李 偉

(河南煤化集團(tuán)鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院骨科，河南 鶴壁 458000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用前外側(cè)途徑和吲哚美辛預(yù)防表面骨化

李 偉

(河南煤化集團(tuán)鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院骨科，河南 鶴壁 458000)

目的 比較接受髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（SRA）和傳統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）患者的異位骨化（HO）發(fā)生率和嚴(yán)重程度。方法 40例患者SRA手術(shù)（A組）及42例前外側(cè)徑路無(wú)骨水泥THA患者（B組），給予150 mg/d吲哚美辛10 d。結(jié)果 A組患者平均手術(shù)時(shí)間190 min，B組平均為156 min（P＜0.05）。最短隨訪時(shí)間1年，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)X線Brooker分級(jí)評(píng)估HO發(fā)生情況，異位骨形成A組5例（12.5%），B組14例（33.3%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.11）。兩組均無(wú)臨床相關(guān)假體周圍骨化。結(jié)論 SRA后HO發(fā)生率低于傳統(tǒng)THA，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更廣泛的組織損傷、骨碎片、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)不是HO的重要危險(xiǎn)因素。

髖關(guān)節(jié)；轉(zhuǎn)換手術(shù)；骨化；吲哚美辛

異位骨化（heterotopic ossification，HO）是軟組織中的異常骨形成，是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后（total hip arthroplasty，THA）的典型表現(xiàn)。假體周圍骨化發(fā)生率為5%～90%[1]，臨床相關(guān)HO（Brooker 分級(jí)Ⅲ和Ⅳ）與損害運(yùn)動(dòng)范圍（range of motion，ROM）相關(guān)，并導(dǎo)致不良的功能性轉(zhuǎn)歸[2]。HO的病理生理機(jī)制是多因性的，已知THA的HO易發(fā)因素包括男性、肥厚性骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、彌漫性特發(fā)性骨骼骨質(zhì)增厚。但是，與手術(shù)操作相關(guān)軟組織損傷的數(shù)量和程度，手術(shù)時(shí)間亦可能是重要原因[3]。因此，由于廣泛的暴露及手術(shù)造成的骨碎片與髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（surface replaceent arthroplasty，SRA）后較高的總體HO發(fā)生率（26%～58.3%）和重度HO（4%～7.6%）有關(guān)聯(lián)[1，4，5]。經(jīng)最短1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，SRA與THA相比，前者異位骨形成發(fā)生率和嚴(yán)重度增加[6]，提出需要常規(guī)采取預(yù)防措施。相似，一項(xiàng)近期的薈萃分析研究顯示，SRA手術(shù)后HO發(fā)生顯著增高[7]。非類固醇類抗炎藥（nonsteroidal anti-inlammatory drugs，NSAIDs）預(yù)防手術(shù)后HO是有效的。NSAIDs可降低異位骨形成率達(dá)59%[8]，但是其骨腸道不良反應(yīng)值得重視。許多研究證明吲哚美辛預(yù)防異位骨形成是有效的。短期應(yīng)用吲哚美辛（10 d）即可有效地預(yù)防HO形成。本研究的目的在于比較兩種手術(shù)方法給予10 d的吲哚美辛預(yù)防HO的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2008年1月至2010年12月鶴壁煤業(yè)公司總醫(yī)院40例患者進(jìn)行SRA手術(shù)（A組），男性26例，女性14例，年齡27～72歲（中位年齡60歲）。原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）28例，股骨頭壞死7例，外傷后關(guān)節(jié)炎3例，和進(jìn)行性發(fā)育不良2例。采用美國(guó)Wright公司生產(chǎn)的混合型金屬對(duì)金屬全髖表面關(guān)節(jié)置換假體（Hybrid，Conserve Plus），即非骨水泥型髖臼假體和骨水泥型股骨假體（Wright Medical Technology Inc.，Arlington，TN，USA）。B組42例，男性23例，女性19例，接受傳統(tǒng)非骨水泥陶瓷對(duì)陶瓷球架THA手術(shù)，患者年齡30～76歲（中位年齡65歲）。其中，OA24例，股骨頭壞死8例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎4例，進(jìn)行性發(fā)育不良6例。

1.2 吲哚美辛應(yīng)用方法

手術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始給予吲哚美辛，每次50 mg，每天3次，口服，連續(xù)用藥10 d。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪時(shí)間

觀察指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間，常規(guī)前后位全髖X線片檢查（手術(shù)后當(dāng)天及1年后）結(jié)果分析，應(yīng)用Brooker分級(jí)評(píng)估HO情況。隨訪時(shí)間至少12個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組患者的HO發(fā)生率采用非參數(shù)Wilcoxon符號(hào)秩和檢查，取P＜0.05。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS16.0。

2 結(jié) 果

A組患者平均手術(shù)時(shí)間190 min，B組平均為156 min（P＜0.05）。最短隨訪時(shí)間1年，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)X線Brooker分級(jí)評(píng)估HO發(fā)生情況，異位骨形成A組5例（12.5%），B組14例（33.3%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.11）。兩組均無(wú)臨床相關(guān)假體周圍骨化。無(wú)1例患者因藥物不良反應(yīng)終止吲哚美辛治療。

3 討 論

異位骨化是髖外科后常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥。薈萃分析顯示髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后HO總體發(fā)生率從5%～90%[1]，不過(guò)，臨床上嚴(yán)重的HO（Brooker分級(jí)Ⅲ和Ⅳ）發(fā)生率約為9%[2]。THA附近軟組織的骨形成一般缺乏臨床癥狀，雖然其呈現(xiàn)臨床損害，髖活動(dòng)受限和疼痛，導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后的不適[9]。HO的發(fā)生可能為多因素性的，包括患者相關(guān)危險(xiǎn)因素，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道與前徑路手術(shù)方法比較，后徑路可降低手術(shù)后骨化發(fā)生率[10-12]。此外，手術(shù)過(guò)程中軟組織操作的量和程度亦是HO發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6]。

與傳統(tǒng)的THA比較，髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（SRA）需要寬大的手術(shù)解剖視野以暴露髖臼和近端股骨，除了廣泛性的軟組織損傷外，骨碎片亦是增加HO發(fā)生率的重要影響因素。近期對(duì)46項(xiàng)臨床研究比較標(biāo)準(zhǔn)化骨關(guān)節(jié)置換手術(shù)和髖關(guān)節(jié)表面重建手術(shù)的臨床和放射學(xué)轉(zhuǎn)歸，結(jié)果表明SRA手術(shù)后HO發(fā)生率顯著增加[7]。假體周圍骨形成發(fā)生率26%～58.3%，嚴(yán)重的HO患者占4%～7.6%[1，4，5]。SRA手術(shù)增加骨化發(fā)生率與手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)造成的機(jī)械性損傷亦有關(guān)系。清除骨碎片可使骨化發(fā)生率由58.3%下降至32.8%。

僅少數(shù)研究比較SRA和THA手術(shù)的異位骨化發(fā)生率。一項(xiàng)研究報(bào)道手術(shù)與傳統(tǒng)的THA比較，二者的異位骨化發(fā)生率分別為16.3%和8.7%[13]。隨機(jī)化研究顯示，SRA手術(shù)患者較THA患者呈現(xiàn)較高的重度HO發(fā)生率（Brooker分級(jí)Ⅲ和Ⅳ），分別為12.6%和2.1%[6]，所有操作均采用后徑路手術(shù)方法。相反，有回顧分析結(jié)果表明同時(shí)接受一側(cè)SRA、另一側(cè)接受THA手術(shù)的患者，發(fā)現(xiàn)HO發(fā)生率并無(wú)顯著差異。采用后外側(cè)徑路比較SRA和THA的HO發(fā)生率，前者（6.1%）高于后者（2.6%），而重度HO僅見(jiàn)于SRA手術(shù)患者（2.6%）。

非類固醇抗炎藥物如吲哚美辛等可用于THA手術(shù)后HO的預(yù)防[3]，可使手術(shù)后HO發(fā)生率減少1/2～2/3。吲哚美辛是臨床使用較多的藥物之一，多數(shù)研究報(bào)道了吲哚美辛預(yù)防THA手術(shù)后HO的效果。常規(guī)使用吲哚美辛關(guān)注的問(wèn)題是其胃腸道不良反應(yīng)，通過(guò)縮短用藥時(shí)間可減少其發(fā)生率。10 d的吲哚美辛治療能夠達(dá)到理想的治療效果。

總之，本研究顯示，SRA手術(shù)與THA手術(shù)相比，前者HO發(fā)生率低于后者，雖然THA手術(shù)時(shí)間短于SRA手術(shù)，二者均采用短期的吲哚美辛預(yù)防。因此，可以認(rèn)為，SRA更加廣泛的手術(shù)暴露、骨碎片、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等并非異位骨化的絕對(duì)危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步的研究包括大宗的病例具有重要的意義。

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1671-8194（2014）18-0115-02