穩(wěn)定性，且對(duì)于成功啟動(dòng)前伸動(dòng)作非常重要[34]。在前伸動(dòng)作出現(xiàn)幾周前，嬰兒就出現(xiàn)較好的頭部控制。與骨盆穩(wěn)定性相比，頭的穩(wěn)定性對(duì)于活動(dòng)的動(dòng)態(tài)特征更加敏感，如行走時(shí)，頭在空間的位置需要更高程度的穩(wěn)定性。頭的空間穩(wěn)定性和精細(xì)協(xié)調(diào)性可促進(jìn)目光的穩(wěn)定性，從而改善視覺(jué)感知。因此頭控的發(fā)育非常重要，頭的位置將明顯影響兒童的執(zhí)行功能，以及滿(mǎn)足他們受教育的需求。

早期物理治療必須進(jìn)行，以促進(jìn)兒童在所處環(huán)境中發(fā)揮其最大功能，以及增加正常發(fā)育早期出現(xiàn)的機(jī)會(huì)。治療師可利用薄的楔形墊改善嬰兒頭部控制，通過(guò)調(diào)節(jié)高度使頭部處于直立位以減輕對(duì)脊柱的壓力。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，治療師所用的感覺(jué)反饋在改善頭部控制方面非常成功[35]。

3.4 軀干控制

軀干伸展是軀干控制的組成部分，而要獲得獨(dú)立坐位，軀干靈活性以及功能性活動(dòng)是必備的條件[36]，這也是早期物理治療中一個(gè)需要考慮的重要領(lǐng)域。

軀干控制是嬰幼兒執(zhí)行功能動(dòng)作和身體發(fā)育的重要基礎(chǔ)[37]。針對(duì)發(fā)育遲滯嬰兒，有關(guān)改善和促進(jìn)其軀干控制的研究較多，其中主要涉及的治療技術(shù)包括坐位姿勢(shì)矯正系統(tǒng)、定向訓(xùn)練及生物反饋等。

Green等研究了坐姿矯正訓(xùn)練對(duì)發(fā)育遲滯患兒軀干控制的作用，指出此訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)近端關(guān)節(jié)有促進(jìn)穩(wěn)定性的作用，可瞬間改善軀干的主動(dòng)伸展能力；隨著治療時(shí)間的增加，可進(jìn)一步改善患兒直立坐位能力以達(dá)到治療效果；與無(wú)支撐坐姿相比，坐姿矯正系統(tǒng)可加強(qiáng)頭、軀干在中線(xiàn)位的控制，且可持續(xù)數(shù)小時(shí)[38]。應(yīng)鼓勵(lì)患兒身體前傾的坐位姿勢(shì)，以增強(qiáng)軀干主動(dòng)伸展[39]。

定向訓(xùn)練包括直接使用針對(duì)近端關(guān)節(jié)，如肩、骨盆的一些特定設(shè)備，以便使患兒獲得對(duì)這些關(guān)節(jié)的自主控制，從而改善軀干控制以及加強(qiáng)其平衡和穩(wěn)定性。此技術(shù)可促進(jìn)腦癱患兒軀干主動(dòng)控制的發(fā)育，加強(qiáng)其獨(dú)立坐位平衡，從而加速獲得軀干控制，進(jìn)一步改善其運(yùn)動(dòng)功能[40]。

生物反饋技術(shù)對(duì)于刺激和維持腦癱患兒的軀干控制也是有效的治療方法[41]。

3.5 坐姿

有關(guān)早期物理治療和坐姿相關(guān)性的研究，主要專(zhuān)注于嬰幼兒坐姿對(duì)其發(fā)育的影響，探討不同坐姿及坐姿矯正系統(tǒng)對(duì)發(fā)育遲滯患兒的療效[38]。正確的坐姿可促進(jìn)骨盆和軀干的穩(wěn)定性，使雙上肢和手能夠自由活動(dòng)，如雙手操作物體加強(qiáng)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，使嬰幼兒與環(huán)境互動(dòng)。通常，6～7個(gè)月齡的嬰幼兒可以完成無(wú)支撐下的坐位，獲得坐位可為其掌握一項(xiàng)熟練的技能提供基礎(chǔ)，如上肢前伸拿取玩具或其他基于此的一些運(yùn)動(dòng)技能。而發(fā)育遲滯嬰幼兒有時(shí)會(huì)以“W”模式保持坐位，此模式通過(guò)加寬支撐面以增加穩(wěn)定性，并通過(guò)雙下肢內(nèi)收、內(nèi)旋而較易獲得。這是雙癱患兒典型的坐位模式。坐位能力直接與仰臥位能力相關(guān)，因此，在仰臥位下加強(qiáng)嬰幼兒將雙手和雙腳置于中線(xiàn)位的訓(xùn)練將會(huì)大大改善其坐位能力[38]。

維持正確坐姿對(duì)于腦癱患兒而言是一項(xiàng)難題，而促進(jìn)良好的姿勢(shì)對(duì)線(xiàn)和穩(wěn)定性的坐姿，是產(chǎn)生有效率的雙上肢運(yùn)動(dòng)的先決條件。早期物理治療中，坐姿矯正訓(xùn)練可作為重要的治療項(xiàng)目之一，主要適用于頭、軀干和骨盆控制較差患兒，用于促進(jìn)其坐位姿勢(shì)的保持。據(jù)報(bào)道，坐姿矯正系統(tǒng)訓(xùn)練適用于出生6個(gè)月以上的新生兒，這是由于嬰兒在此發(fā)育階段尚缺乏啟動(dòng)直立坐位的能力和表達(dá)能力[36]。

3.6 上肢功能

在日常生活動(dòng)作和娛樂(lè)活動(dòng)中，發(fā)揮上肢功能至關(guān)重要。據(jù)報(bào)道，發(fā)育遲滯兒童在其早期階段所進(jìn)行的各種治療可大大促進(jìn)并激發(fā)其上肢功能[42-43]。當(dāng)嬰幼兒粗大運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育遲滯時(shí)，治療師應(yīng)制定一套早期物理治療方案，以加強(qiáng)其軀干穩(wěn)定性，從而進(jìn)一步促進(jìn)其掌握新的粗大運(yùn)動(dòng)功能技巧。Taub等指出，強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法可以用于腦癱患兒的治療，以加強(qiáng)其上肢功能[44]。此外，研究結(jié)果也指出，患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)技能的質(zhì)量也可得到明顯改善。

早期的治療性干預(yù)可為幼兒帶來(lái)大量益處，其中包括幼兒社交、溝通技巧的加強(qiáng)，自信心以及日?；顒?dòng)樂(lè)趣的加強(qiáng)等?？傊?，正確坐姿對(duì)上肢功能有積極的促進(jìn)作用，包括上肢前伸取物時(shí)目光穩(wěn)定性增強(qiáng)，姿勢(shì)性力線(xiàn)改善，促進(jìn)雙上肢功能，加強(qiáng)精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能，如把不同形狀的物體置入拼圖板、把不同大小的球放進(jìn)適當(dāng)?shù)亩磧?nèi)、用手抓握物體和放開(kāi)物體等。

3.7 爬行功能

爬行運(yùn)動(dòng)是嬰幼兒獲得關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，尤其是髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的一個(gè)重要的發(fā)育性運(yùn)動(dòng)，因此，治療師和家長(zhǎng)應(yīng)鼓勵(lì)其爬行動(dòng)作。爬行需要協(xié)調(diào)性較強(qiáng)，身體重心能夠從一側(cè)轉(zhuǎn)移至另一側(cè)，同時(shí)一側(cè)上肢抬起，相對(duì)應(yīng)的一側(cè)下肢能夠向前帶動(dòng)。此類(lèi)型活動(dòng)在正常嬰幼兒中常見(jiàn)，而發(fā)育遲滯的嬰幼兒中卻不常出現(xiàn)。

有關(guān)早期物理治療和爬行具有相關(guān)性的研究很少，現(xiàn)有研究大多探討了發(fā)育遲滯嬰幼兒和正常嬰幼兒出現(xiàn)不同的爬行模式[45]，并指出早期爬行可為嬰幼兒帶來(lái)大量益處，包括強(qiáng)化上肢和下肢的肌力、促進(jìn)手的發(fā)育、延伸肌肉長(zhǎng)度等，促進(jìn)下一步拉起至立位、行走等所需的平衡反應(yīng)的發(fā)育，以及在促進(jìn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育過(guò)程中爬行所起的重要作用等[24]。然而，仍有相反的意見(jiàn)指出，爬行對(duì)于早期行走或具有較好認(rèn)知功能的幼兒不是一個(gè)必要的先決條件[24]。

3.8 行走功能

幼兒通過(guò)最初發(fā)展的技能，如爬行、拉起至立位等而掌握行走功能?，F(xiàn)有的與行走和早期物理治療相關(guān)的研究，主要基于兒童的爬行和坐位模式，強(qiáng)調(diào)對(duì)嬰幼兒行走能力發(fā)育的預(yù)測(cè)。據(jù)報(bào)道，行走功能預(yù)后較差的患兒通常是那些翻身時(shí)出現(xiàn)整塊模式，即翻身時(shí)無(wú)軀干旋轉(zhuǎn)，不能維持坐位或直至2歲時(shí)才能拉起至坐位的幼兒[47-48]。此外，研究也指出，在9個(gè)月獲得頭部平衡、24個(gè)月可獨(dú)立坐位、36個(gè)月可爬行的嬰幼兒則是一個(gè)行走預(yù)后的良好指標(biāo)。

幼兒在達(dá)到獨(dú)立行走能力之前，獲得一些技巧非常重要。早期物理治療方案應(yīng)強(qiáng)調(diào)促進(jìn)軀干、頭的穩(wěn)定性及平衡能力，因?yàn)檫@是啟動(dòng)幼兒站立和行走功能的重要技能。有研究指出，治療師在早期物理治療中應(yīng)盡可能鼓勵(lì)其進(jìn)行軀干和頭的控制，以促進(jìn)其獲得預(yù)期性姿勢(shì)調(diào)整，這是幼兒獲得獨(dú)立踏步以及進(jìn)一步行走功能所必需的[46]。此外，幼兒在學(xué)習(xí)這些新技能時(shí)，治療師應(yīng)注意預(yù)防疲勞，無(wú)效率的行走將會(huì)增加關(guān)節(jié)疼痛，從而進(jìn)一步降低某些幼兒行走能力的發(fā)展[47]。

3.9 呼吸功能

呼吸功能與新生兒的早期體位擺放有直接相關(guān)性。有研究建議，新生兒無(wú)論俯臥位還是直立坐位，呼吸功能均可以得到改善[23]。針對(duì)早期干預(yù)和呼吸功能的相關(guān)性，有文獻(xiàn)描述了應(yīng)用坐姿方案可加強(qiáng)呼吸和肺功能[48]。

早期物理治療方案應(yīng)包括軀干對(duì)稱(chēng)性和運(yùn)動(dòng)，以獲得健康的肺功能，降低引力效應(yīng)，進(jìn)一步預(yù)防軀干塌陷以及脊柱側(cè)凸患兒出現(xiàn)的氣體交換降低等[39]。坐姿矯正系統(tǒng)通?？捎糜诰S持軀干的體位和身體力線(xiàn)，以促進(jìn)呼吸加快。據(jù)研究，與無(wú)支撐的坐姿相比，坐姿矯正系統(tǒng)在改善幼兒的肺活量和呼氣時(shí)間方面有明顯差異。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用輔助器具以保持脊柱穩(wěn)定和軀干伸展，從而改善肺功能。然而，應(yīng)用外部支撐將影響呼吸運(yùn)動(dòng)模式從而影響肺功能[39]，也需要加以考慮。

3.10 言語(yǔ)功能

在已發(fā)表的文獻(xiàn)中，無(wú)證據(jù)顯示語(yǔ)言交流和早期物理治療有直接的相關(guān)性。然而有文獻(xiàn)指出，說(shuō)話(huà)以及說(shuō)話(huà)的質(zhì)量與呼吸功能和坐姿矯正系統(tǒng)有關(guān)[49]。加強(qiáng)說(shuō)話(huà)頻率、說(shuō)話(huà)聲音以及通過(guò)發(fā)聲交流主要基于無(wú)阻塞的氣道，因此，幼兒的呼吸功能對(duì)于其語(yǔ)言的發(fā)育至關(guān)重要。正確的坐姿已被證實(shí)可加強(qiáng)發(fā)育遲滯患兒的發(fā)聲以及非語(yǔ)言性的聲音，特制的坐姿矯正系統(tǒng)能確保軀干和頭的控制，以促進(jìn)兒童視覺(jué)性探索和對(duì)環(huán)境的操作，同時(shí)可加強(qiáng)口咽部肌肉的控制，從而以使幼兒能夠發(fā)出更加自然、順暢的聲音，這在之前是受到限制的[50]。

3.11 喂食

喂食取決于頭部控制的發(fā)育，如果頭部控制不穩(wěn)定，喂食所需要的下頜和舌的精細(xì)運(yùn)動(dòng)就會(huì)受到損傷。有關(guān)早期物理治療和喂食的文獻(xiàn)幾乎沒(méi)有，然而，喂食技巧中體位的重要性已被證實(shí)，兒童的正確體位是確保安全有效喂食的關(guān)鍵[51]。因此建議喂食時(shí)應(yīng)確保直立坐位，以預(yù)防誤吸而導(dǎo)致出現(xiàn)肺炎和胸部感染。Redstone等發(fā)現(xiàn)，直立坐姿可促進(jìn)幼兒與喂飯護(hù)理員的目光交流，使護(hù)理員感覺(jué)到喂飯過(guò)程是一次愉快的經(jīng)歷，同時(shí)也鼓勵(lì)幼兒社交技巧的發(fā)育[51]。正確體位對(duì)于緩解腦癱患兒張力以及降低其頸反射造成的異常非對(duì)稱(chēng)張力非常重要。在早期物理治療中，治療師通常會(huì)頻繁使用那些可加強(qiáng)下頜穩(wěn)定性的治療技術(shù)，用于改善舌和口唇的運(yùn)動(dòng)，增加幼兒吃飯技巧的發(fā)育。有時(shí)治療師也利用模型教給幼兒家長(zhǎng)一些口唇的控制技術(shù)。面對(duì)面給幼兒喂飯可加強(qiáng)幼兒和家長(zhǎng)的目光交流，在幼兒側(cè)方進(jìn)行口唇控制訓(xùn)練通常適用于那些口部運(yùn)動(dòng)障礙程度較重的患兒。特制的坐姿矯正訓(xùn)練系統(tǒng)可以用于早期物理治療方案，因其可幫助緩解頭頸的過(guò)度伸展，進(jìn)一步預(yù)防舌的后撤、頜的降低以及誤吸的可能。

對(duì)于頭和軀干控制較差的幼兒，在其早期物理治療中，喂食體位是評(píng)定和治療的主要組成部分。正確的體位對(duì)雙上肢的最佳應(yīng)用以及喂食時(shí)口唇結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)必不可少。然而，有關(guān)體位所帶來(lái)的短期和長(zhǎng)期療效與攝食安全的相關(guān)性研究幾乎沒(méi)有。在此領(lǐng)域還需要進(jìn)一步的研究。

4 總結(jié)

綜上所述，在腦癱高危兒中開(kāi)展早期物理治療，可加強(qiáng)其抵抗重力的正常姿勢(shì)反射和肌力，促進(jìn)正常運(yùn)動(dòng)功能的形成和發(fā)育，其遠(yuǎn)期療效對(duì)患兒整體發(fā)育過(guò)程的影響和作用不可低估。早期干預(yù)治療方案主要基于治療師所掌握的知識(shí)、技能和臨床建議而制定，由于早產(chǎn)兒的存活率增加而導(dǎo)致兒童發(fā)育遲滯增加，無(wú)論應(yīng)用早期干預(yù)治療方案還是臨床實(shí)踐中所應(yīng)用的治療方案，其潛在的理論也在日漸增長(zhǎng)。

目前，針對(duì)物理治療對(duì)腦癱高危兒的研究主要在于研究其重要性，而缺少特定治療方案對(duì)腦癱高危兒療效的研究。今后需要進(jìn)行更多更具體細(xì)致的研究，特別是早期父母共同參與的物理治療方案對(duì)于腦癱高危兒臨床應(yīng)用效果的探討。

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Early Physical Therapy Intervention for Infants with High-risk of Cerebral Palsy(review)

ZHANG Qi.Pediatric Physical Therapy Department,Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre, Beijing 100068,China

Early physical therapy intervention is important in improving the long-term outcome of the infants with high-risk of cerebral palsy.The early intervention programs that included child and parents were reported to affect the motor development of the high-risk infants. The approaches of early physical therapy included Vojta approach,Bobath approach and Doman-Delecato approach,etc.The Vojta approach has been regarded as advantages in early intervention.However,there are fewer studies on the effect of special motor training programs on motor development in high-risk infants.

cerebral palsy;high risk infants;central coordination disorder;physical therapy;early intervention;review

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.11.010

R742.3

A

1006-9771(2014)11-1035-06

2014-01-28

2014-04-08)

中國(guó)康復(fù)研究中心中心級(jí)課題(No.2010-9)。

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛(ài)醫(yī)院兒童物理療法科，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：張琦(1966-)，女，北京市人，碩士，副主任技師，主要研究方向：腦癱、腦外傷及脊髓損傷的運(yùn)動(dòng)療法。