張曉梅 肖培新 尹 婷△ 指導(dǎo) 姜良鐸

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，北京 100027）

姜良鐸教授辨治呼吸衰竭經(jīng)驗(yàn)

張曉梅1肖培新2尹 婷1△指導(dǎo) 姜良鐸1

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；2.中國(guó)中醫(yī)藥出版社，北京 100027）

呼吸衰竭 辨證治療 姜良鐸 經(jīng)驗(yàn)

姜良鐸教授為北京中醫(yī)藥大學(xué)著名教授，擅長(zhǎng)治療呼吸、消化系統(tǒng)等疑難疾病，在肺系危重癥方面多有研究。呼吸衰竭是呼吸功能?chē)?yán)重障礙，吸入氧氣減少或伴有二氧化碳不能排出體外，以致人體在正常大氣壓下，動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg，不伴有二氧化碳分壓增高的為Ⅰ型呼吸衰竭，伴有二氧化碳分壓增高大于50mmHg的為Ⅱ型呼吸衰竭。呼吸衰竭如不及時(shí)救治，會(huì)嚴(yán)重危及患者生命。筆者跟隨姜師學(xué)習(xí)，總結(jié)其治療肺心病的經(jīng)驗(yàn)如下。

1 姜師對(duì)呼吸衰竭病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

呼吸衰竭由多種慢性呼吸疾病發(fā)展而來(lái)如哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞等，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，遷延不愈而成。呼吸衰竭臨床表現(xiàn)以喘促、呼吸困難、呼吸急促表淺、氣短不能平臥，動(dòng)則喘劇為主，伴有咳嗽、咯痰、胸悶、心慌、口唇紫暗、面浮肢腫、意識(shí)淡漠、譫語(yǔ)煩躁等。姜師認(rèn)為呼吸衰竭病因是肺損傷基礎(chǔ)上感受外邪而發(fā)病，其病機(jī)為肺脾腎虧虛、腦神受擾，痰濁、水飲、瘀血內(nèi)阻而成本虛標(biāo)實(shí)之候；由于反復(fù)感受外邪，致使病情進(jìn)行性加重，可至陰陽(yáng)虛脫。

1.1 肺脾腎虧虛為呼吸衰竭之根本 肺主氣司呼吸，肺氣虧虛，衛(wèi)外不固，反復(fù)外感，肺之宣發(fā)與肅降不利、水津通調(diào)輸布失常、化為痰濁壅塞于肺則呼吸不利。脾為肺母，腎為肺子，肺氣虧損，久則波及相生的兩臟脾與腎。肺脾氣虛，化生無(wú)原，宗氣虛衰，“脾主肌肉”，長(zhǎng)期咳喘，脾虛納差則宗氣虧損無(wú)以充養(yǎng)呼吸肌肉，呼吸肌肉消耗疲勞，則喘息表淺無(wú)力，氣短乏力。肺腎虧虛，腎不納氣，固攝失權(quán)，則喘息加劇，呼吸淺短難續(xù)，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，聲低氣怯，動(dòng)則更甚。氣不化水，而水泛為飲為腫。

1.2 痰濁、水飲、瘀血為呼吸衰竭的重要病理因素痰濁、水飲、瘀血是肺脾腎虧虛的代謝產(chǎn)物，是呼吸衰竭的重要病理因素，由于其阻滯于肺、心甚至侵?jǐn)_腦竅，長(zhǎng)期停滯也是加重病情的重要環(huán)節(jié)?；馃嵘涎?、灼熬津液則生痰，肺氣虧損宣發(fā)肅降無(wú)力、肺之通調(diào)水道不暢，則聚而為痰；脾虛運(yùn)化失職，水谷精氣可聚而成痰；痰濁內(nèi)阻于肺，則呼吸不利氣喘咳嗽，痰濁擾動(dòng)腦竅神機(jī)則神志異常、嗜睡或煩躁不安。體內(nèi)水液的代謝包括脾之轉(zhuǎn)輸上行，肺之通調(diào)下降和腎之蒸化開(kāi)闔三個(gè)環(huán)節(jié)，肺脾腎功能失調(diào)，則水谷不得運(yùn)化輸布而成濁液，聚而為水為飲。水飲停聚于肺、呼吸不利，則見(jiàn)咳逆倚息、喘息氣短、四肢浮腫、白泡沫痰多為主。肺氣虧虛失宣，百脈不通調(diào)，血脈不暢，則瘀血內(nèi)生，閉阻肺脈可加重病情，致使該病病深至痼。除氣短、喘息之外，可見(jiàn)面色晦暗，唇甲紫紺，舌質(zhì)及舌下絡(luò)脈紫暗等。

1.3 心脈瘀阻、腦神受擾、陰陽(yáng)虛脫為呼吸衰竭的關(guān)鍵 肺主治節(jié)而朝百脈，肺與心同居上焦，肺輔助心血運(yùn)行，肺氣虧虛，血脈運(yùn)行無(wú)力，則血脈瘀阻，隨著喘息加重，故胸悶、心慌、口唇紫暗。腦為元神之府，神機(jī)之源，心主神明，痰濁瘀血內(nèi)停，擾動(dòng)清竅，蒙蔽神機(jī)，元神受損，神機(jī)失用，則出現(xiàn)神志恍惚、意識(shí)朦朧或嗜睡，或煩躁不安，或譫妄撮空理線(xiàn)甚至昏迷，或伴痰鳴、唇甲青紫、目脹欲脫，抽搐或厥脫等危候。肺脾腎虧虛日久則導(dǎo)致五臟陰陽(yáng)虧損，若陰虧劇烈可致喘促氣急、痰黏難咳，汗出淋漓、心慌氣短、譫語(yǔ)煩躁、撮空理線(xiàn)、肢體瞤動(dòng)、抽搐、脈細(xì)數(shù)等。若腎陽(yáng)不振，心腎陽(yáng)衰，可致喘促氣息微弱表淺、淡漠昏迷、四肢厥冷、脈微欲絕或沉而無(wú)力等。甚至出現(xiàn)心腎陽(yáng)衰、肺氣欲絕之喘脫危象：如嘆氣樣呼吸、肢體冷涼、脈象模糊不清等。

2 姜師重視呼吸衰竭的綜合診斷與辨證要點(diǎn)

姜師認(rèn)為呼吸衰竭多由慢性呼吸疾病發(fā)展而來(lái)，診斷要點(diǎn)首先要考慮哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞的病程輕重和程度，要注意檢查血?dú)夥治龅脑囼?yàn)檢查指標(biāo)，尤其是血氧分壓和二氧化痰分壓的數(shù)值，還要細(xì)細(xì)診查臨床癥狀和舌脈，尤其是注重口唇紫暗、面浮肢腫的程度、意識(shí)狀態(tài)、是否譫語(yǔ)煩躁等，進(jìn)行綜合診斷。

姜師認(rèn)為呼吸衰竭的辨證要點(diǎn)要抓住虛、痰、飲、瘀4個(gè)主要環(huán)節(jié)。辨清呼吸衰竭過(guò)程中邪正交爭(zhēng)惡性因果轉(zhuǎn)換鏈的主導(dǎo)環(huán)節(jié)，及時(shí)采取扶正祛邪的有效方法，盡快截?cái)嗥鋹盒砸蚬D(zhuǎn)換鏈，阻止疾病的進(jìn)一步惡化，并在此基礎(chǔ)上，重建或恢復(fù)臟腑陰陽(yáng)氣血的平衡，促使疾病痊愈。

3 姜師對(duì)呼吸衰竭的辯證治療

3.1 急則祛痰利水活血 姜師認(rèn)為痰濁、水飲、瘀血阻滯于肺，是導(dǎo)致呼吸無(wú)力、呼吸不能的關(guān)鍵病理因素，急則祛痰濁、化飲利水、活血化瘀。（1）祛痰濁：見(jiàn)喘息咳逆、喉間痰鳴、面色紫暗、神志恍惚、譫妄、表情淡漠、煩躁不安、昏迷者，為痰濁壅盛、蒙蔽清竅，治以滌痰開(kāi)竅醒神，常用羚羊角粉、石菖蒲、竹瀝、川貝母、膽南星、天竺黃等；可加用芳香開(kāi)竅之劑，沖服安宮牛黃丸、紫雪丹等。必要時(shí)給予吸痰等治療手段以挽救生命。（2）利水：若見(jiàn)呼吸急促表淺、氣短不能平臥，動(dòng)則喘劇、全身水腫、心慌心悸、四肢冷涼、舌淡苔白膩，治以溫陽(yáng)利水，常用茯苓、豬苓、桂枝、車(chē)前子、芫花等，水腫嚴(yán)重者可適當(dāng)加用西藥利尿劑。（3）活血：若見(jiàn)呼吸急促表淺、氣短不能平臥，唇甲紫紺，頸側(cè)青筋暴露，胸中憋悶，肌膚甲錯(cuò)，膚見(jiàn)瘀斑，舌質(zhì)紫暗等，治以祛瘀通絡(luò)，常用郁金、石菖蒲、水蛭、土鱉蟲(chóng)、全蝎等。若見(jiàn)咯血、便血者，可加用三七、仙鶴草等。

3.2 緩則重視補(bǔ)虛 姜師認(rèn)為呼吸衰竭是多種慢性疾病發(fā)展的結(jié)果，呼吸無(wú)力，肺脾腎衰竭，緩則重視補(bǔ)虛，要辨別肺虛、脾虛、腎虛、陰虛和陽(yáng)虛，要綜合兼顧。（1）肺脾腎虧虛、腎不納氣：呼吸短淺難續(xù)，甚則張口抬肩，不能平臥，咯痰不利，色白如沫，胸悶心慌，納差，治以補(bǔ)肺健脾益腎納氣平喘，常用生黃芪、黨參、冬蟲(chóng)夏草、熟地黃、黃精、紫石英、磁石、沉香等。（2）氣陰將竭：喘促喘劇，汗出黏手、瞻望煩躁、四肢躁動(dòng)、舌紅，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代。治以益氣斂陰、納氣歸腎，多用西洋參、麥冬、五味子、紫石英、山茱萸肉等；加用生脈注射液靜滴。（3）心腎陽(yáng)衰：喘劇心慌，煩躁不安，面青舌紫，汗出如珠肢冷、神昏譫語(yǔ)、四肢厥逆、脈浮大無(wú)根或模糊。治以扶陽(yáng)固脫、潛鎮(zhèn)納氣，常用人參、附子、龍骨、牡蠣、干姜、五味子、紫蘇子等；加用參附注射液靜滴。

3.3 重視氧療和呼吸機(jī)使用 姜師認(rèn)為低氧血證、高碳酸血證，持續(xù)低流量給氧仍不能改善者，應(yīng)及時(shí)加用無(wú)創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)支持呼吸。

4 病案舉隅

某男，81歲，2013年10月11日初診：患者平車(chē)推入院，反復(fù)喘息、咳嗽20余年，此次發(fā)作加重5d，已于本院急診輸液頭孢類(lèi)抗菌素5d。曾多次住院治療，被診為“慢性喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、Ⅱ型呼衰、心功能Ⅳ級(jí)”?？贪Y：氣喘，呼吸短淺難續(xù)，煩躁不安，夜晚不能入睡，咳嗽陣作，咯痰不利，色白如沫，喉間痰鳴、胸悶心慌，納差，面色紫暗、小便短少，雙下肢水腫，大便通，舌暗紫苔白滑，脈沉細(xì)數(shù)。血?dú)夥治觯貉醴謮?1mmHg，二氧化碳分壓96mmHg。使用抗菌素、茶堿、呼吸興奮劑，并配合使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)。中醫(yī)辨證痰瘀水停、肺脾腎虧虛。急則祛痰利水活血。組方：石菖蒲10g，膽南星10g，天竺黃15g，炙麻黃6g，車(chē)前子10g（包煎），葶藶子12g，知母10g，豬苓15g，紫蘇子10g，川貝母粉4g（沖服），丹參15g，澤蘭15g，三七6g，郁金10g，紫石英30g。3劑，水煎服，每日1劑。2013年10月13日二診：氣喘減輕、痰量顯著減少，喉間痰鳴減輕，煩躁不安減輕，夜晚間斷入睡，胸悶心慌，納差，面色紫暗、小便多，雙下肢水腫減，舌暗紫苔白，脈沉細(xì)數(shù)。血?dú)夥治觯貉醴謮?9mmHg，二氧化碳分壓82mmHg。予上方加全瓜蔞30g，雞內(nèi)金15g，穿山龍15g。3劑，水煎服，每日1劑。2013年10月16日三診：喘息、咳嗽、咯痰好轉(zhuǎn)水腫，能平臥睡覺(jué)，納增，二便調(diào)，汗出乏力，胸悶心慌，舌暗紫苔白，脈沉細(xì)。血?dú)夥治觯貉醴謮?9mmHg，二氧化碳分壓68mmHg。治以祛痰活血補(bǔ)益肺脾腎。組方：生黃芪15g，黨參15g，熟地黃15g，山茱萸肉15g，紫石英30g，炙麻黃6g，杏仁10g，天竺黃15g，葶藶子12g，穿山龍15g，丹參15g，三七6g，全瓜蔞30g，當(dāng)歸10g，五味子10g。6劑，水煎服，每日1劑。后好轉(zhuǎn)出院。

分析：本案患者最為突出的特征是喘息、喉鳴、煩躁，水腫、口舌暗紫，血氧低、二氧化碳儲(chǔ)留，急則祛痰利水活血，6d后水飲痰濁瘀血減，再合以補(bǔ)益肺脾腎、納氣平喘。

R249.8

A

1004-745X（2014）10-1845-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.029

2014-03-02）

△通信作者