綜述 審校

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的預防與治療

常坤綜述戴波審校

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系，上海 200032

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁作為前列腺癌根治術(shù)后的主要并發(fā)癥之一嚴重影響了患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)就可以改善前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的幾種治療策略進行深入探討，這些策略包括圍手術(shù)期的非手術(shù)方式(盆底肌功能鍛煉、藥物治療)，手術(shù)中控尿血管神經(jīng)束保留和手術(shù)后的再次手術(shù)干預(尿道懸吊術(shù)、人造尿道括約肌植入術(shù))，為臨床實踐提供參考。

前列腺癌；尿失禁；前列腺癌根治術(shù)

前列腺癌(prostate cancer)是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率隨年齡增長而升高。近年來，我國老年男性的前列腺癌發(fā)病率呈顯著上升的趨勢。前列腺癌根治術(shù)(radical prostatectomy，RP)作為治療早期前列腺癌最有效的方法目前已經(jīng)被廣泛應用于臨床實踐中。但是RP術(shù)后常會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，包括尿失禁、勃起功能障礙、術(shù)后出血和尿道吻合口狹窄等，其中尿失禁的發(fā)生率為6%～20%［1］，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，同時降低了患者的自信心。因此，如何改善患者RP術(shù)后控尿功能尤為重要，現(xiàn)就能夠改善RP術(shù)后控尿的幾種方式作一綜述。

1 圍手術(shù)期的非手術(shù)治療方式

目前認為，在圍手術(shù)期可以有效改善RP術(shù)后尿失禁的非手術(shù)方式主要有進行規(guī)范的盆底肌功能鍛煉和采用度洛西汀藥物治療。

1.1 盆底肌功能鍛煉

目前，規(guī)范的盆底肌功能鍛煉有助于RP術(shù)后控尿功能的恢復這一觀點已經(jīng)在臨床上得到廣泛認可［2-3］。以下介紹諸多盆底肌功能鍛煉中的一種：患者根據(jù)自身情況可選擇平臥位、站立位或坐位，在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的前提下，自主收縮恥骨、尾骨周圍的肌肉，維持10 s，然后放松休息10 s，以上動作為1次，20～30次為1組，每日早、中、晚各鍛煉1組，每個月為1個療程，根據(jù)患者控尿恢復的情況決定治療療程。開始時可以對患者是否正確掌握該鍛煉的方法進行評估：囑患者取側(cè)臥位，戴一次性手套，食指涂石蠟油，輕輕插入患者肛門內(nèi)，囑患者進行盆底肌功能鍛煉，以手指在肛管內(nèi)能感到有緊縮感為方法正確。盆底肌功能鍛煉可使盆底神經(jīng)改變，肌肉收縮力量和張力增強，為膀胱、尿道提供結(jié)構(gòu)支撐，同時可以增強尿道括約肌的力量［4］。Centemero等［5］在一項隨機對照研究中發(fā)現(xiàn)，RP術(shù)前就開始進行盆底肌功能鍛煉的患者術(shù)后3個月時尿控率可達59.3%，而術(shù)后才開始鍛煉的患者僅為37.3%。進一步的研究表明，在理療師指導下進行規(guī)范的盆底肌功能鍛煉效果要好于患者自己進行的鍛煉，Overgard等［6］將85例接受RP術(shù)的患者隨機分成兩組，均給予正確的盆底肌功能鍛煉指導，并鼓勵其術(shù)后積極進行盆底肌功能鍛煉，在隨后的1年里，A組患者由專門的理療師協(xié)助指導鍛煉，B組則沒有。結(jié)果顯示在術(shù)后12個月，A組的尿控率為92%，B組為72%(P=0.028)。因此，對于接受RP術(shù)的患者，圍手術(shù)期進行規(guī)范的盆底肌功能鍛煉對于術(shù)后控尿功能的恢復十分必要。

1.2 藥物治療

盡管現(xiàn)在還沒有足夠的藥理學依據(jù)證實，度洛西汀在治療男性壓力性尿失禁方面有效，但是已經(jīng)有確切的證據(jù)表明，其在治療女性壓力性尿失禁方面有良好的作用。度洛西汀是一種血清素/去甲腎上腺素重吸收的抑制劑，可以促進尿道橫紋括約肌的活動，并且可以通過刺激Onuf’s核來加強陰部神經(jīng)的興奮性。Filocamo等［7］將RP術(shù)后的112例患者隨機分成兩組，A組患者術(shù)后采用盆底肌功能鍛煉聯(lián)合度洛西汀，而B組則僅進行盆底肌功能鍛煉，期間監(jiān)測患者尿失禁的發(fā)生頻率并要求患者填寫尿失禁生活質(zhì)量問卷，16周后共有102例患者完成了這項研究，結(jié)果顯示，A組中有39例患者尿墊干燥，而B組僅有27例(P=0.007)，并且A組患者尿失禁的發(fā)生頻率更低，尿失禁生活質(zhì)量表的評分也更高，從而證實了度洛西汀有助于RP術(shù)后患者控尿功能的恢復。隨后Cornu等［8］在一項隨機對照的前瞻性研究中，通過1 h尿墊法測量控尿功能及患者填寫尿失禁生活質(zhì)量評分問卷，白氏抑郁癥量表等量表進一步證實，3個月內(nèi)每天服用度洛西汀80 mg對于改善RP術(shù)后控尿功能以及提高患者生活質(zhì)量都非常有效。由于度洛西汀的不良反應故應用于臨床之前，還需要展開更為深入的研究。

2 RP術(shù)中保留血管神經(jīng)束

尿道外括約肌群受來自盆神經(jīng)的自主神經(jīng)與來自陰部神經(jīng)的體神經(jīng)支配，前者支配尿道黏膜和平滑肌，后者支配尿道外括約肌的橫紋肌部分。盆神經(jīng)來自于盆叢，走行于肛提肌筋膜的下方，直腸的后外側(cè)，并發(fā)出很多分支支配直腸，在前列腺尖部水平，發(fā)出多條分支進入尿道橫紋肌括約肌的5點和7點位；陰部神經(jīng)主干自陰部管發(fā)出盆內(nèi)分支，穿過肛提肌進入盆腔，與盆神經(jīng)伴行一段后加入盆神經(jīng)，一起到達尿道橫紋肌括約肌。Hoshi等［9］對由同一名醫(yī)師手術(shù)的109例患者進行研究，其中44例進行了包括陰莖背靜脈復合體在內(nèi)的神經(jīng)血管保留的RP，20例進行了傳統(tǒng)的血管神經(jīng)保留，而45例未進行血管神經(jīng)的保留，結(jié)果其術(shù)后1、3、12個月的控尿功能恢復率分別為57%、77%、95%，37%、63%、90%和23%、57%、82%，從而證實了保留血管神經(jīng)束有助于RP術(shù)后控尿功能的恢復。Suardi等［10］研究了行RP術(shù)的1 249例患者，其中實行保留雙側(cè)控尿神經(jīng)的患者1年和2年控尿恢復率分別可達79.5%和84.0%，實行保留單側(cè)的患者可達62.8%和75.9%，然而未實行保留控尿神經(jīng)的患者1年和2年均為44.6%(P＜0.001)。因此，保留控尿神經(jīng)有助于RP術(shù)后患者控尿功能的恢復，值得在臨床上大力推廣。

3 RP術(shù)后再次手術(shù)干預

對于RP術(shù)后出現(xiàn)尿失禁的患者，可在術(shù)后選擇合適的時機通過再次手術(shù)來治療和緩解尿失禁。盡管并沒有明確的指南，但是考慮到RP術(shù)后患者尿控的恢復情況，普遍認為在術(shù)后第1年尿控可以得到很大程度的恢復［11］，并且有研究表明，在RP術(shù)后第2年尿控功能仍可有所恢復［12］。目前普遍認為，如果尿失禁情況持續(xù)存在，并且通過傳統(tǒng)的治療無效后應當考慮再次手術(shù)干預， RP術(shù)后約有10%的尿失禁患者需要進行這種手術(shù)［13］。

3.1 尿道懸吊術(shù)

De Leval等［14］分析了20例接受尿道懸吊術(shù)的患者后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前分別有3(15%)、11(55%)、6(30%)例患者每天分別使用2、3～5、＞5塊尿墊，并且圍手術(shù)期均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。術(shù)后6個月，9(45%)例患者完全治愈，另有8(40%)例患者控尿功能明顯改善(每天1塊)，80%的患者對于治療效果相當滿意。因此他們認為由內(nèi)而外的經(jīng)閉孔尿道懸吊術(shù)短期是安全、有效的，但長期的預后及效果有待進一步研究。然而Westney等［15］對49例高風險發(fā)生RP手術(shù)后尿失禁的患者(＞65歲、有TURP手術(shù)和放射治療史)實行了后尿道懸吊術(shù)，發(fā)現(xiàn)手術(shù)6個月后59%的患者控尿功能良好，對照組患者(RP術(shù)后同樣高風險發(fā)生尿失禁但未進行任何處理)卻有70%達到尿控。而12個月后這一數(shù)據(jù)分別達到74%和84%，并且尿道懸吊術(shù)組患者中有35%發(fā)生了尿道狹窄，而對照組只有17%。研究結(jié)果顯示后尿道經(jīng)閉孔懸吊術(shù)是可行的，但對于改善RP術(shù)后患者尿失禁并沒有實質(zhì)性的作用，相反還會增加尿道狹窄的發(fā)生概率。綜上所述，針對RP術(shù)后懸吊術(shù)的治療效果目前尚缺乏長期觀察的統(tǒng)計資料，另外該手術(shù)尚無統(tǒng)一的術(shù)式，術(shù)后并發(fā)癥以及恢復情況可能還與術(shù)者的技巧及經(jīng)驗有關(guān)，因此目前認為該術(shù)式提供了治療RP術(shù)后尿失禁的方法，但效果尚存在爭議，具體結(jié)論有待進一步臨床研究來證實。

3.2 人造尿道括約肌植入術(shù)

盡管目前出現(xiàn)了多種針對尿失禁的治療方法，但是根據(jù)2012年歐洲泌尿外科學會(European Association of Urology，EAU)指南，對于RP術(shù)后6個月經(jīng)保守治療無效的中重度尿失禁的男性患者，人造尿道括約肌植入術(shù)被認為是最有效的治療手段。人造尿道括約肌一般由3部分組成：放置在近端球部尿道周圍的吊環(huán)；放在陰囊里面的泵及用來裝液體球囊。Hudak等［16］報道，目前臨床上最常用的是3.5 cm規(guī)格的吊環(huán)。大量研究表明人造尿道括約肌植入術(shù)有很高的術(shù)后遠期成功率，并且人工尿道括約肌植入術(shù)的高成功率和術(shù)后滿意度已經(jīng)遠遠彌補了該術(shù)式費用昂貴、手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后定期再次手術(shù)等缺點，與其他手術(shù)治療RP術(shù)后尿失禁相比，這種手術(shù)方式成功率最高，為59%～90%［17-19］。由于不同研究中尿控不同的定義方式，不同的測量方法，以及隨訪時間長短不一，人工尿道括約肌植入術(shù)的療效并不完全一致，然而患者對于該術(shù)式的主觀滿意度幾乎完全一致，據(jù)統(tǒng)計可達到87%～90%［20-21］。但是該術(shù)式的一個潛在不利因素就是有定期再次手術(shù)的可能，這主要與術(shù)中的機械性損傷和尿道的萎縮以及感染等因素有關(guān)，這個概率平均為5%～45%［22］。Lai等［18］報道了270例進行了人造尿道括約肌植入術(shù)的患者，其中有5%出現(xiàn)術(shù)后感染，6%出現(xiàn)吊環(huán)腐蝕，9.6%出現(xiàn)尿道萎縮，術(shù)后第5年共有25%的患者需要再次手術(shù)處理。Kim等［23］研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后10年內(nèi)有36%的患者需要定期再次手術(shù)，并且多數(shù)發(fā)生在術(shù)后的48個月內(nèi)。再次手術(shù)包括去除功能欠佳的部分尿道組織以及吊環(huán)的更換，位置重置以及由于尿道萎縮而不得不減小吊環(huán)體積?？傮w來說，盡管有引發(fā)一些并發(fā)癥及再次手術(shù)的可能，但是該術(shù)式對于改善RP術(shù)后尿失禁患者的控尿功能還是值得肯定的。

4 總結(jié)

綜上所述，在傳統(tǒng)的非手術(shù)治療RP術(shù)后尿失禁方法中，盆底肌功能鍛煉對于預防、緩解術(shù)后尿失禁的效果值得肯定。對于度洛西汀藥物治療，目前尚缺乏進一步針對其藥效及不良反應的研究。而術(shù)中保留血管神經(jīng)束能減少術(shù)后尿失禁的發(fā)生。但是對于手術(shù)治療的方式如懸吊術(shù)由于存在一些分歧，其效果及方式尚有待進一步研究；人工尿道括約肌植入術(shù)的成功率高，但是尚存在術(shù)后感染、機械性損傷等并發(fā)癥的風險，因此也有待進一步改善。

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Prevention and treatment of post-prostatectomy incontinence

CHANG Kun, DAI Bo (Department of Urology, Fudan University Shanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

DAI Bo E-mail: bodai1978@126.com

Postoperative incontinence is one of the most feared complications of radical prostatectomy with a major impact on patients’ quality of life. There are several ways to treat with the incontinence including pelvic fl oor muscle training and medication as the conservative treatment, nerve-sparing approach during the operation and the urethral sling and the artificial urinary sphincter placement as the operative treatment. The aim of this article is to evaluate the treatment stated above to provide some guidance to deal with post-prostatectomy incontinence.

Prostate cancer; Urinary incontinence; Radical prostatectomy

10.3969/j.issn.1007-3969.2014.03.013

R737.25

A

1007-3639(2014)03-0231-04

2013-06-03

2013-10-15）

戴波 E-mail:bodai1978@126.com.cn