楊靜靜 毛喜蓮△ 黃 君 范 榮

（1.中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008；2.國家臨床重點專科（中醫(yī)腦?。?，湖南 長沙 410008）

·護 理·

重型創(chuàng)傷性腦損傷氣管切開后并發(fā)肺部感染患者的辨證施護體會*

楊靜靜1，2毛喜蓮1，2△黃 君1，2范 榮1，2

（1.中南大學湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008；2.國家臨床重點?？疲ㄖ嗅t(yī)腦?。?，湖南 長沙 410008）

目的 觀察辨證施護對重型創(chuàng)傷性腦損傷氣管切開后并發(fā)肺部感染患者的影響。方法 將60例患者按照隨機數(shù)字表隨機分為實驗組31例與對照組29例。兩組患者均按護理常規(guī)進行護理。實驗組在此基礎上由責任護士配合主管醫(yī)師對患者進行的辨證分型，然后根據(jù)患者不同的病因采取辨證施護。并比較兩組不同時間點的臨床肺部感染評分。結果 兩組治療10d及21d后，CPIS均較治療前降低，且組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 辨證施護較常規(guī)護理方法更加有益于重型創(chuàng)傷性腦損傷氣管切開后并發(fā)肺部感染患者。

重型創(chuàng)傷性腦損傷；肺部感染；辨證施護

重型創(chuàng)傷性腦損傷（STBI）患者常伴有不同程度的呼吸障礙，致使患者缺氧窒息，顱內壓升高使病情進一步惡化。因此，氣管切開術在搶救STBI患者過程中是一項必不可少的手術措施，對保持呼吸道通暢，減少氣道殘氣量，提高血氧飽和度，預防腦組織因缺氧而造成的繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致死、致殘率有著極為重要的作用，另一方面因氣管切開術為一有創(chuàng)手術，術后呼吸道的屏障作用消失，若護理治療不當，不但會增加發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥的可能性，也對患者的預后有不利影響［1］。作為國家臨床重點?？?，護理工作組在創(chuàng)傷性腦損傷護理中，針對腦外傷不同階段、不同并發(fā)癥開展辨證施護護理方案，取得良好的臨床效果［2-4］。針對STBI氣管切開后并發(fā)肺部感染患者，筆者所在醫(yī)院采取辨證施護護理方案，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選擇2013年3月至2014年3月在筆者所在醫(yī)院進行中西醫(yī)結合住院治療的STBI氣管切開后并發(fā)肺部感染患者60例，均經(jīng)頭顱CT或MRI以及臨床確診，按隨機數(shù)字表法將患者分為實驗組31例與對照組29例。實驗組男性18例，女性13例；年齡（32.15±16.76）歲；病程（19.60±2.23）d；GCS評分（6.10±1.70）分；疾病分型包括彌漫性軸索15例，腦挫裂傷合并顱內血腫12例，原發(fā)性腦干損傷3例，原發(fā)性腦干損傷合并腦挫裂傷1例。對照組男性17例，女性12例；年齡（37.65±18.26）歲；病程（18.79±2.58）d；GCS評分（5.90±1.50）分；疾病分型包括彌漫性軸索16例，腦挫裂傷合并顱內血腫9例，原發(fā)性腦干損傷2例，原發(fā)性腦干損傷合并腦挫裂傷2例。兩組患者在性別、年齡、腦損傷類型、GCS評分、病程等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療10d及21d后，實驗組與對照組臨床肺部感染評分（CPIS）［6］均較治療前降低，且組間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后CPIS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后CPIS評分比較（分，±s）

與對照組比較，△P＜0.05。

組 別 治療后10 d 治療后21 d實驗組 5.57±1.07 4.03±1.09對照組 6.73±0.71△ 5.05±0.94△n 治療前31 7.69±1.07 29 7.97±0.78

2 護理

兩組患者均按本科護理常規(guī)進行護理。 實驗組在此基礎上由責任護士配合主管醫(yī)師對患者進行的辨證分型，然后根據(jù)患者不同的病因采取辨證施護。

2.1 常規(guī)護理［5］（1）病室環(huán)境。病室保持潔凈和空氣新鮮，紫外線照射消毒每日1～2次，消毒液拖地每日2次，同時向陪護及探視人員進行衛(wèi)生宣教，宣傳預防疾病、防治院內感染的知識，取得配合與支持。（2）病情觀察。應用GCS昏迷記分觀察意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征變化（含體溫、心率、血壓、呼吸、脈搏及瞳孔等），密切觀察呼吸頻率、節(jié)律性和呼吸形態(tài)，觀察胸廓運動情況。（3）氣管切開護理。氣管切開患者，切口處更換紗布每日3次，且傷口紗布墊開口處縫制成光邊，防止紗布碎屑漏入傷口。氣道內比較干燥者每隔2小時從氣管內套管滴入濕化液5～10mL；若痰液黏稠，可增加次數(shù)。（4）口腔護理。選擇適宜的口腔護理溶液，清潔口腔每天兩次，預防和減少口腔細菌滋生。（5）飲食護理。盡早給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

2.2 辨證施護 根據(jù)顱腦損傷中醫(yī)臨床診療方案，將STBI氣管切開后并發(fā)肺部感染患者按中醫(yī)辨證主要分為痰濁壅肺、痰熱郁肺證及肺腎氣虛證，并予以辨證施護。（1）痰濁壅肺證。癥見咳嗽痰多，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色。伴大便時溏，舌苔白膩，脈濡滑。施護方案：①病室環(huán)境安靜陽光充足，室溫宜偏暖，濕度不宜過高，在50％～60％左右；②幫助患者及時增減衣被，避免受涼，協(xié)助翻身拍背，指導有效排痰，必要時予體位引流，機械吸痰等以保持氣道通暢；③飲食宜清淡營養(yǎng)豐富之品如瘦肉、蛋、新鮮蔬菜等；可食薏米山藥粥、陳皮茯苓瘦肉湯等；忌生冷肥膩煎炒食物及飲酒等滋痰生濕之品。（2）痰熱郁肺證。癥見咳嗽氣息急促，痰多稠黏或為黃痰，咳吐不爽，或痰有熱腥味，或咳吐血痰，或有身熱，舌苔薄黃膩，舌質紅，脈滑數(shù)。施護方案：①病室內空氣宜新鮮，室溫宜18～22℃，濕度80％左右；②衣服不宜過暖，汗多者應及時更換衣褲；③咳嗽甚咯痰不暢者可按醫(yī)囑予中藥霧化吸入或配合針刺肺俞、尺澤、豐隆、足三里等穴，痰多者做好排痰、吸痰護理以保持呼吸道通暢；④飲食以易消化清淡為主，多食蔬菜和水果，忌辛辣油膩葷腥煙酒等刺激之品，可進食蘿卜湯、冬瓜粥、枇杷粥、豬肺湯；⑤鼓勵患者家屬多胃管鼻飼水，可用金銀花、蘆根等煎水代茶，痰多黃黏，用川貝母加冰糖或竹瀝水煎服，以清肺化痰。（3）肺腎氣虛證。癥見呼吸淺短難續(xù)，咳聲低怯，短氣，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤，脈沉細無力。施護方案：①病室向陽，室溫偏暖，注意保暖，預防感冒；②高枕臥位，出現(xiàn)呼吸困難，呼多吸少動則喘促紫紺時，立即給予低流量持續(xù)吸氧，觀察吸氧效果，并限制探視；③做好口腔及皮膚護理，浮腫者記錄出入量，汗出時應及時更換衣物，以免著涼；④飲食宜清淡、消化，少量多餐，重視食療，可食用補益肺腎之品，如人參、蛤蚧、紫河車、沙參、百合粥、黨參粥等。

3 討論

創(chuàng)傷性腦損傷（TBI），又稱顱腦創(chuàng)傷、腦外傷，多屬于中醫(yī)學“損傷內證”和“損傷昏厥”范疇［7］，已經(jīng)成為世界各國最主要的公共健康和社會經(jīng)濟問題之一［8］。隨著我國社會經(jīng)濟的迅速發(fā)展，創(chuàng)傷性腦損傷的發(fā)生率、致殘率及致死率呈逐年增加的趨勢，每年因此造成的直接和間接經(jīng)濟損失數(shù)達百億元［9-10］。STBI氣管切開后并發(fā)肺部感染，臨床非常常見，治療非常棘手，往往遷延不愈，以致出現(xiàn)反復感染，而危及生命。

辨證施護是中醫(yī)護理的基本特點，是中醫(yī)的一種獨特的護理方法，源于中醫(yī)理論中的整體觀念及辨證論治思想是中醫(yī)護理在現(xiàn)代護理領域的具體運用，是中醫(yī)理論的發(fā)展和重要組成部分。前期研究觀察發(fā)現(xiàn)在內傷咳嗽、肺脹的臨床護理過程中運用辨證施護，均能夠有效改善患者臨床癥狀［11-15］。STBI氣管切開后并發(fā)肺部感染，屬于中醫(yī)學“內傷咳嗽”“肺脹”等范疇，在臨床護理工作過程中，通過研究觀察比較辨證施護對STBI氣管切開后并發(fā)肺部感染患者的臨床肺部感染評分，筆者發(fā)現(xiàn)辨證施護比常規(guī)護理更有益于STBI氣管切開后并發(fā)肺部感染的改善，差異具有統(tǒng)計學意義。表明在應用中西醫(yī)結合診治方案基礎上，配合辨證施護可以充分體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念，經(jīng)辨證施護后，患者臨床癥狀改善。而且，本研究在中醫(yī)辨證的基礎上，針對疾病的不同癥候病因病機特點，靈活運用各種中醫(yī)護理方法進行辨證施護，如針對不同證型進行飲食調理，可使患者得到恰當?shù)恼{養(yǎng)，對患者的恢復起到較好的作用。

辨證施護對STBI伴發(fā)肺部感染患者的臨床癥狀改善雖然得到臨床確定，但是仍然存在很多值得探索的問題，如如何量化辨證施護標準和臨床療效標準；如何開展多中心臨床研究以進一步驗證其臨床療效；如何將辨證施護方案從院內延伸至院外，使患者長期受益等。

［1］羅丹，余丹丹.重型顱腦損傷氣管切開后并發(fā)肺部感染護理體會［J］.中國當代醫(yī)藥，2009（13）：114-115.

［2］陳小燦.創(chuàng)傷性顱腦損傷后遺抑郁癥的辨證施護［J］.中國中醫(yī)急癥，2012，21（5）：852.

［3］鐘球.外傷性腦病的中醫(yī)護理［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（12）：2060-2061.

［4］何花，閆奎坡，毛喜蓮.重型顱腦損傷昏迷患者的中西醫(yī)結合護理［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（10）：1710-1711.

［5］楊明浩，邊革元，韓雪玲，等.重型顱腦外傷與肺部感染臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2009，8（5）：442-445.

［6］Pugin J，Auckenthaler R，Mili N，et al.Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic"blind"bronchoalveolar lavage fluid［J］.Am Rev Respir Dis，1991，143（5 Pt 1）：1121-1129.

［7］韋相蘭，黃李平，李凱，等.顱腦損傷的中醫(yī)藥治療進展［J］.中國中醫(yī)急癥，2011，20（1）：106-108.

［8］朱元貴，姚學勤，曹河圻，等.科學基金對顱腦創(chuàng)傷研究的促進作用［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2012，11（12）：1189-1191.

［9］Roozenbeek B，Maas AI，Menon DK.Changing patterns in the epidemiology of traumatic brain injury［J］.Nat Rev Neurol，2013，9（4）：231-236.

［10］Maas AI，Stocchetti N，Bullock R.Moderate and severe traumatic brain injury in adults［J］.Lancet Neurol，2008，7（8）：728-741.

［11］謝懿穎.42例內傷咳嗽的辨證施護體會［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2002，45（5）：39-40.

［12］荊萍.55例內傷咳嗽患者的辨證施護［J］.護理學報，2007，14（2）：76-77.

［13］李連歲.肺脹辨證施護［J］.河北中醫(yī)，2012，34（11）：1734-1735.

［14］楊艷明，秦元梅.肺脹病辨證施護方案［J］.中國民族民間醫(yī)藥雜志，2012，21（18）：16.

［15］賈慧霞.肺脹病的辨證施護［J］.四川中醫(yī)，2002，20（10）：51.

Effect of Traditional Chinese Medical Dialectical Nursing on Postoperative Pulmonary Infections in Se-vere Traumatic Brain Injury Patients Undergoing Tracheotomy

Jingjing Yang，Xilian Mao，Jun Huang，et al.
Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，China

Objective：To investigate the effect of traditional Chinese medical dialectical nursing on postoperative pulmonary infections in severe traumatic brain injury patients undergoing tracheotomy.Methods：All patients were randomly divided into experimental group and control group.In control group，patients were managed with conventional treatment and nursing while patients in experimental group were managed with traditional Chinese medical dialectical nursing.All patients were evaluated by clinical pulmonary infection score（CPIS）.Results：There were no significant differences in CPIS between two groups before treatment.After 10 days of treatment，CPIS of two groups decreased，and the differences were significant（P＜0.05）.21 days after treatment，CPIS improving rate had statistically significant differences between both groups.Conclusion：Compared with conventional nursing，traditional Chinese medical dialectical nursing is better for sTBI patients undergoing tracheotomy with postoperative pulmonary infections.

Severe traumatic brain injury；Pulmonary infections；Traditional Chinese medical dialectical nursing

R641

B

1004-745X（2014）10-1954-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.087

2014-06-16）

國家臨床重點?？平ㄔO項目（No.2209090706）；國家自然科學基金青年科學基金項目（No.81303074）

△通信作者