崔利華，公維軍，山磊

康復(fù)醫(yī)學(xué)的理念于20世紀80年代引入我國，首都醫(yī)科大學(xué)于80年代末開始康復(fù)醫(yī)學(xué)教育[1]。康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門跨學(xué)科的專業(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病常引起運動、感覺、言語、吞咽、認知、情緒等多種功能障礙，神經(jīng)系統(tǒng)疾病康復(fù)在康復(fù)醫(yī)學(xué)中占據(jù)了非常重要的一席。在康復(fù)專業(yè)學(xué)生的實習(xí)階段，如何在臨床理論學(xué)習(xí)和未來實際工作中建立一座橋梁，讓學(xué)生能夠盡快適應(yīng)實際工作的環(huán)境，更好掌握臨床技能，提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，在現(xiàn)實的醫(yī)療環(huán)境下顯得尤為重要。

1 確定臨床實習(xí)目標

康復(fù)專業(yè)學(xué)生經(jīng)過2～3年基礎(chǔ)知識的學(xué)習(xí)和見習(xí)，對抽象的概念、理論有了大體了解，對康復(fù)專業(yè)有了一定認識。但在實際診治過程中，學(xué)生仍表現(xiàn)出實際操作、病情分析、制定康復(fù)計劃以及與患者和家屬溝通技巧方面還存在不足。因此在實習(xí)期間，應(yīng)當(dāng)注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床分析和思維能力，培養(yǎng)學(xué)生獨立處理本專業(yè)常見病、多發(fā)病的能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床操作能力。由于康復(fù)工作涉及對疾病的診療和運動療法(PT)、作業(yè)療法(OT)、言語療法(ST)等多個學(xué)科協(xié)作，因此，還要注意培養(yǎng)學(xué)生的組織協(xié)調(diào)能力。

2 臨床診療技能與康復(fù)專業(yè)技能并重

相對其他臨床學(xué)科，康復(fù)醫(yī)師更需要同時處理疾病與功能兩方面的問題。疾病的診斷、早期的治療、并發(fā)癥的處理、早期并發(fā)癥的防治都與康復(fù)預(yù)后有著密切的聯(lián)系；在康復(fù)期訓(xùn)練過程中，康復(fù)醫(yī)師不僅要根據(jù)患者的個體情況制定康復(fù)計劃，還要做好疾病的二級預(yù)防，避免疾病復(fù)發(fā)，盡可能避免功能障礙加重和出現(xiàn)新的并發(fā)癥等。此外，對疾病的了解也有助于康復(fù)醫(yī)師確定患者將來的康復(fù)預(yù)后。因此，康復(fù)專業(yè)學(xué)生在神經(jīng)康復(fù)科室實習(xí)時，應(yīng)當(dāng)二者并重，全面發(fā)展。

2.1 臨床診療技能的培養(yǎng)

進入神經(jīng)康復(fù)科實習(xí)的學(xué)生均由科室選派的醫(yī)師帶教。首先，由帶教醫(yī)師示范患者收治流程；然后，在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下，由學(xué)生進行病史詢問、神經(jīng)系統(tǒng)查體、閱讀影像學(xué)資料和其他輔助檢查結(jié)果，由帶教醫(yī)師指導(dǎo)開具醫(yī)囑，書寫病歷，進行定位診斷、定性診斷及鑒別診斷，制定治療計劃和下一步需要完善的檢查；參加主治醫(yī)師和主任醫(yī)師查房，匯報病例、分析病情、提出診療計劃，由帶教老師負責(zé)進行補充。培養(yǎng)學(xué)生神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷思路、獨立診治神經(jīng)系統(tǒng)常見病的能力。另外，由帶教醫(yī)師指導(dǎo)學(xué)生進行一些腰椎穿刺等臨床操作。

2.2 康復(fù)專業(yè)技能的培養(yǎng)

在康復(fù)專業(yè)學(xué)生實習(xí)期間，要使學(xué)生們充分認識到康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系和區(qū)別，讓學(xué)生們充分認識到將來所從事的職業(yè)及面對的服務(wù)對象是殘疾人。神經(jīng)康復(fù)科中最多見的是中樞神經(jīng)損傷患者，如腦卒中。這些患者常常表現(xiàn)為多方面功能障礙，包括認知功能障礙、言語障礙、吞咽障礙、肢體運動功能障礙、感覺障礙、共濟失調(diào)及平衡功能障礙、尿便失禁、情緒障礙等。在實習(xí)過程中，帶教醫(yī)師應(yīng)從方方面面讓學(xué)生切實體會到康復(fù)的特色。詢問病史過程中，突出患者功能障礙的發(fā)生、發(fā)展以及恢復(fù)情況，而不僅僅關(guān)注生命體征。例如對于腦卒中患者，應(yīng)當(dāng)詢問患者肢體運動功能障礙程度最重是什么表現(xiàn)，在治療過程是否有好轉(zhuǎn)，從何時開始好轉(zhuǎn)，能完成哪些日常生活活動。在查體過程中，突出功能障礙的鑒別及嚴重程度的評價，能夠熟練應(yīng)用相關(guān)的評定量表，包括簡易精神狀態(tài)檢查、改良Ashworth痙攣量表、Fugl-Meyer運動功能評定、Barthel指數(shù)等。在康復(fù)治療階段，啟發(fā)學(xué)生制定患者的康復(fù)計劃和目標，指導(dǎo)學(xué)生主持康復(fù)評定會、協(xié)調(diào)各專業(yè)間的治療。在出院前，制定社區(qū)或家庭康復(fù)鍛煉計劃，并指導(dǎo)患者及家屬完成。通過管理患者，讓學(xué)生掌握一般的康復(fù)流程，了解康復(fù)小組的工作模式，為將來走上工作崗位打好基礎(chǔ)。

3 互動式教學(xué)

在課堂學(xué)習(xí)中，一名教師面對幾十個學(xué)生，所以大多采取教師講、學(xué)生聽的單向教學(xué)方式。在實習(xí)期間，由于一名帶教醫(yī)師只面對一名學(xué)生，所以可以通過互動的方式，啟發(fā)學(xué)生將書本上的知識運用到臨床實際中去?？梢越Y(jié)合具體患者對學(xué)生進行提問，對于學(xué)生的提問也可以不馬上回答，而是引導(dǎo)學(xué)生先查專業(yè)資料，然后由學(xué)生自己回答問題。帶教醫(yī)師根據(jù)學(xué)生的回答進行補充。這種方式有助于學(xué)生進一步掌握專業(yè)知識。

4 實習(xí)考核多樣化

實習(xí)考核應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新和臨床實踐能力、提高教學(xué)質(zhì)量為出發(fā)點，不斷進行探索與改革[2]。我院學(xué)生在臨床實習(xí)輪轉(zhuǎn)的考核重點是考查學(xué)生的臨床綜合能力，包括理論考核、操作考核和平時表現(xiàn)三部分[3]。理論考核主要包括神經(jīng)康復(fù)學(xué)的基礎(chǔ)理論知識、病例分析、功能障礙的分析、確定康復(fù)目標及制定康復(fù)計劃等。操作考核可以包括神經(jīng)系統(tǒng)查體、各種功能評定方法的操作、康復(fù)治療的手法等。平時表現(xiàn)可以包括實習(xí)中的工作態(tài)度、平時管理患者的水平、病歷書寫情況、主持評價會和協(xié)調(diào)康復(fù)小組各成員工作的能力、與患者的溝通能力、與其他工作人員的合作能力等。

5 進行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，培養(yǎng)人文素質(zhì)

在神經(jīng)康復(fù)科實習(xí)過程中，通過教師的言傳身教，培養(yǎng)學(xué)生“關(guān)愛病人”的人文理念，樹立起“以病人為中心”的服務(wù)理念，引導(dǎo)學(xué)生將維護公眾的健康利益內(nèi)化為自己的道德責(zé)任和職業(yè)責(zé)任。

同時，也要讓學(xué)生認識到，他們面對的是具有各種社會背景及多種疾患的患者，他們在經(jīng)歷了發(fā)病初期的救治后，對自身身體狀況非常關(guān)心和敏感，患者或家屬會采取各種方式和途徑向治療者提出問題和要求[4]。面對這些問題和要求時，學(xué)生要注意觀察和學(xué)習(xí)帶教醫(yī)師與患者溝通的技巧和方法，要注意尊重患者的人格和自尊[5]，注意保護患者的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)，在提高自身人文素質(zhì)的同時，為患者提供優(yōu)質(zhì)而經(jīng)濟的服務(wù)。

康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國仍然屬于新興醫(yī)學(xué)，對康復(fù)專業(yè)人才有著很大需求。這種需求不僅僅是數(shù)量上的需求，還包括對人員素質(zhì)的要求。由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病復(fù)雜，其所致功能障礙多樣，所以對神經(jīng)康復(fù)專業(yè)人員的臨床工作能力有更高要求。在實習(xí)期間，采取神經(jīng)系統(tǒng)疾病診療技術(shù)和神經(jīng)康復(fù)理論與實踐并重的方式，全面培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力以及適應(yīng)社會的能力，可以使學(xué)生畢業(yè)后迅速融入臨床實際工作中，并造福于廣大的神經(jīng)疾病患者。

[1]張鳳仁,李洪霞,崔泓.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院康復(fù)治療學(xué)專業(yè)教育經(jīng)驗[J].中國康復(fù),2006,21(4):286-287.

[2]李文輝,秦繼勇,李康明,等.醫(yī)科院校創(chuàng)新的畢業(yè)實習(xí)考核研究[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2010,(1):82-83.

[3]李洪霞,張鳳仁,趙揚,等.康復(fù)治療學(xué)專業(yè)臨床階段考試體系的構(gòu)建與實踐[J].中國康復(fù)理論與實踐,2011,17(2):190-191.

[4]陳旗,王紅星,王彤,等.加強康復(fù)專業(yè)學(xué)生臨床實習(xí)期間醫(yī)療安全的管理[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(10):942-943.

[5]馬存根.試論醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的養(yǎng)成及其輻射功能[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2002,15(6):30.