黃善武 歐陽永生

（廣西田東縣人民醫(yī)院骨科，廣西 田東 531500）

鎖定鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效觀察

黃善武 歐陽永生

（廣西田東縣人民醫(yī)院骨科，廣西 田東 531500）

目的 探討鎖定鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法 回顧性分析我院2008年1月至2012年7月收治的43例復雜脛骨平臺骨折患者臨床資料，所有病例均采取鎖定鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪12個月，評價膝關(guān)節(jié)療效。結(jié)果 本組42例患者均獲得12個月的隨訪，骨折愈合均良好，骨折愈合時間10～16周，平均（13.7±1.4）周；術(shù)后12個月時按膝關(guān)節(jié)HSS評分結(jié)果評價，其中優(yōu)27例、良10例，中4例，差2例，優(yōu)良率為86.0%。結(jié)論 鎖定鋼板內(nèi)固定治療復雜性脛骨平臺骨折療效好、并發(fā)癥少，可作為復雜脛骨平臺骨折較理想的選擇術(shù)式。

復雜性脛骨平臺骨折；鎖定鋼板；內(nèi)固定術(shù)

脛骨平臺骨折是一種臨床常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由內(nèi)外直接暴力沖擊或軸向壓力所致，其中又將高能量損傷引起的脛骨骨干骺端與骨干分離骨折、內(nèi)髁及雙髁骨折稱為復雜脛骨平臺骨折[1]，該類骨折粉碎嚴重、移位明顯、手術(shù)難度較大，如處理不當術(shù)后并發(fā)癥較多，甚至會造成膝關(guān)節(jié)功能殘疾、截肢等，因此關(guān)于復雜性脛骨平臺骨折的治療已成為創(chuàng)傷骨科的重要課題。近年來我科采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折，取得令人滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月至2012年7月收治的復雜脛骨平臺骨折患者43例，其中男性25例，女性18例；年齡26～64歲，平均（41.5±7.2）歲；所有病例均為新鮮閉合性骨折，致傷原因為：交通事故傷27例，高處墜落傷8例，重物砸傷7例，摔傷1例；左側(cè)24例，右側(cè)19例。骨折按照Schatzker分型：Ⅳ型32例，Ⅴ型9例，Ⅵ型2例。合并有內(nèi)側(cè)或外側(cè)韌帶損傷者5例，合并半月板損傷3例，合并前交叉韌帶損傷2例。受傷至手術(shù)時間5～14 d，平均（7.6±2.1）d。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后行患肢石膏托或牽引制動、消腫等對癥處理，以改善局部血液循環(huán)，待患者情況好轉(zhuǎn)后再進行手術(shù)。術(shù)前均完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、CT或MRI檢查，以準確了解和掌握骨折情況?；颊呷⊙雠P位，行連續(xù)硬膜外麻醉，作一長8～10 cm的前外側(cè)或前正中切口，打開外側(cè)關(guān)節(jié)囊檢查半月板是否有損傷，切開冠狀韌帶后上翻半月板顯露脛骨平臺關(guān)節(jié)面，清除碎骨片及淤血，直視下撬撥整復塌陷之平臺骨折，骨缺損明顯者用自體髂骨塊填充缺損處，關(guān)節(jié)面平整后以克氏針臨時固定。C型臂X線機透視下各個角度脛骨骨折關(guān)節(jié)面復位滿意后，置入合適的鎖定鋼板進行內(nèi)固定，擰入螺絲釘，C型臂X線機透視骨折復位及內(nèi)固定情況滿意。合并半月板、交叉韌帶或側(cè)副韌帶損傷者同期進行相應修復。術(shù)后常規(guī)沖洗，依次關(guān)閉各層，放置負壓引流管24～48 h后拔除。術(shù)后抬高患肢，術(shù)后1 d開始行股四頭肌等長收縮訓練，并行關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動機（CPM）輔助膝關(guān)節(jié)功能鍛。術(shù)后2～3個月根據(jù)X線檢查結(jié)果開始逐漸負重行走。

1.3 療效評價

所有病例均隨訪12個月，參照美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（HSS）評分標準[2]，對膝關(guān)節(jié)活動度、疼痛程度及穩(wěn)定性進行評分，其中：評分≥85分為優(yōu)；評分70～84為良；評分60～69分為中；評分＜60分為差。

2 結(jié) 果

所有病例均順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生淺表感染2例、鋼板刺激癥狀1例，經(jīng)對癥處理后均好轉(zhuǎn)，無骨不連、內(nèi)固定松動或斷裂、關(guān)節(jié)腔感染、骨折不愈合等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。43例患者均隨訪12個月，影像學檢查顯示骨折愈合良好，骨折愈合時間10～16周，平均（13.7± 1.4）周。術(shù)后12個月時按膝關(guān)節(jié)HSS評分結(jié)果評價，其中優(yōu)27例、良10例，中4例，差2例，優(yōu)良率為86.0%。

3 討 論

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，由內(nèi)外2個肥厚的骨髁及髁間隆突組成，在遭受內(nèi)外翻直接暴力或軸向壓力時常常容易導致脛骨髁骨折，多為外界高能量損傷如交通事故傷、高處墜落傷、重物砸傷等所引起，此外老年人由于骨質(zhì)疏松、骨骼強度低，也是脛骨平臺骨折的高發(fā)群體。復雜脛骨平臺骨折多涉及關(guān)節(jié)軟骨、骨及皮膚軟組織損傷，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)塌陷、軟骨碎裂、嵌插等，常?？珊喜朐掳寮敖徊?、側(cè)副韌帶損傷，其治療目的為恢復關(guān)節(jié)面和韌帶平整、維持膝關(guān)節(jié)活動度[3]，但此類骨折治療較為復雜、困難，處理不當容易發(fā)生骨折再移位、關(guān)節(jié)活動受限或不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、皮膚壞死等嚴重并發(fā)癥，保守治療不能達到治療目的，因此對于復雜性脛骨平臺骨折應以手術(shù)治療為主[4]。以往臨床上多采用普通鋼板加空心釘治療，但由于抗剪切力較差，術(shù)后很容易因壓力過大而發(fā)生骨折移位、畸形愈合或不愈合等并發(fā)癥，且術(shù)后恢復較慢、負重時間較長，給患者帶來巨大痛苦及不便[5]。

近些年來鎖定鋼板在創(chuàng)傷骨科的應用越來越廣泛，普通鋼板螺絲釘與鋼板間相對獨立，而鎖定鋼板與螺釘形成的內(nèi)框架結(jié)構(gòu)具有穩(wěn)定的成角鎖定作用，提高了穩(wěn)定性，能有效支撐關(guān)節(jié)面及保持良好對位對線，減少術(shù)后高度丟失；鎖定鋼板無需精確塑形，有效縮短了手術(shù)時間；與普通鋼板相比，鎖定鋼板無需與骨膜解除，因此不會對骨膜形成加壓作用、避免骨膜破壞，有利于保護局部血供及術(shù)后骨折早期愈合，支持微創(chuàng)理念、符合BO原則[6]。本組43例復雜脛骨平臺骨折均采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療，均未見明顯嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后骨折復位和愈合良好，膝關(guān)節(jié)HSS評分結(jié)果為優(yōu)27例、良10例，中4例，差2例，優(yōu)良率為86.0%，與多數(shù)臨床報道相近[7，8]，表明鎖定鋼板內(nèi)固定治療復雜脛骨平臺骨折顯示了良好的療效和優(yōu)越性。我們認為手術(shù)應注意以下幾方面：①除了開放性骨折或伴有血管嚴重損傷的患者需急診手術(shù)外，其他情況的骨折應根據(jù)具體病情來選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機，由于復雜脛骨平臺骨折腫脹及軟組織挫傷較為嚴重，局部軟組織處于創(chuàng)傷反應高峰期，手術(shù)難度較大，容易發(fā)生皮膚縫合困難、切口愈合不良等現(xiàn)象，因此多數(shù)病例無法早期手術(shù)[9]，本組43例均為閉合性骨折，均在局部血液循環(huán)改善、患者情況好轉(zhuǎn)后才進行手術(shù)，手術(shù)時間（7.6±2.1）d，術(shù)后均未發(fā)生關(guān)節(jié)腔感染或皮瓣壞死等并發(fā)癥，切口均愈合良好；②術(shù)前需完善相應的影像學檢查，以充分了解骨折移位或塌陷情況，制定切口位置及術(shù)中鋼板置入位置，為手術(shù)成功完成打下良好基礎；③術(shù)中修復半月板時注意能修復者應盡量避免切除，以最大程度保持半月板功能，這對維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定具有重要臨床意義；④對于脛骨平臺塌陷骨折存在明顯骨缺損者應去自體髂骨或人工骨足量填充，植骨量應適宜，過少容易引起再移位或關(guān)節(jié)面再塌陷，過多則容易造成骨折分離移位[10]；⑤術(shù)后系統(tǒng)康復也是手術(shù)是重要組成部分，有效的功能鍛煉可預防關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連等并發(fā)癥，有助于膝關(guān)節(jié)功能的早期恢復。

綜上所述，鎖定鋼板技術(shù)能提供堅強的內(nèi)固定，療效確切，且對軟組織侵襲小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快，能為早期功能鍛煉創(chuàng)造良好的條件，術(shù)后骨折愈合好、關(guān)節(jié)功能恢復滿意，因此可作為復雜脛骨平臺骨折較理想的選擇術(shù)式。

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1671-8194（2014）18-0225-02