許峻峰

許峻峰.《完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式工作方案》文件解讀[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2014，17(22)：2543-2545.[www.chinagp.net]

為貫徹落實(shí)《北京市人民政府辦公廳關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的若干意見》(京政辦發(fā)[2013]66號(hào))精神，進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式，使居民享受到更好的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，在總結(jié)區(qū)縣經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)研究制訂了《完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式工作方案》。為了加深大家對(duì)文件的理解，對(duì)文件進(jìn)行以下解讀。

1 文件出臺(tái)的背景

為貫徹落實(shí)國(guó)務(wù)院新醫(yī)改精神，緊密圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的工作要求，在北京市委、市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，首都社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)充分將政府“以人為本”的執(zhí)政理念與履行民生管理責(zé)任緊密聯(lián)系，于2010年北京市率先開展家庭醫(yī)生式服務(wù)。家庭醫(yī)生式服務(wù)是開展以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對(duì)穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動(dòng)、連續(xù)、綜合的健康責(zé)任制管理服務(wù)。服務(wù)流程是：選擇轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)→確定服務(wù)內(nèi)容→雙方簽訂協(xié)議→團(tuán)隊(duì)根據(jù)協(xié)議提供服務(wù)→接受監(jiān)督考核。

2013年，十八屆三中全會(huì)談到醫(yī)療衛(wèi)生改革時(shí)，提出一項(xiàng)任務(wù)：“完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系”，要求基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要與居民開展簽約服務(wù)，這與家庭醫(yī)生式服務(wù)是一致的，也是家庭醫(yī)生式服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容之一。如果家庭醫(yī)生式服務(wù)原來是部門、行業(yè)、領(lǐng)域的一項(xiàng)工作，那么現(xiàn)在我們對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)的認(rèn)識(shí)要提高一個(gè)層次，國(guó)家提倡開展的契約式服務(wù)，在北京市的貫徹形式就是家庭醫(yī)生式服務(wù)，家庭醫(yī)生式服務(wù)是北京貫徹國(guó)家工作要求的一個(gè)具體措施。北京市開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的惟一模式就是家庭醫(yī)生式服務(wù)模式，沒有其他模式，家庭醫(yī)生式服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中的公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療、慢病管理、健康檔案等其他工作不是并列關(guān)系，所有服務(wù)內(nèi)容都是用家庭醫(yī)生式服務(wù)模式去實(shí)現(xiàn)的。形象地說，家庭醫(yī)生式服務(wù)模式是路，其他工作是在路上跑的車，所有的車都必須沿著這個(gè)路去跑才不會(huì)偏離方向。

2 文件題目的解讀

《完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式工作方案》是完善的第三版。在前期我們已經(jīng)完善了兩次，第一次是總結(jié)西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)模式，第二次是總結(jié)豐臺(tái)區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)模式。家庭醫(yī)生式服務(wù)是在不斷完善過程中的，為了避免給大家造成誤解，這次文件的題目中不再沿用區(qū)域的名稱。也希望大家意識(shí)到，機(jī)構(gòu)本身也應(yīng)積極探索家庭醫(yī)生式服務(wù)模式，一個(gè)中心的服務(wù)模式也有可能上升到市級(jí)層面。

3 文件內(nèi)容的解讀

3.1 前言 自家庭醫(yī)生式服務(wù)工作啟動(dòng)以來，我們不斷完善服務(wù)模式。2012年曾在全市推廣了西城區(qū)經(jīng)驗(yàn)。此后，豐臺(tái)區(qū)在此基礎(chǔ)上，積極探索和創(chuàng)新，在全科診療工作中實(shí)施了一系列以方便簽約居民、提升服務(wù)質(zhì)量、改善診療秩序、優(yōu)化服務(wù)環(huán)境為主要內(nèi)容的措施，豐富和完善了家庭醫(yī)生式服務(wù)模式，進(jìn)一步將家庭醫(yī)生式服務(wù)落到實(shí)處，贏得了居民的信任，取得了良好效果。

文件的前言往往是容易被大家忽略的。在這個(gè)文件中，文件的主要想法在前言中都有所體現(xiàn)，主要是“方便簽約居民、提升服務(wù)質(zhì)量、改善診療秩序、優(yōu)化服務(wù)環(huán)境”這四句話。第一，方便簽約居民，而不是方便居民簽約，要體現(xiàn)出簽約與不簽約的不同。第二，提升服務(wù)質(zhì)量。2006年社區(qū)門急診人次是600萬，2013年達(dá)到5 200萬，工作量每年上升10%～15%，人員增加僅為2%～5%，人員的增長(zhǎng)量遠(yuǎn)比工作量增長(zhǎng)量要低。這里可能犧牲了社區(qū)工作人員的權(quán)益、居民的服務(wù)質(zhì)量。所以我們要改變現(xiàn)狀，提升服務(wù)質(zhì)量。第三，改善診療秩序。如果不加以管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也可能出現(xiàn)人滿為患、醫(yī)患矛盾沖突頻發(fā)的局面，現(xiàn)在我們需要未雨綢繆，與其到時(shí)候解決矛盾，不如現(xiàn)在先立規(guī)矩。第四，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，主要是診療內(nèi)部的環(huán)境。

3.2 工作原則和工作目標(biāo) 工作原則：按照“注重內(nèi)涵、因地制宜、鼓勵(lì)創(chuàng)新、務(wù)求實(shí)效”的工作原則，充分發(fā)揮機(jī)構(gòu)的主動(dòng)性，進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式。如果用兩個(gè)字概括工作原則，一個(gè)字是“實(shí)”，一個(gè)字是“新”?！皩?shí)”即注重內(nèi)涵，不注重形式，對(duì)于形式不做要求，務(wù)求實(shí)效；“新”即因地制宜、鼓勵(lì)創(chuàng)新，大家可以用不同的方式去實(shí)現(xiàn)內(nèi)涵和核心內(nèi)容，鼓勵(lì)大家根據(jù)自己社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的條件，創(chuàng)新形式，去實(shí)現(xiàn)文件中的工作目標(biāo)。

工作目標(biāo)：2014年底前，各區(qū)縣至少在50%的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按要求進(jìn)一步完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式。

3.3 工作內(nèi)容 此次完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式是在《北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》和《關(guān)于推廣西城經(jīng)驗(yàn)深化全市家庭醫(yī)生式服務(wù)的通知》所規(guī)定模式基礎(chǔ)上，增加新的內(nèi)涵，并形成了《北京市家庭醫(yī)生式服務(wù)模式(Ⅲ)》?！侗本┦猩鐓^(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》是2010年出臺(tái)的，主要有兩個(gè)內(nèi)容：第一，簽約；第二，五項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容：健康狀況早了解、健康信息早知道、分類服務(wù)我主動(dòng)、貼心服務(wù)我上門、慢病用藥可優(yōu)惠。《關(guān)于推廣西城經(jīng)驗(yàn)深化全市家庭醫(yī)生式服務(wù)的通知》是2012年出臺(tái)的，主要是把健康管理的內(nèi)容融入到家庭醫(yī)生式服務(wù)模式中去。此次新增內(nèi)涵的主要內(nèi)容是就診預(yù)約、醫(yī)患一對(duì)一接診和充分交流、引導(dǎo)簽約等內(nèi)容，為居民提供方便、連續(xù)、綜合、舒心、放心服務(wù)。服務(wù)模式內(nèi)涵的實(shí)現(xiàn)形式不做統(tǒng)一要求(如預(yù)約的形式是通過網(wǎng)絡(luò)還是電話、實(shí)現(xiàn)一對(duì)一接診是通過設(shè)施改造還是人員引導(dǎo)等)，但要達(dá)到規(guī)定的內(nèi)涵要求。這次家庭醫(yī)生式服務(wù)模式涉及的就診預(yù)約、定向分診、診前服務(wù)、診療服務(wù)四個(gè)環(huán)節(jié)，都是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部全科診療過程中的。

3.3.1 就診預(yù)約 簽約醫(yī)生與居民實(shí)行預(yù)約就診。預(yù)約方式可以是簽約醫(yī)生在接診時(shí)或通過電話、短信等方式與居民預(yù)約就診時(shí)間，也可以是居民通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)約電話或窗口與簽約醫(yī)生預(yù)約。我們對(duì)就診預(yù)約的形式不做統(tǒng)一要求，可以通過信息化的手段進(jìn)行就診預(yù)約，甚至通過醫(yī)生手寫的紙條進(jìn)行就診預(yù)約。就診預(yù)約的目的是減少醫(yī)患雙方的接診和就診的盲目性，減少居民候診時(shí)間，增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生人員工作的計(jì)劃性。如果不進(jìn)行就診預(yù)約，患者就診時(shí)不知道是哪位醫(yī)生坐診，醫(yī)生也不知道就診高峰是什么時(shí)候。醫(yī)生除了8小時(shí)的坐診工作，可能還要出去開展健康教育、公共衛(wèi)生等其他工作，可能有時(shí)候坐診一天也只接診了幾位患者。通過就診預(yù)約，可以減少醫(yī)患雙方就診的盲目性，增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生人員工作的計(jì)劃性。

3.3.2 定向分診 就診居民按照預(yù)約時(shí)間來社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，機(jī)構(gòu)要直接將預(yù)約就診居民分診至其簽約醫(yī)生處進(jìn)行候診。定向分診體現(xiàn)了方便簽約居民，簽約與不簽約是不同的。如果不進(jìn)行定向分診，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)可能與大醫(yī)院一樣，哪個(gè)醫(yī)生有時(shí)間患者就去看哪個(gè)醫(yī)生，只是患者數(shù)量不如大醫(yī)院多。通過就診預(yù)約和定向分診，簽約居民就可以知道什么時(shí)間可以看到自己的簽約醫(yī)生。定向分診的目的是建立和密切醫(yī)患之間固定的服務(wù)關(guān)系，便于為居民提供連續(xù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。提供連續(xù)的服務(wù)如何保證？如果每次居民都到同一名醫(yī)生處就診，就可以在一定程度上保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性，建立醫(yī)患之間固定的服務(wù)關(guān)系。

3.3.3 診前服務(wù) 充分利用居民候診時(shí)間，引導(dǎo)居民進(jìn)行健康狀況自助監(jiān)測(cè)或進(jìn)行相關(guān)診療基本信息采集。為居民提供健康管理服務(wù)，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)中的“健康狀況早了解”“健康信息早知道”“分類服務(wù)我主動(dòng)”等適宜服務(wù)內(nèi)容。診前服務(wù)把公共衛(wèi)生服務(wù)、健康管理的內(nèi)容嵌入到全科診療的程序中。以前傳統(tǒng)的流程是掛號(hào)、候診、看醫(yī)生、取藥；全科診療和傳統(tǒng)診療的區(qū)別是：患者掛號(hào)后、看醫(yī)生之前，在候診期間還有工作要做，這就是與大醫(yī)院的不同，我們是健康管理，而不是疾病管理，在診前要開展一些工作。為此我們給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配置了健康自助檢測(cè)設(shè)備，配置這個(gè)設(shè)備是為了配合家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的開展。這不是診斷設(shè)備，而是讓居民提高自我健康管理意識(shí)的一個(gè)措施，讓居民感受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的方便性。診前服務(wù)的目的是體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的健康管理職責(zé)而非僅診療行為，提高診療效率，提升健康管理效果。

3.3.4 診療服務(wù) 提供診療服務(wù)時(shí)，做到診室內(nèi)醫(yī)生和就診居民“一對(duì)一”交流。怎樣才是“一對(duì)一”？理想的狀態(tài)是一個(gè)診室、一名醫(yī)生、一名患者。但鑒于各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的條件有所不同，除了理想的狀態(tài)，我們認(rèn)可的范圍是：如果一個(gè)診室、兩名醫(yī)生、兩名患者，可以在中間拉個(gè)簾子，做到相對(duì)的隔離；如果一個(gè)診室，必須要放三四個(gè)診桌，一名醫(yī)生面對(duì)一名患者，我們也認(rèn)可。目的是為醫(yī)生和就診居民營(yíng)造舒心的診療氛圍，保護(hù)患者隱私。

開展門診接診服務(wù)時(shí)，要根據(jù)就診居民實(shí)際情況，按照技術(shù)操作規(guī)范提供診療服務(wù)，并保證時(shí)間能與就診居民進(jìn)行充分交流。在這里保證時(shí)間有兩個(gè)前提：第一，要按照技術(shù)操作規(guī)范；第二，要進(jìn)行充分的交流。通過以上措施，目的是保證診療質(zhì)量，和諧醫(yī)患關(guān)系。如果我們做到了充分交流，醫(yī)患之間的矛盾或糾紛會(huì)大大減少。

當(dāng)次診療結(jié)束時(shí)，要視情況與就診居民預(yù)約下一次復(fù)診時(shí)間，或提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，同時(shí)及時(shí)完善健康檔案信息。在診療結(jié)束后，我們還有三項(xiàng)工作要做：第一，預(yù)約下一次復(fù)診時(shí)間；第二，轉(zhuǎn)診服務(wù)；第三，完善健康檔案信息。這也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院的不同之處。患者信任醫(yī)生出于兩個(gè)方面：技術(shù)的信任和責(zé)任心的信任。我們這樣做的目的是讓就診居民感受到社區(qū)衛(wèi)生人員對(duì)其健康的負(fù)責(zé)態(tài)度，從而使居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)感到放心，增強(qiáng)居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任感。

對(duì)于沒有預(yù)約或簽約的隨機(jī)就診居民，我們不得拒絕診療。要積極宣傳、引導(dǎo)居民簽約和預(yù)約就診。

3.4 工作要求

3.4.1 提高認(rèn)識(shí)，做好宣傳 完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式是實(shí)現(xiàn)“社區(qū)首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”的重要舉措。各區(qū)縣要強(qiáng)化社區(qū)衛(wèi)生人員對(duì)家庭醫(yī)生式服務(wù)理念的理解，充分調(diào)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生人員參與完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式工作的積極性。加大對(duì)居民的宣傳力度，使居民了解、接受并逐步認(rèn)同家庭醫(yī)生式服務(wù)模式，以引導(dǎo)居民合理利用醫(yī)療資源，營(yíng)造有序就醫(yī)格局。

3.4.2 積極推進(jìn)，鼓勵(lì)創(chuàng)新 各區(qū)縣要積極推進(jìn)家庭醫(yī)生式服務(wù)模式完善工作，按時(shí)完成為實(shí)現(xiàn)該項(xiàng)工作目標(biāo)所要求的任務(wù)。需要進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)的是，完善家庭醫(yī)生式服務(wù)模式的關(guān)鍵是體現(xiàn)內(nèi)涵要求，具體實(shí)現(xiàn)形式方面可因地制宜，不搞一刀切。同時(shí)，工作中要結(jié)合實(shí)際，探索創(chuàng)新，繼續(xù)完善服務(wù)模式。對(duì)于區(qū)縣好的做法和經(jīng)驗(yàn)，我們將及時(shí)總結(jié)推廣。該項(xiàng)工作還將作為年度績(jī)效考核內(nèi)容。