楊 毅，王瑾暉，趙 紅，狄建英，史宏暉，張 蕾，朱 蘭，郎景和

1北京市豐臺區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 100067

2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730

重新評估診斷性刮宮在異位妊娠診斷中的作用

楊 毅1，王瑾暉2，趙 紅1，狄建英1，史宏暉2，張 蕾2，朱 蘭2，郎景和2

1北京市豐臺區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京 100067

2中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730

目的重新評估診斷性刮宮 (D＆C)在診斷異位妊娠 (EP)中的臨床作用。方法回顧性分析血β-人絨毛膜促性腺激素 (HCG)異常增高但陰道超聲未見到明確宮內(nèi)妊娠囊且行D＆C的不明部位妊娠患者118例和β-HCG＞5 000 IU/L但未行D＆C的患者24例，最終診斷來自診刮后血β-HCG的變化、病理和腹腔鏡檢查結(jié)果。結(jié)果所有行D＆C患者中，65．3%診斷為EP，34．7%診斷為宮內(nèi)妊娠 (IUP)。診斷為EP的患者診刮前血β-HCG水平明顯高于診斷為IUP的患者 (P=0．005)，而IUP組的平均產(chǎn)次明顯高于EP組 (P=0．001)。當(dāng)β-HCG＜2 000 IU/L時，EP組子宮內(nèi)膜厚度≤5 mm的患者為8例 (40．0%)，IUP組為3例 (11．0%) (P=0．035)。EP的診斷率在 β-HCG＜2 000 IU/L和2 000 IU/L＜β-HCG＜5 000 IU/L時分別為42．6%和68．3%(P=0．012)。在β-HCG＞5 000 IU/L的患者中，診刮組和未診刮組EP的診斷率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (96．7%比96%，P=0．915)。結(jié)論雖然子宮內(nèi)膜薄、存在盆腔包塊與EP相關(guān)，但是不能作為診斷EP的獨(dú)立因素。為了避免誤診和不必要的甲氨蝶呤的治療，在2 000 IU/L＜β-HCG＜5 000 IU/L可疑EP的患者中，D＆C仍有重要的作用;當(dāng)患者血β-HCG＞5 000 IU/L、宮內(nèi)無妊娠囊且存在盆腔包塊時，EP的可能性極大，D＆C的意義減少，可直接行腹腔鏡檢查。

異位妊娠;診斷性刮宮;不明部位妊娠

Acta Acad Med Sin，2014，36(2)：180-184

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)的發(fā)病率0．5% ～1%，近年呈上升趨勢［1］，當(dāng)血β-人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，β-HCG)大于2 000 IU/L且陰道超聲未顯示宮內(nèi)有孕囊的時候，應(yīng)該高度懷疑EP的可能。傳統(tǒng)的診斷性刮宮 (dilation and curettage，D＆C) 對早期EP的診斷有著重要的作用［2］，但是過度刮宮會增加宮腔感染、輸卵管及盆腔的感染、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮內(nèi)膜損傷，甚至不孕的風(fēng)險。有研究表明D＆C后患者子宮內(nèi)膜厚度相對于不診刮的患者在6個月內(nèi)有明顯的減少［3］。亦有研究報道女性進(jìn)行刮宮流產(chǎn)后有37．6%會發(fā)生宮腔黏連，而宮腔黏連是不育的一個重要原因［4］。本研究結(jié)合血β-HCG、超聲、腹腔鏡等檢查重新評估D＆C在診斷早期EP中的作用，以期尋找最需要行D＆C的可疑異位妊娠人群。

對象和方法

對象選取2009年12月至2012年12月在北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科因不明部位妊娠行D＆C的患者118例，平均年齡 (31．2±4．9) 歲 (22～43歲)，平均停經(jīng)天數(shù) (49．5±9．7)d(34～90 d)。同時收集β-HCG＞5 000 IU/L但未行D＆C的患者24例，平均年齡 (31．5±5．0) 歲 (22～42歲)，平均停經(jīng)天數(shù)(46．1±5．6)d(35～67 d)。所有患者生命體征平穩(wěn)，無劇烈腹痛，無腹膜刺激征等腹腔內(nèi)活動性出血的征象，同意行D＆C者需要簽署手術(shù)同意書。

方法擬行D＆C的患者于入院當(dāng)日術(shù)前行血清β-HCG和陰道超聲檢查，入院當(dāng)日行D＆C，宮腔刮出組織在肉眼檢查后均送病理檢查。如刮出物肉眼可見典型絨毛組織，即可診斷為宮內(nèi)妊娠 (intrauterine pregnancy，IUP)。肉眼未見絨毛或不能明確是否有絨毛者，24 h后復(fù)查β-HCG，如β-HCG下降＞15%或下降＜15%復(fù)測再次下降＞50%，并多次監(jiān)測直至正常，則診斷為IUP。如β-HCG上升或β-HCG下降后又上升診斷為EP［5］。藥物保守治療EP者給予肌注甲氨喋呤 (50 mg/m2，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司);手術(shù)治療EP者可選擇腹腔鏡下患側(cè)輸卵管開窗術(shù)或切除術(shù)。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 11．5統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

行D＆C患者的臨床資料所有行D＆C患者中，65．3%診斷為EP，34．7%診斷為IUP。診斷為 EP的患者診刮前血β-HCG水平明顯高于診斷為IUP的患者(P=0．005)，而IUP組的平均產(chǎn)次明顯高于EP組 (P=0．001)。年齡、孕次、停經(jīng)天數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度(endometrial echo complex，EEC)和盆腔包塊大小兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (表1)。當(dāng) β-HCG＜2 000 IU/L時，EP組 EEC≤5 mm的患者 8例(40%)，IUP組 EEC≤5 mm的患者3例 (11．1%)，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0．035)。而當(dāng)2 000 IU/L＜β-HCG＜5 000 IU/L時，兩組 EEC比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，在不同β-HCG濃度下，EP組和IUP組盆腔包塊的大小差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

異位妊娠在不同β-HCG水平的診斷率當(dāng)β-HCG＜2 000 IU/L時，EP的診斷率為42．6%，當(dāng)2 000 IU/L＜β-HCG＜5 000 IU/L時，EP的診斷率為69．1%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0．012)。而當(dāng)β-HCG＞5 000 IU/L時，EP的診斷率為96．6%，與2 000 IU/L＜β-HCG＜5 000 IU/L比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0．004)(表 3)。

血β-HCG大于5 000 IU/L患者的臨床資料研究當(dāng)血β-HCG＞5 000 IU/L時診刮的意義。取未診刮組24例作為對照組，診刮組29例。診刮組除停經(jīng)天數(shù)多于未診刮組外，年齡、孕產(chǎn)次、血β-HCG值、EEC及包塊大小與未診刮組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。未診刮組直接行腹腔鏡檢查和治療，診斷為EP的患者為23例 (96．0%)，診刮組診斷為EP的患者為28例 (96．6%)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，其中未診刮組有1例行腹腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸卵管外觀正常，遂于術(shù)中行診刮，病理結(jié)果診斷為宮內(nèi)妊娠。

表1 行D＆C患者的一般情況 (±s)Table 1 Characteristics of patients who underwent a D＆C(x－±s)

表1 行D＆C患者的一般情況 (±s)Table 1 Characteristics of patients who underwent a D＆C(x－±s)

D＆C：診斷性刮宮;IUP：宮內(nèi)妊娠;EP：異位妊娠;β-HCG：β-人絨毛膜促性腺激素;EEC：子宮內(nèi)膜厚度D＆C：dilation and curettage;IUP：intrauterine pregnancy;EP：ectopic pregnancy; β-HCG：β-human chorionic gonadotropin;EEC：endometrial echo complex

分組Group 平均年齡Mean age(year)平均孕次Mean gravidity(n)平均產(chǎn)次Mean parity(n)平均停經(jīng)時間Mean amenorrhea(d)IUP組IUP group(n=41)32．0 ±5．0 2．7 ±1．4 0．7 ±0．7 47．6 ± 8．4 EP 組 EP group(n=77) 30．8 ±4．8 3．0 ±1．7 0．3 ±0．5 50．5 ±10．2 P包塊寬度Width of mass(cm)IUP組IUP group(n=41)0．634 0．773 0．001 0．708分組 Group β-HCG(IU/L)EEC(mm)包塊長度Length of mass(cm)1 566．1 ±1 569．3 11．0 ±5．4 2．3 ±1．5 1．8 ±1．0 EP 組 EP group(n=77) 4 777．0 ±4 963．1 10．0 ±5．0 2．4 ±1．4 1．8 ±1．0 0．005 0．818 0．420 0．805 P

表2 不同血β-HCG濃度時兩組EEC和盆腔包塊大小的比較Table 2 Comparison of EEC and pelvic mass between two groups in different serum β-HCG levels

表3 不同血β-HCG濃度時兩組EP的診斷率［n(%)］Table 3 Ratio of the diagnosis with EP between groups in different serum β-HCG levels ［n(%)］

表4 血β-HCG＞5 000 IU/L時患者診刮組與未診刮組比較Table 4 Difference between dilation and curettage group and non-dilation and curettage group for β-HCG ＞5 000 IU/L patients

討 論

不明部位妊娠是血β-HCG異常增高但陰道超聲未見明確宮內(nèi)妊娠囊的妊娠。EP需根據(jù)臨床癥狀、體征、血尿HCG測定、B超、后穹窿穿刺、腹腔鏡檢查等方法做出診斷，而早期EP的癥狀、體征不典型，腹腔內(nèi)無明顯大出血;且腹痛、陰道流血與宮內(nèi)妊娠征象不易區(qū)分。

陰道超聲檢查在EP診斷中具有重要作用。早期EP大多數(shù)是根據(jù)子宮腔內(nèi)無胚囊，子宮外有包塊而懷疑異位妊娠。Chung等［5］報道EEC≤5 mm則EP的可能性較大，本研究顯示EEC在異位妊娠中的診斷價值較小，當(dāng) β-HCG＜2 000 IU/L時，40．0%的 EP患者EEC≤5 mm，11．1%的IUP患者EEC≤5 mm，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而當(dāng)2 000 IU/L＜β-HCG＜5 000 IU/L，兩者的EEC差異無統(tǒng)計學(xué)意義。β-HCG的高低代表了胚胎的活性，子宮內(nèi)膜由于妊娠激素的刺激增長速度不一致，且異常妊娠的患者多數(shù)有陰道出血的癥狀，子宮內(nèi)膜厚度亦隨之變化。因此子宮內(nèi)膜的厚薄不能作為診斷異位妊娠的獨(dú)立因素。

有研究顯示盆腔包塊大小和病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，并且將盆腔包塊大小列為是否行保守治療還是手術(shù)治療的重要指標(biāo)［6］。但是，隨著陰道超聲技術(shù)的開展、超聲水平的提高，常能及時發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)的異常包塊，提高了診斷的敏感性，但也減少了特異性。本研究顯示，盆腔包塊的大小在EP診斷中的價值減小，EP包塊的平均大小為2．4 cm×1．8 cm，IUP包塊的平均大小為2．3 cm×1．8 cm，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。且所有的包塊大小均＜4 cm。有報道超聲診斷正確率在77% ～92%，其假陽性率及假陰性率均較高［7］。筆者認(rèn)為，隨著陰道超聲技術(shù)的發(fā)展，異位妊娠中較少發(fā)現(xiàn)巨大的包塊，因此不能單純從包塊大小判斷病情的輕重，需分析包塊的性質(zhì)，并同時結(jié)合其他診斷手段。

傳統(tǒng)的D＆C結(jié)合血HCG測定對早期異位妊娠的診斷有著重要的作用。正常宮內(nèi)妊娠血β-HCG 48 h上升≥60%，而異位妊娠48 h時血β-HCG上升≤50%，但對于無癥狀的異位妊娠患者滋養(yǎng)細(xì)胞功能尚正常;β-HCG升高曲線與正常宮內(nèi)妊娠相同者占64%［8］，兩者有部分重疊。本研究顯示，當(dāng)血β-HCG＜2 000 IU/L時，EP的可能性僅為42．6%，因此當(dāng)血β-HCG＜2 000 IU/L時，可期待動態(tài)觀察血β-HCG上升的趨勢，不要盲目診刮或者治療。

刮出物無論是肉眼還是病理檢查發(fā)現(xiàn)有絨毛組織，即可確診為IUP，可基本排除EP。刮出物肉眼及病理檢查未見絨毛組織，24 h后血β-HCG持續(xù)升高，可推斷為EP。診刮后血β-HCG自行下降，這部分患者尚不能確定診斷，可能為IUP已流產(chǎn)，絨毛已排出，也可能為EP。有研究觀察到診刮后血β-HCG下降≥15%的EP患者無l例再發(fā)生破裂及腹腔內(nèi)出血［9］。故對此類患者大部分無需處理，但必須嚴(yán)密監(jiān)測血β-HCG直至降到正常。本研究顯示，對于初始血β-HCG大于2 000 IU/L且小于5 000 IU/L的患者，通過診刮結(jié)合術(shù)后監(jiān)測血β-HCG的變化，69．1%的患者診斷為EP。因此，對于此類患者需結(jié)合癥狀、體征和超聲結(jié)果，可考慮及時診刮，并結(jié)合診刮后血β-HCG變化，盡早診斷，避免病情進(jìn)展導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血等嚴(yán)重后果，也能避免接受甲氨喋呤或者腹腔鏡手術(shù)等過度治療。

D＆C對于婦科異常妊娠或者異常陰道出血具有廣泛的臨床應(yīng)用價值，但是診刮畢竟是宮腔操作手術(shù)，有感染、出血風(fēng)險，子宮內(nèi)膜損傷，甚至導(dǎo)致不孕的風(fēng)險。因此D＆C對于要求有生育能力的患者尤其應(yīng)該慎重。有研究表明，在1 003例妊娠位置不明的患者中，診刮將損失0．5% ～12．3%的宮內(nèi)可存活妊娠，而且臨床上超過50%的患者并不希望行診刮［10］。亦有研究表明D＆C后患者子宮內(nèi)膜相對于不診刮的患者在6個月內(nèi)有明顯的減少［3］。提示是否可以用無創(chuàng)的檢查方法如經(jīng)陰道超聲結(jié)合血清β-HCG、孕酮、雌激素來代替診刮，以達(dá)到相似的診斷效果，而等待的過程并不會延誤患者的診治，更不會增加相關(guān)危險，還能避免損失宮內(nèi)可存活的妊娠。本研究顯示，對于初始血β-HCG＞5 000 IU/L的患者，96．6%的診刮組患者被診斷為EP，同時未診刮而直接行腹腔鏡檢查的對照組，EP的診斷率為96%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，因此，建議此類患者直接行腹腔鏡檢查，無需D＆C，以避免過度的宮腔操作。對于初始血β-HCG＜2 000 IU/L的患者，僅有42．6%的診斷為EP，建議可期待觀察，避免損失宮內(nèi)可存活的妊娠。

綜上，雖然子宮內(nèi)膜薄、存在盆腔包塊與EP相關(guān)，但是不能作為診斷EP的獨(dú)立因素。不建議將D＆C作為診斷異位妊娠的必要手段，血β-HCG的高低在是否行D＆C中發(fā)揮重要作用。為了避免誤診和不必要的甲氨蝶呤的治療，在2 000 IU/L＜β-HCG＜5 000 IU/L可疑EP的患者中，D＆C發(fā)揮重要的作用;而當(dāng)患者血β-HCG＞5 000 IU/L、宮內(nèi)無妊娠囊且存在盆腔包塊時，EP的可能性極大，D＆C的診斷意義較小，可直接行腹腔鏡檢查。

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Reevaluating the Role of Dilation and Curettage in the Diagnosis of Ectopic Pregnancy

YANG Yi1，WANG Jin-hui2，ZHAO Hong1，DI Jian-ying1，SHI Hong-hui2，ZHANG Lei2，ZHU Lan2，LANG Jing-he2

1Department of Gynaecology and Obstetrics，Peking Fengtai Maternal and Child’s Hosiptal，Beijing 100067，China
2Department of Gynaecology and Obstetrics，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

WANG Jin-huiTel：010-69156228，E-mail：jinhuiwang@gmail．com

ObjectiveTo evaluate the clinical role of dilation and curettage(D＆C)in the diagnosis of ectopic pregnancy(EP)．MethodsWe retrospectively reviewed the clinical data of 108 patients with pregnancy of unknown location who underwent a D＆C with an abnormal rise in β-human chorionic gonadotropin(β-HCG)level and without visible intrauterine pregnancy(IUP)on transvaginal ultrasound and 24 patients who did not

＆C with β-HCG ＞ 5 000 IU/L．The final diagnosis depended on β-HCG trend review after D＆C and the pathologic and laparoscopic findings．ResultsOverall，65．3%of the patients were finally diagnosed with EP and 34．7%were found to have a nonviable IUP．Those with EP had significantly higher initial β-HCG than those with nonviable IUP．IUP patients were more likely to have had a history of delivery．Among the patients with β-HCG ＜2 000 IU/L，40．0%of EP and 11．0%of IUP had endometrial echo complex no more than 5 mm(P=0．035)．In β-HCG ＜2 000 IU/L and 2 000 IU/L ＜β-HCG ＜5 000 IU/L groups，the diagnostic rate of EP was 42．6%and 68．3%respectively(P=0．012) ．Among the patients with β-HCG ＞5 000 IU/L，there was no significant difference between those with D＆C and those without D＆C(96．7%vs．96%，P=0．915)．ConclusionUltrasound findings such as a thin endometrial echo complex and the presence of pelvic mass are associated with but are not diagnostic of an ectopic pregnancy．The patients with the suspected diagnosis of EP are 2 000 IU/L ＜ β-HCG ＜5 000 IU/L，whereas D＆C remains important valuable to differentiate EP from nonviable IUP and to avoid misdiagnosis and unnecessary exposure to methotrexate．Because EP is the common final diagnosis in most of the patients with β-HCG ＞5 000 IU/L and pelvic mass and without intrauterine gestational sac，the value of D＆C decreases and laparoscopy can be considered directly．

ectopic pregnancy;dilation and curettage;pregnancy of unknown location

王瑾暉 電話：010-69156228，電子郵件：jinhuiwang@gmail．com

R653．1

A

1000-503X(2014)02-0180-05

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．02．012

2013-05-07)

·論 著·