溫 靜，梁 浩，蔡逢春，令狐恩強(qiáng)，楊云生

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化科，北京 100853

超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃、十二指腸乳頭引流治療胰腺假性囊腫的有效性和安全性

溫 靜，梁 浩，蔡逢春，令狐恩強(qiáng)，楊云生

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院消化科，北京 100853

目的探討超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸乳頭置管引流治療胰腺假性囊腫的有效性和安全性。方法2004年6月至2013年2月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃或十二指腸乳頭穿刺置管引流治療15例胰腺假性囊腫患者。以“胰腺假性囊腫”并“引流”為主題詞檢索中國(guó)知識(shí)倉(cāng)庫(kù)醫(yī)學(xué)專題全文數(shù)據(jù)庫(kù) (1994至2012年)以及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù) (1989至2012年)。共納入5篇文獻(xiàn)，103例患者?；仡櫺苑治?18例患者的療效及并發(fā)癥。結(jié)果經(jīng)胃穿刺置管引流94例，經(jīng)十二指腸乳頭穿刺置管引流24例。成功率為94．9%，囊腫完全消失率為83．9%。并發(fā)癥發(fā)生率為19．5%，多為術(shù)中出血、支架移位堵塞、繼發(fā)囊腫內(nèi)感染。1例失訪、1例復(fù)發(fā)。結(jié)論超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃、十二指腸乳頭穿刺置管引流術(shù)是治療胰腺假性囊腫的有效方法。

胰腺假性囊腫;引流;支架;超聲內(nèi)鏡

胰腺假性囊腫 (pancreatic pseudocyst，PPC)是指在胰腺內(nèi)或周圍異常存留的體液經(jīng)纖維組織包裹形成的囊腔，囊壁由腹膜、網(wǎng)膜或炎性纖維結(jié)締組織構(gòu)成，囊壁內(nèi)無(wú)胰腺上皮細(xì)胞襯托。PPC約占胰腺囊性疾病的80%［1］，常繼發(fā)于急慢性胰腺炎及胰腺外傷。外科手術(shù)曾經(jīng)是治療PPC的經(jīng)典方法，但是存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的缺點(diǎn)。經(jīng)皮囊腫引流術(shù)和內(nèi)鏡下囊腫引流術(shù)等微創(chuàng)方法具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、死亡率低等優(yōu)點(diǎn)，逐步代替大部分外科手術(shù)，被用于治療PPC［2-4］。本研究回顧性分析118例在內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸乳頭穿刺置管引流治療的PPC患者的預(yù)后，其中15例為中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院收治的患者，103例為文獻(xiàn)報(bào)道病例，旨在評(píng)估在內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸乳頭穿刺置管引流治療的PPC的有效性和安全性。

資料和方法

資料選取2004年6月至2013年2月中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院應(yīng)用內(nèi)鏡下胃或十二指腸乳頭置管引流術(shù)治療PPC患者15例，其中男性8例、女性7例，年齡29～64歲。13例為單發(fā)，1例為雙囊，囊內(nèi)分隔有交通。1例并發(fā)腹腔囊腫。

2012年8月檢索中國(guó)知識(shí)倉(cāng)庫(kù)醫(yī)學(xué)專題全文數(shù)據(jù)庫(kù) (1994至2012年)以及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(1989至2012年)。檢索主題詞為“胰腺假性囊腫”并“引流”。檢索相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)文獻(xiàn)。共納入5篇文獻(xiàn)，103例患者。

118例患者包括男性78例、女性40例，男女比例為1．95∶1。年齡8～79歲。主要臨床表現(xiàn)為上腹部脹痛等。繼發(fā)于急慢性胰腺炎者111例、胰腺外傷5例、無(wú)明顯誘因2例。所有患者經(jīng)超聲和CT(圖1)或MRI證實(shí)為胰腺囊腫，除外胰腺囊腺瘤及囊腺癌。假性囊腫均已存在6周以上，囊腫壁較厚，且與胃壁的距離≤1 cm。囊腫直徑5～26 cm。79例的囊腫位置明確，其中56例囊腫位于胰體、尾部，23例位于胰頭部。

方法 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP)及磁共振胰膽管造影 (magnetic resonance cholangio-pancreatography，MRCP)明確膽胰管是否梗阻、狹窄或擴(kuò)張，PPC與胰管是否交通，以決定經(jīng)胃或經(jīng)十二指腸乳頭引流。若囊腫與主胰管不相通，且PPC壓迫胃形成明顯隆起，可考慮行經(jīng)胃引流術(shù)。如PPC與主胰管交通，可經(jīng)十二指腸乳頭引流。

Acta Acad Med Sin，2014，36(2)：194-197

超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃引流治療PPC：線陣掃描型超聲內(nèi)鏡 (Pentax公司，日本)進(jìn)入胃腔后，經(jīng)超聲內(nèi)鏡明確囊腫的大小、位置及囊腫與胃壁的距離及有無(wú)較大血管后，選擇合適的穿刺點(diǎn) (圖2)。采用針刀電凝、電切胃壁，液體流出后放入導(dǎo)絲，用弓形刀擴(kuò)大胃壁切口直徑至1．0 cm，沿導(dǎo)絲放入至少2枚長(zhǎng)5 cm的10F雙豬尾塑料支架 (Cook公司，美國(guó))(圖3)。

圖1 腹部CT提示胰腺巨大假性囊腫，壓迫胃部Fig 1 Abdominal CT revealed a large pancreatic pseudocyst compressing the stomach

圖2 超聲內(nèi)鏡顯示胃壁與假性囊腫距離約為0．5 cmFig 2 Endoscopic ultrasound shows that the distance between gastric wall and cyst wall is about 0．5 cm

圖3 通過(guò)胃壁穿破假性囊腫，放入2枚雙豬尾塑料支架Fig 3 Puncture pseudocyst through gastric wall and place two plastic double pigtail stents

超聲內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭引流治療PPC：超聲內(nèi)鏡進(jìn)入十二指腸降段后，行胰管選擇性插管造影，明確胰管狹窄部位、程度及長(zhǎng)度，若囊腔與主胰管相通，且胰管、膽管無(wú)狹窄及擴(kuò)張，可直接將導(dǎo)絲經(jīng)主胰管插至囊腔內(nèi)，沿導(dǎo)絲置入10F雙豬尾塑料支架(Cook公司)。若囊腫繼發(fā)出血、感染或囊液黏稠含有較多壞死物質(zhì)，可同時(shí)置入鼻胰管，通過(guò)反復(fù)沖洗、吸引，減少支架堵塞。

術(shù)后處理及評(píng)價(jià)指標(biāo)在確定無(wú)活動(dòng)性出血后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征，監(jiān)測(cè)消化道出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。放置空腸三腔營(yíng)養(yǎng)管泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，同時(shí)持續(xù)負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，間斷給予生理鹽水沖洗。常規(guī)應(yīng)用抗生素、抑酸、止血等藥物治療。治療后3個(gè)月若腹部CT或超聲顯示囊腫逐漸減小直至消失，且由PPC引起的臨床癥狀消失，則認(rèn)為內(nèi)鏡治療成功［5］。當(dāng)囊腫消失后經(jīng)內(nèi)鏡取出內(nèi)引流管，個(gè)別患者的引流管可自行脫落。若臨床癥狀再次出現(xiàn)且影像學(xué)提示同一部位或不同部位再次出現(xiàn)囊腫考慮為囊腫再發(fā)［6］。故應(yīng)在術(shù)后每月復(fù)查腹部CT或超聲判斷治療效果及有無(wú)囊腫再發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)支架堵塞等并發(fā)癥。

結(jié) 果

本院治療的15例患者，首次穿刺置管引流成功11例，首次成功率為73．3%。其中經(jīng)胃穿刺置管引流10例，經(jīng)十二指腸乳頭穿刺置管引流1例。其余4例，1例因支架移位引流失敗，調(diào)整胃-囊腫引流支架后引流成功。1例因術(shù)后支架堵塞繼發(fā)假性囊腫感染，在ERCP下放置鼻膽管引流，反復(fù)沖洗后治愈。1例繼發(fā)嚴(yán)重囊腫內(nèi)感染，持續(xù)發(fā)熱，支架堵塞移位，再次行內(nèi)鏡下經(jīng)胃支架引流術(shù)，仍反復(fù)發(fā)熱，經(jīng)3次經(jīng)自然孔道的內(nèi)鏡外科手術(shù)囊腔內(nèi)膿腫清創(chuàng)術(shù)，最終控制感染。1例因出血壞死性胰腺炎繼發(fā)PPC的時(shí)間較短(剛滿6周)，在經(jīng)胃引流術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)出血，用金屬夾止血成功。該患者術(shù)后間斷發(fā)熱，2周后胃鏡檢查顯示支架移位，行第二根雙豬尾支架置入，引流成功。但術(shù)后患者仍持續(xù)發(fā)熱。6 d后置入鼻囊腫引流管，引流出膿性物質(zhì)，反復(fù)沖洗后，患者體溫逐漸下降，術(shù)后體溫正常10 d，術(shù)后半個(gè)月后再次突發(fā)高熱。給予超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮胰腺假性囊腫抽液注入抗菌素并沖洗治療，術(shù)后體溫正常3 d，再次高熱，最終轉(zhuǎn)外科行胰腺假性囊腫空腸Roux-Y吻合術(shù)。術(shù)后9個(gè)月，假性囊腫再次復(fù)發(fā)，再次行胰腺假性囊腫空腸吻合術(shù)。術(shù)后隨訪至今未復(fù)發(fā)。術(shù)后平均隨訪6～36個(gè)月，1例失訪，1例外科手術(shù)治療，11例假性囊腫完全消失，2例腹痛、腹脹癥狀消失，囊腫明顯縮小。13例內(nèi)科引流治療患者未見囊腫復(fù)發(fā)。

118例患者經(jīng)胃穿刺置管引流94例，經(jīng)十二指腸乳頭穿刺置管引流24例。成功率為94．9% (112/118)，并發(fā)癥發(fā)生率為19．5%(23/118)，囊腫完全消失率為83．9%(99/118)。僅1例經(jīng)十二指腸乳頭引流患者復(fù)發(fā)，經(jīng)放置鼻胰引流管后引流成功。并發(fā)癥有術(shù)中出血、支架移位、繼發(fā)感染等。金屬夾止血能治療術(shù)中出血。內(nèi)鏡下調(diào)整支架位置及更換支架能治愈支架移位及繼發(fā)感染。無(wú)穿孔、胰瘺等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。6例因囊腫感染較重或繼發(fā)胰腺膿腫轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

討 論

PPC常繼發(fā)于急慢性胰腺炎，發(fā)生率為15%～25%，當(dāng)囊腫直徑≥6 cm或短期內(nèi)迅速增大，出現(xiàn)臨床癥狀如腹痛，或合并出血、感染、壓迫其他臟器引起黃疸、胃腸道梗阻等并發(fā)癥時(shí)，必須及時(shí)治療［7］。PPC的治療方法有經(jīng)皮穿刺引流術(shù)、外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡下引流術(shù)等。外科手術(shù)引流曾經(jīng)是PPC和胰腺膿腫唯一的治療手段，但因其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、死亡率高，逐漸被一些微創(chuàng)的非手術(shù)治療方法取代。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)日趨成熟，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺置管引流術(shù)以及經(jīng)十二指腸乳頭胰管內(nèi)置管引流已成為治療PPC的主要方法之一。與傳統(tǒng)內(nèi)鏡囊腫引流術(shù)相比，超聲內(nèi)鏡可以準(zhǔn)確判定囊壁與胃壁的距離、其間是否存在較大血管，確定最佳穿刺點(diǎn)，清楚顯示穿刺及置管的全過(guò)程，避免意外發(fā)生［8］。

超聲內(nèi)鏡下經(jīng)胃、十二指腸乳頭置管引流術(shù)有“絕對(duì)適應(yīng)證”及一定的操作難度：PPC必須與胃或十二指腸毗鄰，囊腫和胃壁的距離不能超過(guò)1 cm;假性囊腫需形成6周以上，囊腫壁已經(jīng)成熟 (囊壁需達(dá)到一定厚度);在經(jīng)十二指腸乳頭囊腫引流時(shí)，主胰管須與囊腫相通，引流管頂端可置于胰管內(nèi)或直接置入囊腔內(nèi)，便于囊腫引流。如果胰管存在病變，如胰管結(jié)石、胰管狹窄等，置管前須經(jīng)ERCP取出胰管內(nèi)結(jié)石或擴(kuò)張胰管，甚至需切開胰管括約肌才能完成手術(shù)。對(duì)于主胰管無(wú)狹窄、且與主胰管相通的胰頭部囊腫，胰管支架治療的成功率高，經(jīng)十二指腸乳頭引流較經(jīng)胃或經(jīng)十二指腸引流更安全。ERCP顯示本組1例患者的胃竇后壁至十二指腸降段呈半球狀向外隆起，切開乳頭，在囊腫內(nèi)放置雙豬尾支架1個(gè)月后囊腫完全消失。

學(xué)者們對(duì)PPC并發(fā)感染時(shí)是否可行內(nèi)鏡引流治療存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為可經(jīng)鼻囊腫引流管沖洗、引流，置入多根引流支架，甚至可在內(nèi)鏡下行囊腔內(nèi)容物清除術(shù)。本組1例胃內(nèi)支架堵塞繼發(fā)囊腫感染，經(jīng)鼻囊腫引流、反復(fù)沖洗后治愈。操作過(guò)程中應(yīng)注意根據(jù)囊液性質(zhì)選擇適當(dāng)數(shù)量的引流管，如囊液稠厚、引流不暢可選用多根支架。當(dāng)懷疑假性囊腫感染時(shí)，可根據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)目咕?術(shù)中放置空腸三腔營(yíng)養(yǎng)管，既可以早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少腸道菌群移位，又可以負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少引流液回流入囊腔，還可以用抗菌素反復(fù)沖洗囊腫，防止繼發(fā)感染。同時(shí)可置入鼻囊腫引流管，確保囊液引流通暢。李聞等［9］應(yīng)用經(jīng)胃壁內(nèi)鏡清創(chuàng)術(shù)治愈了1例胰腺假性囊腫繼發(fā)感染的患者。經(jīng)自然孔道的內(nèi)鏡外科手術(shù)技術(shù)治療胰腺假性囊腫感染具有創(chuàng)傷小，痛苦少，腹壁無(wú)疤痕的優(yōu)點(diǎn)，具有一定的應(yīng)用前景。此報(bào)道屬個(gè)案，需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

當(dāng)在內(nèi)鏡下或經(jīng)皮PPC引流失敗或并發(fā)胰腺膿腫時(shí)，在感染較嚴(yán)重或內(nèi)鏡下不易控制大出血的情況下，應(yīng)考慮外科手術(shù)處理。本組1例患者經(jīng)3次內(nèi)鏡下引流以及超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮外引流后，仍持續(xù)發(fā)熱，最終經(jīng)兩次囊腫空腸吻合術(shù)治愈。盡管內(nèi)鏡經(jīng)胃或十二指腸乳頭引流PPC并不能像胰腺部分切除術(shù)徹底地治療假性囊腫，但是在緩解癥狀，減少創(chuàng)傷、降低死亡率等方面具有重要的意義。盡管內(nèi)鏡下經(jīng)胃或十二指腸乳頭引流的少數(shù)PPC患者最終需外科治療，但是在一定程度上可以降低感染發(fā)生率、減少手術(shù)并發(fā)癥。

在拔除支架的時(shí)機(jī)選擇上，Dohmoto等［10］認(rèn)為慢性胰腺炎所致假性囊腫，多在3個(gè)月后拔管。Weckman等［11］報(bào)道經(jīng)胃置管引流術(shù)囊腫引流術(shù)治療PPC的成功率達(dá)95．6%，支架移除后復(fù)發(fā)率為4．8%，因此他們認(rèn)為可不拔除支架。在本組病例中，支架拔除時(shí)間為術(shù)后1～4個(gè)月。在囊腫完全消失以及腹痛、腹脹癥狀完全緩解后拔除支架，其中3例患者在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)支架已自行脫落，并無(wú)并發(fā)癥。大部分國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)主張支架存留時(shí)間應(yīng)超過(guò)3個(gè)月［12］。在隨訪期間，如果出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等癥狀，或CT顯示囊腫減小不明顯甚至增大，應(yīng)明確是否發(fā)生支架堵塞或移位，及時(shí)更換支架。

綜上，超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃或十二指腸乳頭穿刺置管引流術(shù)是治療PPC安全、有效的方法。

［1］Palanivelu C，Senthilkumar K，Madhankumar MV，et al．Management of pancreatic pseudocyst in the era of laparoscopic surgery experience from a tertiary centre ［J］．Surg Endosc，2007，21(12)：2262-2267．

［2］Baron TH．Endoscopic drainage of pancreatic fluid collections and pancreatic necrosis［J］．Gastrointest Endosc Clin N Am，2003，13(4)：743-764．

［3］Yusuf TE，Baron TH．Endoscopic transmural drainage of pancreatic pseudocysts：results of a national and an international survey of ASGE members ［J］．Gastrointest Endosc，2006，63(2)：223-227．

［4］Ahn JY，Seo DW，Eum J，et al．Single-step EUS-guided transmural drainage of pancreatic pseudocysts：analysis of technical feasibility，efficacy，and safety ［J］．Gut Liver，2010，4(4)：524-529．

［5］Puri R，Mishra SR，Thandassery RB，et al．Outcome and complications of endoscopic ultrasound guided pancreatic pseudocyst drainage using combined endoprosthesis and naso-cystic drain ［J］．J Gastroenterol Hepatol，2012，27(4)：722-727．

［6］Coelho DE，Ardengh JC，Carbalo MT，et al．Clinicopathologic haracteristics and endoscopic treatment of post-traumatic pancreatic pseudocysts ［J］．Pancreas，2011，40(3)：469-473．

［7］Cheruvu CV，Clarke MG，Prentice M，et a1．Conservative treatment as an option in the management of pancreatic pseudocyst［J］．Ann R Coll Surg Engl，2003，85：313-316．

［8］Kitano M，Sakamoto H，Komaki T，et al．Present status and future perspective of EUS-guided drainage［J］．Dig Endosc，2009，21(Suppl 1)：S66-S70．

［9］李聞，孟江云，王向東，等．經(jīng)胃壁內(nèi)鏡胰腺假性囊腫感染清創(chuàng)術(shù) ［J］．中華腔鏡外科雜志，2011，4(1)：1-5．

［10］Dohmoto M，Akiyama K，Lioka Y．Endoscopic and endosonographic management of pancreatic pseudocyst：a longterm follow-up ［J］．Rev Gastroenterol Peru，2003，23(4)：269-275．

［11］Weckman L，Kyl?np?? ML，Puolakkainen P，et al．Endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts［J］．Surg Endosc，2006，20(4)：603-607．

［12］戴其利，秦鳴放，王震宇，等．內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下經(jīng)胃穿刺置管引流治療胰腺假性囊腫36例［J］．世界華人消化雜志，2011，19(24)：2583-2586．

Effectiveness and Safety of Endoscopic Ultrasound-guided Transgastric or Transpapillary Drainage in Treating Pancreatic Pseudocyst

WEN Jing，LIANG Hao，CAI Feng-chun，LINGHU En-qiang，YANG Yun-sheng

Department of Gastroenterology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

YANG Yun-sheng Tel：010-55499007，E-mail：synny301ddc@126．com

ObjectiveTo explore the effectiveness and safety of endoscopic transgastric or transpapillary drainage in treating pancreatic pseudocysts．MethodsThe clinical data of 15 patients with pancreatic pseudocyst who underwent endoscopic ultrasound-guided transgastric or transpapillary drainage in the Chinese PLA General Hospital between June 2004 and February 2013 were retrospectively analyzed．Also，we reviewed the relevant Chinese literature in the China Academic Journal Network Publishing Database(from 1994 to 2012)and VIP China Science and Technology Journal Database(from 1989 to 2012)using the key words“pancreatic pseudocyst and drainage”．Five literatures including 103 cases were enrolled．ResultsThe data of 118 cases undergoing endoscopic drainage，included 94 cases with transgastric approach and 24 with transpapillary approach，entered the final analysis．The success rate was 94．9% ，and cysts completely disappeared in 83．9%of the patients．The overall incidence of complications(bleeding，infection，and stent clogging or migration)was 19．5%．One patient lost to follow-up and only one case of recurrence was noted．Conclusion Endoscopic transgastric or transpapillary drainage is safe and effective in treating the pancreatic pseudocysts and therefore can be a preferred therapeutic approach．

book=77,ebook=83

pancreatic pseudocyst;drainage;stent;endoscopic ultrasound

楊云生 電話：010-55499007，電子郵件：synny301ddc@126．com

R657．5+2

A

1000-503X(2014)02-0194-04

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．02．015

2013-08-28)

·論 著·