謝光英 宋先虎 羅信平 周 偉

（貴州省赤水市人民醫(yī)院外一科，貴州 赤水 564700）

醫(yī)源性消化道損傷及再手術(shù)15例臨床分析

謝光英 宋先虎 羅信平 周 偉

（貴州省赤水市人民醫(yī)院外一科，貴州 赤水 564700）

目的 探討醫(yī)源性消化道損傷的原因及再手術(shù)防治對(duì)策。方法 收集本院及相鄰醫(yī)院近10年來診斷為醫(yī)源性消化道損傷并經(jīng)再手術(shù)治療15例患者進(jìn)行損傷原因及治療對(duì)策回顧性分析。結(jié)果 15例患者中有3例死亡，另外12例痊愈。結(jié)論 針對(duì)醫(yī)源性消化道損傷，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確、合理地做出判斷和處理，是治療成功的關(guān)鍵。

醫(yī)源性；消化道損傷；再手術(shù)治療

醫(yī)源性消化道損傷是腹部外科手術(shù)，尤其是腹腔鏡腹部外科手術(shù)及器械檢查時(shí)發(fā)生的一種嚴(yán)重?fù)p傷及并發(fā)癥，短時(shí)間內(nèi)可使患者病情進(jìn)行性加重，甚至危及生命。探索發(fā)現(xiàn)及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷、合理的手術(shù)方式是補(bǔ)救成功的關(guān)鍵。

1 臨床資料

本組15例患者，男1例，女14例。最大年齡68歲，最小年齡32歲。腹腔鏡手術(shù)損傷7例；右半結(jié)腸切除1例；取環(huán)術(shù)2例；人流術(shù)2例；輸卵管再通術(shù)1例；直腸檢查損傷2例。其中十二指腸損傷3例，直腸損傷7例，小腸損傷5例。

2 手術(shù)方法及治療結(jié)果

15例患者均因彌漫性腹膜炎行再手術(shù)治療。十二指腸損傷3例中2例因腹腔鏡膽囊摘除熱傳導(dǎo)損傷，1例為右半結(jié)腸切除不慎損傷。術(shù)中采用修補(bǔ)、充分引流后2例愈，1例因并發(fā)HIV陽性及器官功能衰竭死亡。直腸損傷7例，2例直腸鏡檢查所致，1例術(shù)中證實(shí)腸粘連，直腸解剖變異。另1例為動(dòng)作粗暴、直接暴力所致，一期修補(bǔ)，直腸內(nèi)放置肛管減壓，痊愈出院。2例人流術(shù)直接損傷直腸，損傷范圍小、發(fā)現(xiàn)早，采用直接修補(bǔ)愈好。3例腹腔鏡子宮肌瘤切除患者，直腸損傷5 d后確診，1例本院手術(shù)證實(shí)損傷，污染重，行修補(bǔ)乙狀結(jié)腸袢底造瘺，3個(gè)月后再手術(shù)還納愈好出院。2例轉(zhuǎn)外院手術(shù)證實(shí)，后因多器官功能衰竭死亡。余術(shù)中證實(shí)為小腸損傷者，均行腸切除吻合治愈。共治愈12例，死亡3例，病死率為20%。

3 討 論

3.1 診斷

及時(shí)發(fā)現(xiàn)和早期診斷能為再手術(shù)提供良好的手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方案的選擇。我們除了詳細(xì)的了解病史外，認(rèn)真的物理檢查依然是診斷胃腸道損傷的基本方法。①B超檢查，安全、快捷、無痛，其準(zhǔn)確率可達(dá)91%～96%，是最簡(jiǎn)便的方法。如從右側(cè)肋間和肋緣下探測(cè)及肝、腎間隙的Morrison陷窩是否有回聲帶，有助于判斷局部積液和膿腫形成情況。②腹部X線片檢查膈下游離氣體，提示有空腔，臟器穿孔，如后腹膜右側(cè)周圍及右第二腰椎旁有氣泡應(yīng)懷疑為十二指腸損傷。③腹部CT掃描：腹腔游離氣體[1]，常提示胃腸穿孔，腸管發(fā)生穿孔或破裂則可見氣體進(jìn)入腹腔，量較多時(shí)表現(xiàn)為腹腔游離氣體或腹膜后積氣征象。CT對(duì)氣腹的診斷較X線片敏感、可靠，可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常的積氣。腸系膜袢內(nèi)、網(wǎng)膜間隙或局限于韌帶附近的泡狀積氣是腸破裂最重要的征象之一。同時(shí)上腹CT檢查有助于了解有無十二指腸損傷后漏的存在。檢查前可口服或從胃管內(nèi)注射3%的流胺溶液，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以明確有沒有引流或引流不暢的膿腔[2]。

3.2 醫(yī)源性消化道損傷的常見部位及原因分析

醫(yī)源性消化道損傷主要集中在空回腸、直腸及十二指腸，目前尚無明確比例分配報(bào)告。分析本組病例，概括損傷原因考慮為以下幾種：①手術(shù)操作不慎造成誤傷，如手術(shù)動(dòng)作粗暴撕扯；出血盲目鉗夾；入腹路徑不當(dāng)損傷腸管。②腹腔鏡操作技術(shù)不熟練、大意或診斷性器械性能掌握不良，操作粗暴。③因器官組織水腫、粘連過重，解剖欠清不及時(shí)中轉(zhuǎn)或盲目追求小切口所致。④腫瘤切除時(shí)，對(duì)區(qū)域器官解剖缺乏立體、確定性認(rèn)識(shí)，誤傷消化道。⑤大部分私立醫(yī)院片面追求經(jīng)濟(jì)效益，超能力、超范圍開展手術(shù)，更易造成醫(yī)源性消化道損傷。

3.3 再手術(shù)治療的手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式選擇

再手術(shù)一般臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情危重，只有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理。選擇最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)和方式，是減少并發(fā)癥和降低病死率的關(guān)鍵，本組所有患者均為近期再手術(shù)，病死率為20%。一般情況下對(duì)已形成瘺或無彌漫性腹膜炎的患者，采用保守治療方法，多數(shù)患者可治愈。所以我們?cè)谶x擇手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮到腸管損傷的部位、時(shí)間、腹腔污染的程度及患者本身器官功能和營養(yǎng)狀況。①有研究表明，大約85%的十二指腸損傷可作單純修補(bǔ)，只要?jiǎng)?chuàng)緣血運(yùn)好，做到無張力修補(bǔ)，發(fā)生漏的機(jī)會(huì)不超過10%。本組3例患者采用單純修補(bǔ)、術(shù)后全胃腸外營養(yǎng)劑腹腔內(nèi)充分引流、胃腸減壓等綜合措施治療后痊愈[3]。同時(shí)十二指腸損傷根據(jù)不同的情況還可選擇十二指腸空腸吻合、十二指腸“憩室化”、胰十二指腸切除等不同的手術(shù)方法。②對(duì)于小腸損傷并發(fā)癥腹膜炎患者，根據(jù)手術(shù)探查情況可行腸修補(bǔ)。只適用于創(chuàng)緣新鮮、組織水腫輕的小穿孔或線狀裂口。對(duì)于破口大且不規(guī)則、腹腔嚴(yán)重污染及組織重度水腫患者，應(yīng)選擇切除適當(dāng)水腫腸管后吻合。本組6例患者均行腸切除、腸吻合，術(shù)后加強(qiáng)抗炎支持治療，全部治愈。③結(jié)直腸損傷，我們可根據(jù)損傷后時(shí)間，腹腔感染情況及結(jié)合患者一般情況，可選擇一期腸修補(bǔ)或腸切除吻合；二期手術(shù)為腸修補(bǔ)或切除吻合后結(jié)腸造瘺或腸外置，3～6個(gè)月后行結(jié)腸修復(fù)還納。以上方法各具優(yōu)缺點(diǎn)，但20世紀(jì)90年代后，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者選擇圍一期手術(shù)[4]。本組結(jié)合實(shí)際情況，針對(duì)損傷時(shí)間長(zhǎng)，污染重者選擇Ⅱ期手術(shù)。行Ⅱ期手術(shù)者，一般中毒癥狀重，腹腔污染嚴(yán)重，患者全身情況差，病死率高，應(yīng)提高警惕，本組3例死亡患者均屬此類。

綜上所述，醫(yī)源性消化道損傷仍然是外科治療領(lǐng)域中的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是直腸損傷嚴(yán)重者可危及生命。所以要求我們做到有高度責(zé)任心，解剖、術(shù)野要清晰，動(dòng)作要細(xì)致、謹(jǐn)慎，避免損傷，同時(shí)如果發(fā)生損傷后要做到及時(shí)、準(zhǔn)確判斷，合理選擇再手術(shù)時(shí)間和術(shù)式，最大限度地降低并發(fā)癥的再損傷。

[1] 袁明遠(yuǎn),劉光華.腹部空腔臟器創(chuàng)傷的CT檢查技術(shù)和診斷[J].國外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè),2002,27(6):380-382.

[2] 任建安,黎介壽.腸外瘺的影像學(xué)診斷[J].中國實(shí)用外科雜志,1999,4(19):197-198.

[3] 王陸林.普通外科手術(shù)與并發(fā)癥[M].鄭州:鄭州大學(xué)出版社,2002:339-521.

[4] Eshragni N,Nullims RJ,Marberry CM,et al.Surreyed opinion of American traum a surgeons in managemene of colon injuries[J].J Tmuma,1998,44(1):93-97.

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