姚志濤，王 茂，買買提吐遜·吐爾地

1新疆醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心頜面外科，烏魯木齊 830054

2蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院口腔科，烏魯木齊 830000

頜面外科醫(yī)護人員創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙潛在危險因素分析

姚志濤1，王 茂2，買買提吐遜·吐爾地1

1新疆醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心頜面外科，烏魯木齊 830054

2蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院口腔科，烏魯木齊 830000

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙;創(chuàng)傷事件;口腔頜面外科醫(yī)護人員;危險因素

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)是對創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激因素的一種重度精神反應(yīng)，它發(fā)生在經(jīng)歷過災(zāi)難性事件的人群或特殊職業(yè)人群，對PTSD的研究有利于結(jié)合醫(yī)學(xué)、護理學(xué)與社會心理學(xué)知識來提高療效［1］。它主要導(dǎo)致該個體持續(xù)重復(fù)體驗創(chuàng)傷事件經(jīng)歷，逃避回憶及反應(yīng)麻木，警覺增高。PTSD只用于心理創(chuàng)傷和應(yīng)激，而不包括軀體創(chuàng)傷和應(yīng)激。PTSD導(dǎo)致的心理反應(yīng)是緣于所發(fā)生的事件超出了由既往經(jīng)歷所建立起來的安全感限度，大腦失去對事件不良后果的控制，因而導(dǎo)致心理應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。巨大災(zāi)難事件可以導(dǎo)致急性應(yīng)激障礙，而隨之出現(xiàn)的創(chuàng)傷后延反應(yīng)以及其他生活事件帶來的創(chuàng)傷可能導(dǎo)致創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)［2-3］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，1990年各種創(chuàng)傷的致死人數(shù)為510萬人，預(yù)計2020年會增至840萬人，口腔頜面部損傷在全身損傷中占重要地位，是全身創(chuàng)傷不可分割的一部分［4］。有資料顯示，頜面部創(chuàng)傷發(fā)生率占全身各個部位損傷的34%［5］，雖然頜面部損傷大部分不會導(dǎo)致生命危險，但是其對頜面部外型、功能的破壞以及伴隨的心理障礙遠遠高于身體其他部位，本研究主要探討口腔頜面外科醫(yī)護人員潛在的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙危險因素。

對象和方法

選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年1月至2012年12月對口腔頜面外科接觸1個月的54名口腔專業(yè)的輪轉(zhuǎn)實習(xí)醫(yī)生以及40名輪轉(zhuǎn)實習(xí)護士，用劉賢臣等［6］編制的自評量表進行評價。其量表理論上可劃分為對創(chuàng)傷事件的主觀評定 (條目1)、反復(fù)重現(xiàn)體驗(條目2、3、4、5、17、18、19)、回避癥狀 (條目6、8、9、10、16、21、22)、警覺性增高 (條目 7、11、12、15、20、23) 和社會功能受損 (條目 14、24)5個部分。每個條目根據(jù)創(chuàng)傷事件發(fā)生后的心理感受分為無影響到很重1～5級評定，累積24個條目得分為50分者為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，得分越高應(yīng)激障礙越重。

結(jié) 果

自評量表調(diào)查顯示創(chuàng)傷事件的主觀評定表示有影響 (2分以上)的為59人，反復(fù)重現(xiàn)體驗 (2分以上)為35人，回避癥狀 (2分以上)80人，警覺性增高 (2分以上)43人，社會功能受損 (2分以上)12人。62人總分接近50分 (差距5分之內(nèi))，2人50分以上。

討 論

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與創(chuàng)傷性事件的主觀評定威脅到個體的生命、身體或精神世界的完整，帶來異乎尋常痛苦的人生遭遇稱為創(chuàng)傷性事件。創(chuàng)傷性事件并非罕見，我國僅各類自然災(zāi)害平均每年就使2億人受到程度不等的影響，加上人為事故、交通意外、暴力事件的受害者，以及隨著社會發(fā)展，高競爭、快節(jié)奏、環(huán)境改變、擁擠、污染、人際沖突所帶來的負性生活事件，已經(jīng)構(gòu)成了不容忽視的一個巨大群體。經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件帶來一系列心理、生理和行為的改變，從多方面影響身心健康，并可能導(dǎo)致長期存在的嚴(yán)重心理痛苦和精神障礙［5］。PTSD是創(chuàng)傷性事件所致的嚴(yán)重后果之一，是指對親身經(jīng)歷的或目擊的導(dǎo)致或可能導(dǎo)致自己或他人死亡或嚴(yán)重軀體傷害的意外事件或嚴(yán)重創(chuàng)傷的強烈反應(yīng)?；颊呓?jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，仍對該事件反復(fù)體驗，并有避免引起相關(guān)刺激的回避行為和高度的警覺狀態(tài)，病情持續(xù)以至引起主觀上的痛苦和社會功能障礙叫做創(chuàng)傷性事件的主觀評定，由此可以得出創(chuàng)傷性事件為潛在的危險因素。

口腔頜面外科醫(yī)護人員與工作相關(guān)的壓力源不僅是事故、災(zāi)難的直接受害者，PTSD也可以發(fā)生在工作環(huán)境中見證過恐怖事件的人群。Everly［5］認為，PTSD的高危職業(yè)人群是消防、救災(zāi)、公安、執(zhí)法及醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)務(wù)人員由于經(jīng)常面對死亡、疾患和各種創(chuàng)傷情境，相對于其他人員，他們所承受的心理壓力是最大的。每卷入一場事故或災(zāi)難，他們就有患上急性應(yīng)激障礙的可能，而急性應(yīng)激障礙是PTSD的重要危險因素?？谇活M面外科的醫(yī)護人員經(jīng)常暴露于拯救創(chuàng)傷事件的患者，經(jīng)常面對最初、最血腥的場面。Jonsson等［7］在瑞士的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)醫(yī)療人員經(jīng)歷過創(chuàng)傷性事件，其PTSD的終身患病率超過15%。Ravenscroft［8］的研究顯示15%的醫(yī)療工作人員有PTSD癥狀?？谇活M面外科醫(yī)護人員是搶救頜面部創(chuàng)傷患者的主體，擔(dān)負職業(yè)使命，處處為診療思考觀察。因而，各種壓力源在其身上體現(xiàn)得更為集中與明顯，更易導(dǎo)致PTSD的發(fā)生。另一方面經(jīng)常倒班及繁重的工作，由于創(chuàng)傷事件發(fā)生量大，突發(fā)事件多，工作節(jié)奏快，患者病情復(fù)雜多變且難以預(yù)見，口腔頜面外科醫(yī)護人員必須經(jīng)常處理急癥病例和危急情況，不能按時下班，經(jīng)常倒班，生活無規(guī)律，身心得不到調(diào)整，長期處于超負荷狀態(tài)。頻繁的輪班影響口腔頜面外科醫(yī)護人員的社交活動和家庭生活，造成情緒波動和不良心理狀態(tài)，導(dǎo)致出現(xiàn)睡眠障礙、四肢乏力、疲勞感等，嚴(yán)重影響身心健康。

回避癥狀與警惕性增高口腔頜面外科醫(yī)護人員雖然不是事故、災(zāi)難的直接受害者，但經(jīng)常接觸死亡和悲慘事件，比如意外交通事故、暴力、猝死、嚴(yán)重?zé)齻?、謀殺等。參與救援劇烈而長時間的目擊或感受對創(chuàng)傷的描述，對創(chuàng)傷反應(yīng)的發(fā)生有一定的作用。因此常有反復(fù)再現(xiàn)的情境或惡夢，就好像親身經(jīng)歷過患者的創(chuàng)傷事件，并出現(xiàn)焦慮、失眠、易驚醒、注意力集中困難、警惕性增高，或抑郁、情感淡漠、與旁人疏遠、回避生活、回避工作等心理和行為表現(xiàn)，這樣的情感反應(yīng)被稱之為間接精神創(chuàng)傷或二次創(chuàng)傷壓力［9］。Figley［10］認為不同性質(zhì)的應(yīng)激源對產(chǎn)生回避癥狀以及警惕性增高有不同程度的影響，包括創(chuàng)傷性事件的類型及其發(fā)生率。Greenberg等［11］認為，患者創(chuàng)傷后的血腥場面的刺激對醫(yī)護的心理影響比每天處理危重患者產(chǎn)生的心理影響大得多，產(chǎn)生回避癥狀和警惕性增高的可能性大。因此長期、反復(fù)暴露于壓力事件即高發(fā)生率是形成回避癥狀和警惕性增高的重要因素。

個體易感因素

年齡：醫(yī)務(wù)人員隨著年齡的增長，心理的承受能力在不斷增加。年齡小、工齡短的醫(yī)務(wù)人員往往采用不成熟的應(yīng)付行為來處理應(yīng)激，這與年齡小、工齡短的醫(yī)務(wù)人員心理素質(zhì)不成熟、頜面部創(chuàng)傷診療業(yè)務(wù)技術(shù)不熟練、心理承受能力差有較大關(guān)系。本研究出現(xiàn)回避癥狀80人，警覺性增高者43人，均為年齡小、工作時間短、診療業(yè)務(wù)不熟練。

性別：男性暴露于創(chuàng)傷性事件的危險性高于女性，經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件的均數(shù)大于女性，但經(jīng)歷創(chuàng)傷事件后女性發(fā)生PTSD的比例幾乎是男性的2倍。Kessler等［12］報道女性PTSD的終生患病率是男性的2倍 (分別為10．4%和 5．0%，P ＜ 0．05)。汪向東和姜經(jīng)緯［13］對181名張北地震后災(zāi)民的研究表明，3個月內(nèi)PTSD的患病率男性為13．5%(10/84)，女性為24．7% (24/97)。因此女性發(fā)病率遠高于男性，然而在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)女性人數(shù)遠大于男性。

個性特征與應(yīng)對方式：個性特征、應(yīng)對方式與創(chuàng)傷后社會心理調(diào)節(jié)及適應(yīng)密切相關(guān)。劉光雄等［14］的研究表明，個性特征表現(xiàn)為情緒傾向不穩(wěn)定、高掩飾性的個體更易患PTSD。吳興曲等［15］對高原汽車兵的研究也支持了這一結(jié)果。性格外向、樂觀者易采用積極、有效的應(yīng)對方式面對壓力事件，比如轉(zhuǎn)移注意力或分散精力、寫日記或找好友宣泄、改變自己的生活環(huán)境等，而這些干預(yù)措施均有利于降低PTSD的發(fā)生率。

社會支持：研究表明社會支持能減少PTSD的發(fā)生［15］。在創(chuàng)傷后因素中，受害者如能找到適宜的應(yīng)對方法或獲得相應(yīng)的有效支持則可避免發(fā)生PTSD，而使受害群體的PTSD發(fā)病率降低，相反，即使是相對較輕微的創(chuàng)傷，如得不到相應(yīng)的家庭和社會支持，受害者則易患PTSD。社會支持一方面對應(yīng)激狀態(tài)下的個體提供保護，即對應(yīng)激起緩沖作用，另一方面對維持一般的良好情緒體驗具有重要意義。管理者的支持是影響工作滿意度和心理健康的最有效方式。然而，有研究表明67%的醫(yī)護人員認為發(fā)生創(chuàng)傷性事件后，她們不能從醫(yī)院管理層獲得充分的社會和心理上的支持［16］。

綜上，口腔頜面外科醫(yī)護人員產(chǎn)生PTSD的潛在危險因素包括創(chuàng)傷性事件、與工作相關(guān)的壓力源、個體易感因素、社會支持因素。目前年輕的口腔頜面外科醫(yī)護人員是該衛(wèi)生事業(yè)的主體，其身心健康直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，像口腔頜面外科這樣容易發(fā)現(xiàn)PTSD的領(lǐng)域，建議應(yīng)遵循循序漸進的思路逐步誘導(dǎo)年輕的醫(yī)護人員接觸創(chuàng)傷患者，并及時了解其心理狀況，同時呼吁社會各界高度重視口腔頜面外科醫(yī)護人員PTSD問題，關(guān)注其身心健康，促進口腔頜面外科醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

［1］謝巧明，向虎，黃鍵，等．精神創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的應(yīng)激源類型分析 ［J］．臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2011，11(2)：103-104．

［2］ 張勇輝．創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙 ［J］．國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)，2011，28(3)：159-162．

［3］Breslau N．Epidemiologic studies of trauma posttraumatic stress disorder and other psychiatric disorders［J］．Can J Psychiatry，2012，47(10)：923-929．

［4］ 李祖兵．口腔頜面創(chuàng)傷外科學(xué)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：51-52．

［5］Everly S，Ehlers A．PTSD symptoms，response to intrusivememories and coping in ambulance service workers［J］．Br J Clin Psychol，2009，38(1)：251-265．

［6］劉賢臣，郭傳琴，劉連啟，等．Aohenbach青少年行為自評量表的信度和效度研究［J］．中國心理衛(wèi)生雜志，1997，11(4)：200-203．

［7］Jonsson A，Segesten K，Mattsson B．Posttraumatic stress among Swedish ambulance personnel［J］．Emerg Med J，2003，20(1)：79-84．

［8］Ravenscroft F．Posttraumatic stress disorder，ego defense mechanisms and empathy among urban paramedics［J］．Psychol Rep，2010，79(1)：483-495．

［9］Bryant RA，Harvey AG，Dang ST，et al．Treatment of acute stress disorder：a comparison of cognitive-behavioral therapy and supportive counseling ［J］．J Consult Clin Psychol，1998，66(5)：862-866．

［10］Figley CR．Compassion fatigue as secondary traumatic stress disorder：anoverview ［M］．New York：Brunner/Mazel，2005：111-112．

［11］Greenberg MT，F(xiàn)einbery ME，Meyer-Chilenski S，et al．Dimensions of life events that influence psychological distress：an evaluation and synthesis of the literature［J］．J Prim Prev，2007，28(6)：485-504．

［12］Kessler R，Sonnega A，Bromet E，et al．Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey［J］．Arch Gen Psychiatry，2011，52(1)：1048-1060．

［13］汪向東，姜經(jīng)緯．創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙流行病學(xué)特點及危險因素 ［J］．中華流行病學(xué)雜志，2012，23(5)：159-162．

［14］劉光雄，楊來啟，徐向東，等．車禍?zhǔn)录髣?chuàng)傷后應(yīng)激障礙的研究［J］．中國心理衛(wèi)生雜志，2010，1(1)：69-70．

［15］吳興曲，王倩云，楊來啟，等．1312名高原汽車兵心理創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的調(diào)查 ［J］．解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，20(6)：431-433．

［16］Everly MJ，Heaton PC，Cluxton RJ Jr．Beta-blocker underuse in secondary prevention of myocardial infarction ［J］．Ann Pharmacother，2004，38(2)：286-293．

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10．3881/j．issn．1000-503X．2014．02．018

2013-04-22)

·綜 述·