王 敏

（濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，山東 青島 266071）

急性有機(jī)磷中毒（AOPP）是基層醫(yī)院急診最常見(jiàn)的危急重癥，該病病情兇險(xiǎn)，發(fā)展快，變化快［1］，是我國(guó)急診中毒學(xué)最為重要的課題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年有5萬(wàn)～7萬(wàn)人發(fā)生有機(jī)磷中毒，死亡率為10%［2］。有機(jī)磷中毒搶救中的幾點(diǎn)問(wèn)題不容忽視。

1.掌握解毒劑的應(yīng)用時(shí)機(jī)：近年來(lái)主張解毒劑應(yīng)早期使用，越早越好，且應(yīng)在洗胃之前使用，即使患者仍處于潛伏期，中毒癥狀尚未表現(xiàn)或很輕，也應(yīng)根據(jù)肯定的中毒經(jīng)過(guò)、中毒農(nóng)藥的毒性、毒物的大概劑量等首先給予一定劑量的解毒劑，再洗胃。在洗胃過(guò)程中密切觀察病情，一旦中毒癥狀出現(xiàn)，及時(shí)補(bǔ)充解毒藥物。解毒劑應(yīng)包含復(fù)能劑和抗膽堿能藥，使用方便，也不耽誤洗胃時(shí)機(jī)。為了防止病情復(fù)發(fā)，重度中毒患者，中毒癥狀緩解后應(yīng)逐步減少解毒藥用量，直至癥狀消失后停藥，一般至少觀察3～7d［3］。

2.阻礙毒物吸收：皮膚接觸農(nóng)藥者應(yīng)立即將患者脫離現(xiàn)場(chǎng)，轉(zhuǎn)到空氣清新的地方，脫去被污染的衣物，徹底清洗全身皮膚、毛發(fā)及指甲，以阻止毒物再吸收。對(duì)口服農(nóng)藥者，應(yīng)特別注意插胃管徹底洗胃，每次注入的灌洗液要盡量吸盡，勿殘留在胃中，毒物稀釋再吸收，導(dǎo)致中毒癥狀加重，甚至出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心力衰竭［4］。因?yàn)榭诜霓r(nóng)藥一般為農(nóng)藥原液，在胃中較難吸收，當(dāng)洗胃液沖淡以后可突然加快吸收而加重中毒癥狀甚至死亡。再則，先灌洗，胃擴(kuò)張充血，蠕動(dòng)加快，反促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道。有機(jī)磷農(nóng)藥自胃腸道吸收入血后，可在胃腸道發(fā)生再分泌，形成胃腸道—血漿—胃腸道循環(huán)，出現(xiàn)反跳現(xiàn)象、急性呼吸窘迫綜合征、中間綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生［5］。每次灌液不能太多，一般小于400ml，反復(fù)洗胃，直到清洗液無(wú)大蒜氣味為止。必要時(shí)要保留胃管，每隔1～2h再次洗胃［6］，以后改為間斷洗胃，洗胃過(guò)程中注意變換體位，按摩胃區(qū)，避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)。對(duì)于血膽堿酯酶（CHE）活性上升后再次下降者更應(yīng)重復(fù)洗胃。估計(jì)腸內(nèi)殘留農(nóng)藥較多而插管失敗者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開(kāi)洗胃。洗胃是救治成功的關(guān)鍵，切不可輕視。至于洗胃后的導(dǎo)瀉是無(wú)效的，因?yàn)閷?duì)AOPP病人的救治要求及早達(dá)到阿托品化，而達(dá)到阿托品化以后則不會(huì)出現(xiàn)腹瀉。

3.謹(jǐn)防阿托品中毒：使用阿托品時(shí)注意觀察瞳孔大小的變化、皮膚的顏色、心率和體溫等變化，避免阿托品過(guò)量。用藥需注意：大劑量阿托品必須在確診后方可使用，并注意阿托品過(guò)量或中毒癥狀出現(xiàn)。在應(yīng)用阿托品的過(guò)程中如瞳孔仍縮小、面色蒼白、肺內(nèi)啰音不減少，雖心率增快仍可繼續(xù)應(yīng)用，說(shuō)明尚未達(dá)阿托品化。阿托品過(guò)量應(yīng)及時(shí)停藥。

4.復(fù)能劑的使用原則：復(fù)能劑的使用應(yīng)早期、足量、酌情重復(fù)用藥及合用阿托品。臨床常用的有解磷定（PAM-1）、氯解磷定（PAM-Cl）、雙復(fù)磷（DMO4）。臨床上傳統(tǒng)治療多選用解磷定而較少選用氯解磷定，事實(shí)上解磷定水溶性低，副作用大，療效也次于氯解磷定和DMO4。DMO4副作用明顯，可有咽、四肢及全身發(fā)麻與灼熱、惡心嘔吐、室性早搏、顏面潮紅、房室傳導(dǎo)阻滯、中毒性肝炎等，應(yīng)慎用。

5.抗膽堿能藥的應(yīng)用：抗膽堿藥用量過(guò)大或不足均可造成病人死亡。常用有阿托品和654-2，早期需大量使用阿托品，阿托品能拮抗體內(nèi)過(guò)量的乙酰膽堿，是最有效的副交感神經(jīng)拮抗劑，能迅速解除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)的毒蕈堿樣癥狀［7］。一般情況下應(yīng)爭(zhēng)取3～6h內(nèi)達(dá)到阿托品化，重度中毒病人還應(yīng)快些，故應(yīng)用要早期、足量、維持一段時(shí)間。至于維持多長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)根據(jù)復(fù)能效果定，膽堿酯酶活力恢復(fù)快，維持時(shí)間短；恢復(fù)慢，則維持時(shí)間長(zhǎng)。而東莨菪堿、苯那辛中樞作用較強(qiáng)，故可用于有中樞性呼吸衰竭的病人?？鼓憠A藥用量可根據(jù)病情靈活掌握，但一定要觀察并及時(shí)調(diào)整。

6.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后有兩個(gè)死亡高峰［8］：第一個(gè)高峰發(fā)生于中毒后24h，多因搶救時(shí)洗胃不徹底及不能及時(shí)達(dá)到阿托品化造成；第二個(gè)高峰發(fā)生于中毒后2～7d，多因阿托品化后未能持續(xù)阿托品用量，出現(xiàn)反跳，引起器官衰竭，因此在搶救過(guò)程中應(yīng)密切觀察病人的呼吸、血壓、脈搏、體溫、肺部啰音等變化，密切觀察病情變化，做好藥物副作用和遲發(fā)毒性作用的觀察

7.“反跳”治療以加大阿托品使用量為主。反跳是指急性有機(jī)磷中毒病情緩解后2～7d突然病情反復(fù)，表現(xiàn)為面色蒼白、大汗、肌顫、瞳孔縮小、胸悶、血壓升高、心率減慢、肺部出現(xiàn)濕啰音等，而無(wú)顱神經(jīng)麻痹表現(xiàn)。

8.呼吸衰竭的及時(shí)處理：呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最主要的死亡原因，故對(duì)呼吸衰竭的救治關(guān)系搶救的成敗。AOPP引起呼吸衰竭最常見(jiàn)的是肺水腫，其次是呼吸肌麻痹以及中樞性呼吸衰竭。應(yīng)及時(shí)分清情況，對(duì)癥處理。

體會(huì)

搶救有機(jī)磷中毒要爭(zhēng)分奪秒、徹底洗胃的同時(shí)早期、足量、反復(fù)、持續(xù)應(yīng)用阿托品，同時(shí)給予復(fù)能劑，盡量避免肺水腫的發(fā)生。

［1］聶振明，孟昭全.實(shí)用重癥監(jiān)護(hù)與急救［M］.西安：第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005：713-714.

［2］關(guān)里，王漢斌，趙德祿.肟類復(fù)能劑治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的研究現(xiàn)狀［J］.中華內(nèi)科雜志，2004，43（2）：157.

［3］張建軍.急性有機(jī)磷中毒臨床治療方法的再認(rèn)識(shí)［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2005，11（2）：85.

［4］單河林.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的正確救治［J］.中國(guó)危重急救醫(yī)學(xué)，2008，11（5）：314.

［5］張洪穎，李輝.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒52例搶救體會(huì)［J］.中國(guó)水電醫(yī)學(xué)，2007，11（6）：327-328.

［6］連改香，王建秀，任嵐.急性石灰磷中毒中間綜合征搶救與護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（6）：415-417.

［7］伊越春，潘紅美.107例重癥有機(jī)磷中毒阿托品用量的回顧性分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11（2）：125-126.

［8］尚守芝.28例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒昏迷救治體會(huì)［J］.山東醫(yī)藥，2007，47（26）：129-130.