索利斌，李成輝，張金華，李 昭，陸 承，李衛(wèi)霞，袁玉靜，劉鯤鵬

1武警北京市總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，北京 100027

2衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院麻醉科，北京 100029

單純輸注瑞芬太尼及復(fù)合小劑量咪唑安定用于老年患者內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)清醒鎮(zhèn)靜的比較

索利斌1，李成輝2，張金華2，李 昭2，陸 承2，李衛(wèi)霞2，袁玉靜2，劉鯤鵬2

1武警北京市總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，北京 100027

2衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院麻醉科，北京 100029

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù);瑞芬太尼;咪唑安定;清醒鎮(zhèn)靜;老年患者

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) (endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)常導(dǎo)致各種不良刺激，使患者不能耐受而中斷操作，甚至拒絕再次診療，在老年患者還可導(dǎo)致呼吸循環(huán)系統(tǒng)的意外，因此有必要尋求一種安全可靠的麻醉方式滿足臨床需要。清醒鎮(zhèn)靜是采用某些麻醉藥物來緩解焦慮、恐懼情緒和不適感，消除患者的部分或全部術(shù)中記憶，減輕疼痛和其他傷害性感受，該方法能增加操作成功率，改善患者圍術(shù)期的舒適程度和提高安全性［1-2］。瑞芬太尼是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、作用時(shí)間短、副作用小和可控性好，適合內(nèi)鏡操作的麻醉。既往研究曾對ERCP操作單獨(dú)應(yīng)用瑞芬太尼的麻醉效果進(jìn)行評價(jià)［3］，但有關(guān)瑞芬太尼或復(fù)合咪唑安定用于老年患者ERCP清醒鎮(zhèn)靜的研究較少。本研究對單獨(dú)應(yīng)用瑞芬太尼或復(fù)合小劑量咪唑安定用于老年患者ERCP的效果、安全性、恢復(fù)情況、操作者滿意度和副作用發(fā)生情況等進(jìn)行觀察，以期為老年患者ERCP操作提出一種新型安全的麻醉方式。

對象和方法

對象選取擬在清醒鎮(zhèn)靜麻醉下實(shí)施ERCP和內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)患者32例，其中男性12例、女性20例，年齡65～78歲，體重45～80 kg，身高155～180 cm。合并有高血壓7例、冠心病5例、糖尿病3例、房顫1例，均無麻醉前用藥，術(shù)前均實(shí)施了抗炎和糾正電解質(zhì)紊亂等治療措施。將入選患者隨機(jī)分成單純?nèi)鸱姨峤M (R組，16例)和瑞芬太尼復(fù)合小劑量咪唑安定組 (RM組，16例)。手術(shù)包括：ERCP、氣囊擴(kuò)張取石術(shù)、網(wǎng)籃碎石和/或取石術(shù)、鼻胰/膽管引流術(shù)和內(nèi)鏡下胰/膽管內(nèi)支架置入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：＜18歲患者、孕婦、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)Ⅳ或Ⅴ級患者、阿片藥物/鎮(zhèn)靜藥或酒精成癮者。二次檢查的患者采用與初次檢查不同的麻醉方式。本研究經(jīng)中日友好醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由患者簽署麻醉知情同意書。

麻醉方法兩組患者進(jìn)入介入治療室后均給予2%利多卡因膠漿5 ml含服，開放右上肢靜脈，取俯臥位，頭偏向術(shù)者一側(cè)并放置專用咬口器，鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧2～3 L/min，采用Graseby3500微量泵，R組靜脈泵入瑞芬太尼0．2 μg/(kg·min) 持續(xù)5 min，隨后將瑞芬太尼輸注劑量減為0．15 μg/(kg·min)，開始手術(shù)操作。RM組除給予患者上述藥物外，在手術(shù)開始前靜脈緩慢推注咪唑安定0．02 mg/kg。術(shù)中以惠普多功能監(jiān)護(hù)儀行血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(oxygen saturation，SpO2)、呼吸頻率 (respiratory rate，RR)和腦電雙頻指數(shù) (bispectral index，BIS)監(jiān)測，手術(shù)操作結(jié)束時(shí)停止藥物輸注，所有操作均由同一組醫(yī)生和同一型號的十二指腸鏡完成。

觀察項(xiàng)目記錄兩組患者麻醉前 (T0)、手術(shù)開始 (T1)、手術(shù)開始后5 min(T2)、10 min(T3)和術(shù)畢 (T4)時(shí)的血壓、心率、SpO2、RR及BIS，記錄操作時(shí)間 (從進(jìn)鏡開始至退鏡完畢的時(shí)間)和麻醉時(shí)間 (從開始給藥至退鏡完畢的時(shí)間)。觀察患者置入十二指腸鏡時(shí)嗆咳、躁動(dòng)的情況，術(shù)中和術(shù)后有無惡心、嘔吐、疼痛、不適感以及氣道意外發(fā)生情況(SpO2＜90和呼吸暫停)、循環(huán)意外發(fā)生情況 ［血壓降低超過20 mmHg(1 mmHg=0．133kPa)和心律不齊］。術(shù)中當(dāng)下列情況發(fā)生：RR＜8，至少持續(xù)1 min;SpO2＜90;平均動(dòng)脈壓＜60 mmHg，心率＜50，持續(xù)1 min;過度鎮(zhèn)靜時(shí)，將吸入O2濃度增加至4～6 L/min，并將瑞芬太尼維持劑量降低 0．05 μg/(kg·min)，3 min后情況未緩解則再次降低 0．05 μg/(kg·min)，直至停止輸注。

術(shù)后記錄患者對檢查治療的記憶與感受，完全清醒后采用數(shù)字疼痛分級法評估其疼痛程度，同時(shí)評估患者對操作的耐受性以及是否愿意采用同一麻醉方式重復(fù)操作，詢問患者是否記得內(nèi)鏡操作中的操作步驟 (插入鏡干和十二指腸操作)?；颊哌z忘評分：(1)完全記得操作;(2)記得部分操作;(3)不記得任何操作。在操作結(jié)束后，記錄術(shù)畢時(shí)、術(shù)畢后5、10、15、20 min時(shí)的改良Aldrete評分，并由操作者對麻醉效果滿意度進(jìn)行評分 (百分制：0，不滿意;100，非常滿意)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況R組和RM組的操作時(shí)間分別為 (42．8±20．8) 和 (36．6 ±11．4)min，麻醉時(shí)間分別為 (47．8 ±20．8) 和 (41．6 ±11．4)min，操作時(shí)間和麻醉時(shí)間兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0．05)。性別比例、年齡、身高、體重兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05)(表 1)。

血流動(dòng)力學(xué)變化R組患者在T2時(shí)血壓明顯升高，RM組患者無變化，與R組相比，RM組患者在T1、T2、T3時(shí)血壓明顯降低 (P＜0．05);R組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)心率均明顯升高，RM組患者在T2、T3、T4時(shí)心率明顯升高，與R組相比，RM組患者在T1時(shí)心率明顯降低 (P＜0．05)。與R組比較，RM組患者在T2時(shí)SpO2值明顯降低。兩組患者在T1、T2、T3、T4時(shí)BIS值均明顯降低，與R組患者比較，RM組患者在T2、T3時(shí)BIS值明顯降低 (P＜0．05)(表2)。

術(shù)中情況術(shù)中兩組患者均配合良好，均未出現(xiàn)異常興奮及躁動(dòng)。R組2例患者SpO2降至90以下，加大吸入氧濃度并減少瑞芬太尼輸注劑量后SpO2上升至90以上，順利完成操作;RM組有8例患者SpO2降至90以下，5例患者加大氧濃度、減少輸注劑量后可維持SpO2，順利完成操作，3例患者發(fā)生呼吸暫停需停止輸注瑞芬太尼，其中1例患者中斷手術(shù)操作并給與面罩輔助通氣，隨后減少輸注劑量均順利完成操作，兩組均無患者需要?dú)夤懿骞?。RM組有1例患者發(fā)生低血壓和心動(dòng)過緩，兩組均有患者發(fā)生明顯胃腸反應(yīng)，主要為插管刺激引起惡心。R組有2例 (12．5%)，RM組有1例 (6．3%)患者出現(xiàn)明顯惡心。R組患者有1例對鏡干入口和取石操作無記憶 (6．1%)，5例僅對鏡干入口有記憶 (31．3%)，10例對兩者均有記憶 (62．5%);RM組患者有7例對鏡干入口和取石操作無記憶 (43．8%)，7例患者僅對鏡干入口有記憶(43．8%)，2例患者僅對取石操作有記憶 (12．5%)，RM組患者的遺忘評分明顯高于R組 (P＜0．05)。兩組中均有1例患者感覺在取石操作過程中出現(xiàn)輕微疼痛感，但均可忍受，疼痛評分未超過3分，患者均對麻醉方式表示滿意，愿意再次手術(shù)時(shí)采用同一種麻醉方式。術(shù)后操作者滿意度評分在R組和RM組分別為96．3 ±6．5 和 94．6 ±4．8。

術(shù)后恢復(fù)情況R組患者在術(shù)畢時(shí)均處于清醒狀態(tài);RM組患者有5例在術(shù)畢鏡干取出時(shí)處于睡眠狀態(tài)，在術(shù)畢5 min后清醒，兩組患者均無意識障礙。R組患者在術(shù)畢時(shí)的改良Aldrete評分明顯高于RM組(P＜0．05)，但術(shù)后5、10、15 min時(shí)兩組患者的改良Aldrete評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0．05)(表3)。R組和RM組分別有2例 (12．5%) 和5例 (31．3%)患者發(fā)生惡心和嘔吐。

表1 兩組患者的一般資料 (n=16，±s)

表1 兩組患者的一般資料 (n=16，±s)

R組：單純輸注瑞芬太尼組;RM組：瑞芬太尼復(fù)合小劑量咪唑安定組;與R組比較，aP＜0．05

分組 性別 (男性/女性) 年齡 (歲) 身高 (cm) 體重 (kg) 麻醉時(shí)間 (min) 手術(shù)時(shí)間 (min)R 組 5/11 70．0 ± 6．1 169．1 ±7．7 64．3 ±6．9 47．8 ±20．8 42．8 ±20．8 RM 組 7/9 67．1 ±6．4 165．9 ±6．0 64．3 ±9．8 41．6 ±11．4a 36．6 ±11．4a

表2 兩組患者在不同時(shí)段的血流動(dòng)力學(xué)、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)的變化 (n=16，±s)

表2 兩組患者在不同時(shí)段的血流動(dòng)力學(xué)、血氧飽和度和腦電雙頻指數(shù)的變化 (n=16，±s)

1 mmHg=0．133 KPa;T0：麻醉前;T1：手術(shù)開始;T2：手術(shù)開始后5 min;T3：手術(shù)開始后10 min;T4：術(shù)畢;與麻醉誘導(dǎo)前比較，aP＜0．05;與R組比較，bP ＜0．05

分組 平均動(dòng)脈壓(mmHg)心率(bpm)血氧飽和度腦電雙頻指數(shù)R 組T0 107．4 ±14．2 79．9 ±14．4 99．7 ±0．8 97．0 ±1．3 T1 112．4 ±11．9 93．6 ±16．6a 99．1 ±2．1 92．5 ±7．7a T2 115．4 ±13．7a106．6 ±20．0a 99．6 ±0．7 91．4 ±4．3a T3 116．1 ±16．1 108．2 ±16．2a 98．0 ±3．6 90．9 ±6．2a T4 111．0 ±18．7 109．1 ±16．5a 98．6 ±1．0a 89．2 ±8．6a RM組T0 102．7 ±12．7 78．4 ±14．7 98．9 ±1．3 96．5 ±1．3 T1 98．6 ±19．2b 77．7 ±20．4b 98．8 ±3．0 88．1 ±6．9a T2 102．0 ±17．9b 97．2 ±26．6a 95．2 ±8．6b 84．7 ±8．9ab T3 100．7 ±21．0b109．5 ±17．4a 95．1 ±6．3a 81．2 ±9．7ab T4 105．9 ±15．6 106．9 ±17．0a 97．5 ±2．8 84．2 ±12．3a

表3 兩組恢復(fù)期改良Aldrete評分比較 (n=16，±s)

表3 兩組恢復(fù)期改良Aldrete評分比較 (n=16，±s)

與R 組比較，aP＜0．05

分組 鏡干取出 鏡干取出后5 min鏡干取出后10 min鏡干取出后15 min R組12．7 ±1．1 13．1 ±1．0 13．8 ±0．7 14．0 ±0．0 RM 組 10．4 ±3．2a 12．8 ±1．2 13．4 ±1．2 13．9 ±0．5

討 論

實(shí)施ERCP的患者多為老年患者，體內(nèi)多種臟器功能減退，代謝功能下降，而且術(shù)前大多合并有高血壓、冠心病等，對麻醉的耐受力及應(yīng)激調(diào)節(jié)能力較差，操作刺激常導(dǎo)致血壓升高和心率加快，甚至誘發(fā)心律失常、心絞痛等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響手術(shù)的順利進(jìn)行。而且ERCP的操作時(shí)間較胃腸鏡檢查長，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐和嗆咳等，感到不能耐受，患者常取的俯臥位會(huì)對通氣功能造成一定影響，操作中十二指腸鏡的應(yīng)用亦對面罩供氧造成不便，僅能通過鼻導(dǎo)管給氧，并且患者常需在介入放射下進(jìn)行操作，這些均給麻醉科醫(yī)師實(shí)施呼吸管理帶來困難。傳統(tǒng)上，靜脈注射地西泮和肌注哌替啶實(shí)施ERCP具有對呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響小等優(yōu)點(diǎn)，但在操作過程中由于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足患者常存在對抗反應(yīng)，影響插管、切開、取石和支架置入等精細(xì)操作，容易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，還經(jīng)常出現(xiàn)蘇醒延遲等情況。為此，有必要尋求一種安全有效的麻醉方法，提高老年患者對ERCP檢查治療的耐受性和操作的成功率。

瑞芬太尼可用于ERCP患者的麻醉處理，其可被血漿酯酶快速代謝，量效半衰期為2～5 min，亦具有鎮(zhèn)靜作用［3］。既往關(guān)于胃腸鏡的研究已經(jīng)證實(shí)，與傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方法比較，瑞芬太尼可提供滿意的疼痛緩解，且血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，呼吸抑制較輕和恢復(fù)時(shí)間更為迅速［4-5］。另有研究指出，單獨(dú)給予瑞芬太尼時(shí)患者足以進(jìn)行腸鏡檢查，不需要額外應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物［6-7］。單純輸注瑞芬太尼用于實(shí)施ERCP的患者也可產(chǎn)生滿意的麻醉效果［3］，但迄今有關(guān)單純輸注瑞芬太尼或復(fù)合小劑量咪唑安定用于老年患者ERCP清醒鎮(zhèn)靜的研究較少。本研究的主要目的是確定單純輸注瑞芬太尼或復(fù)合小劑量咪唑安定是否可為老年ERCP患者提供滿意鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、遺忘和快速的恢復(fù)，研究結(jié)果表明單純輸注瑞芬太尼或復(fù)合小劑量咪唑安定均可用于老年ERCP患者的麻醉，但復(fù)合小劑量咪唑安定后患者呼吸道意外的發(fā)生率較高，兩組患者在手術(shù)中均會(huì)出現(xiàn)血壓和心率的增加，必要時(shí)均需給予藥物進(jìn)行對癥處理，除手術(shù)刺激外，患者的血流動(dòng)力學(xué)改變還可能與解痙靈的應(yīng)用有關(guān)。兩組均有患者在插入十二指腸鏡時(shí)發(fā)生惡心等胃腸反應(yīng)，R組有2例 (12．5%)、RM組有1例 (6．3%)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能主要與個(gè)體敏感性有關(guān)。R組患者在術(shù)畢時(shí)均處于清醒狀態(tài);RM組患者有5例在術(shù)畢鏡干取出時(shí)處于睡眠狀態(tài)，在術(shù)畢5 min后清醒，兩組患者均無意識障礙。R組患者在術(shù)畢時(shí)的改良Aldrete評分明顯高于RM組，但術(shù)后5、10、15 min時(shí)兩組患者的改良Aldrete評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相比而言，單獨(dú)應(yīng)用瑞芬太尼組患者的恢復(fù)更為迅速。

麻醉性鎮(zhèn)痛藥尤其是μ-阿片受體激動(dòng)劑具有抗傷害感受特性，可減輕活動(dòng)、環(huán)境、牽引和壓力等感覺，并能增強(qiáng)局部阻滯的效果，適用于局部麻醉的輔助用藥［8］。Medina等［9］比較在兩種不同的瑞芬太尼輸注速率下實(shí)施體外沖擊波碎石的鎮(zhèn)痛效果和副作用，結(jié)果表明單獨(dú)應(yīng)用低劑量瑞芬太尼 ［0．05 μg/(kg·min)］即可提供滿意的鎮(zhèn)痛效果。Smith等［10］比較異丙酚和瑞芬太尼分別與咪唑安定聯(lián)合用于乳腺活檢的麻醉效果，指出兩種方法的麻醉效果類似，但瑞芬太尼的呼吸抑制發(fā)生率較高。除此之外，還可能導(dǎo)致惡心、嘔吐和對手術(shù)中某些操作的知曉［10-12］。不過，瑞芬太尼組患者均可保留反應(yīng)能力，在操作中能與其進(jìn)行交流，且恢復(fù)較快，操作者和患者的滿意度并未受到影響，本研究結(jié)果與上述研究相一致。

咪唑安定常與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用作為短小手術(shù)的輔助藥物，阿片類藥物可減少意識消失所需的咪唑安定用量，提示阿片類藥物可增強(qiáng)咪唑安定對意識的抑制作用［13-15］。阿片類藥物亦具有催眠效應(yīng)，本研究結(jié)果證實(shí)，在常用臨床劑量下，瑞芬太尼可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，但并不導(dǎo)致鎮(zhèn)靜程度的明顯變化。雖然本研究兩組患者的遺忘評分有明顯區(qū)別，但患者滿意度無區(qū)別。由此可見，遺忘并非清醒鎮(zhèn)靜效果中的必須因素，亦不是評估鎮(zhèn)靜程度的準(zhǔn)確指標(biāo)，某些患者還可能并不希望完全遺忘操作過程［16-17］。本研究結(jié)果還表明，瑞芬太尼復(fù)合小劑量咪唑安定組患者的呼吸抑制發(fā)生率可高達(dá)50%，因此，瑞芬太尼和咪唑安定聯(lián)合應(yīng)用于老年患者可增加呼吸抑制的發(fā)生率，甚至導(dǎo)致低氧血癥和窒息，使心肺并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，因此需要適當(dāng)調(diào)整兩者的劑量［18-22］。不過，瑞芬太尼導(dǎo)致的呼吸抑制一般在瑞芬太尼減量或停止輸注后3 min內(nèi)消退［23］。

BIS值與一些麻醉藥物濃度呈良好相關(guān)性，可用來指導(dǎo)吸入和靜脈麻醉藥的應(yīng)用，本研究采用BIS值監(jiān)測麻醉深度，但并不以此指導(dǎo)麻醉藥物的應(yīng)用［24-26］。本研究兩組患者的BIS值在給藥后均明顯降低，但在操作過程中各觀察點(diǎn)R組患者BIS值明顯高于RM組，這與瑞芬太尼復(fù)合咪唑安定后對患者的意識抑制增強(qiáng)有關(guān);隨著瑞芬太尼輸注時(shí)間的延長，BIS值逐漸降低，但術(shù)畢兩組患者BIS值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與咪唑安定作用的消退有關(guān)。本研究表明BIS值主要由麻醉中的催眠成分決定，可反應(yīng)患者的清醒程度。而BIS值對傷害性刺激的反應(yīng)取決于鎮(zhèn)痛效果，如果鎮(zhèn)痛效果滿意，傷害性刺激并不影響B(tài)IS值的變化［24，27］。

有研究指出瑞芬太尼可導(dǎo)致患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩，本研究單純輸注瑞芬太尼組患者未發(fā)生該情況，可能與手術(shù)開始前持續(xù)輸注瑞芬太尼較長有關(guān)［28-29］。以0．1 μg/(kg·min)以上的劑量持續(xù)輸注瑞芬太尼還可能會(huì)導(dǎo)致肌肉僵直［30］，本研究亦未發(fā)生該情況。惡心和嘔吐是本研究患者面臨的主要問題，R組和RM組患者的惡心嘔吐發(fā)生率分別為12．5%和31．3%，主要由阿片類藥物副作用所致［31］。不過，瑞芬太尼的快速清除亦使患者術(shù)后惡心嘔吐的持續(xù)時(shí)間較短。

綜上，在老年患者ERCP操作中單獨(dú)持續(xù)輸注瑞芬太尼可獲得滿意的麻醉效果，且發(fā)生呼吸系統(tǒng)意外的風(fēng)險(xiǎn)較小，安全性較高，是臨床值得推薦的一種麻醉方式。

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劉鯤鵬 電話：010-84205882，電子郵件：lkp6866@hotmail．com

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1000-503X(2014)02-0201-05

10．3881/j．issn．1000-503X．2014．02．017

2012-12-17)

·短篇論著·