黃達

摘 要：病理學(xué)是一門聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁課程，起著承上啟下的作用，其在醫(yī)學(xué)學(xué)科中的地位十分重要。傳統(tǒng)教學(xué)法枯燥抽象，師生之間缺乏交流溝通，無法充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，難以適應(yīng)新時代病理教學(xué)的要求。因此，作者在教學(xué)實踐中嘗試以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（Problem-based Learning，PBL）和臨床病理討論（Clinical Pathology Conference，CPC），以提高教學(xué)效果，培養(yǎng)學(xué)生積極思考的能力和獨立觀察、發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。

關(guān)鍵詞：病理教學(xué) PBL教學(xué)法 CPC教學(xué)法 討論交流

病理學(xué)在醫(yī)學(xué)學(xué)科中的地位十分重要，其學(xué)科特點是主要研究疾病的形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，兼具較強的理論性與實踐性。要學(xué)好這門課，學(xué)生不僅要掌握好解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)等基礎(chǔ)知識，還要掌握大量抽象的概念及形態(tài)學(xué)的描述，并且能將知識與臨床癥狀體征相聯(lián)系。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以教師講授為主的“灌輸式”教學(xué)，教師在教學(xué)活動中占據(jù)了主導(dǎo)地位，學(xué)生處于被動接受的位置。近年來，雖然多媒體工具的使用豐富了課堂教學(xué)，讓抽象的描述更為具體，但仍然沒有改變教—學(xué)單向的傳輸模式。這種模式難以調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，師生互動不足，教學(xué)效果不盡如人意。所以靈活多樣地開展病理教學(xué)，注重培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣和能力就顯得尤為重要。針對上述局面，作者嘗試在病理教學(xué)中使用問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)法（Problem-based Learning，PBL）和臨床病理討論（Clinical Pathology Conference，CPC），使課堂變?yōu)閹熒軌蚪涣鞯碾p向傳輸模式，既“授人以魚”也“授人以漁”，從而提高教學(xué)效果。

一、PBL教學(xué)法

1.PBL教學(xué)法的定義

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（Problem-based Learning，PBL），是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式，由美國的神經(jīng)病學(xué)教授 Barrows于1969 年提出，目前在世界各地得到廣泛應(yīng)用。它強調(diào)以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主，提倡以問題為基礎(chǔ)的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)，是以臨床問題作為激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動力和引導(dǎo)學(xué)生把握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法。PBL教學(xué)模式以問題為主線貫穿基礎(chǔ)與臨床，聯(lián)系多個學(xué)科知識，讓學(xué)生在解決臨床問題時學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，形成解決問題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。應(yīng)用這種教學(xué)方法可彌補傳統(tǒng)教學(xué)中偏重知識傳授、輕視能力培養(yǎng)的弊端，對于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性、培養(yǎng)其思維能力和解決問題的能力很有幫助。

2.PBL教學(xué)法的實施步驟

PBL教學(xué)法的實施過程是教師提出問題，學(xué)生以小組為單位，解決問題。

（1）提出問題。

學(xué)生8～10人為1個小組，每個人要梳理自己已經(jīng)掌握的關(guān)于這個問題的相關(guān)基礎(chǔ)知識，并且與同伴分享。

（2）建立假設(shè)。

小組內(nèi)的學(xué)生通過討論明確需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容，然后將有關(guān)問題向教師進行描述，由教師判斷是否準確。

（3）收集資料。

小組中的成員通過圖書館、互聯(lián)網(wǎng)查找相關(guān)資料獲取知識，尋找解決問題的方法。

（4）論證假設(shè)。

全組研究所獲得的信息，成員之間相互交流討論，每個成員作出自己的判斷并陳述依據(jù)和理論支持點。

這4個步驟是一個循環(huán)的過程，學(xué)生們在交流討論中進行學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)新的問題，有了新的理解認識，然后再一次查找資料、討論，直到他們認為問題得到圓滿的解決為止。

（5）小組總結(jié)。

每組學(xué)生選取1名代表發(fā)言，由其對本組所有成員的思維過程和結(jié)果進行總結(jié)、評價。在這個環(huán)節(jié)中，學(xué)生將學(xué)習(xí)成果進行提煉概括，讓相關(guān)概念、知識運用與當前的問題聯(lián)系起來，形成更協(xié)調(diào)有序的理解，而這對知識的遷移和擴展來說是至關(guān)重要的。由于是學(xué)生自己主動解決問題的，這使得學(xué)生們對知識更能做到融會貫通，還鍛煉了解決問題的能力，這也正是PBL的價值所在。

（6）教師總結(jié)、講解。

老師對各組學(xué)生的表現(xiàn)進行講解、評價。

3.教學(xué)實例

（1）對象。

PBL教學(xué)優(yōu)點非常突出，但實施起來也有一定的局限性。由于該教學(xué)模式對學(xué)生的素質(zhì)要求很高，而中專學(xué)校生源層次較低，學(xué)生的基礎(chǔ)不扎實，所以無法在中專學(xué)生中全面實施這一教學(xué)模式。在近幾年的病理教學(xué)中，筆者特意選取了幾個學(xué)習(xí)氛圍較濃、基礎(chǔ)較為扎實的護理班實施了PBL教學(xué)模式。

選取12護理1班為實驗組（30人），12護理2班為對照組（30人），經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，學(xué)生性別構(gòu)成、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科學(xué)習(xí)成績等無顯著差異，兩組使用教材均為《病理學(xué)基礎(chǔ)》。

（2）過程。

選取教材中適合使用PBL教學(xué)的“動脈粥樣硬化”內(nèi)容，教學(xué)時數(shù)為2課時。實驗組采取PBL教學(xué)，對照組采取的是傳統(tǒng)教學(xué)方法（講授）。具體實施步驟如下。

第一，教師先給學(xué)生觀看冠心病—心肌梗死患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛、大汗、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰等臨床表現(xiàn)的影像和病例，并給出患者常年高脂飲食和吸煙的資料，然后提出問題：為什么患者會出現(xiàn)這些癥狀和體征？發(fā)病和他的飲食生活習(xí)慣有沒有關(guān)系？（課外提出問題，不計入學(xué)時，教師向?qū)W生推薦參考資料和書籍，適當引導(dǎo)。）

第二，學(xué)生分組，通過圖書館、互聯(lián)網(wǎng)查閱相關(guān)基礎(chǔ)、臨床、病理資料，梳理聯(lián)系相關(guān)學(xué)科知識，組員之間互相討論交流。

第三，在第1課時，各組提交作業(yè)報告并講解，教師通過點評，以問題為中心，利用圖片、動畫、標本生動講解本章節(jié)的知識重點、難點。

第四，提出新問題，學(xué)生再次交流討論。第2課時，各組再次匯報本組成果，教師總結(jié)。在整個過程中，教師只起了引導(dǎo)提示的作用，學(xué)生通過獨立解決問題的過程，逐漸將“動脈粥樣硬化”的病因（高脂血癥、高血壓、吸煙等）和發(fā)病機理（血脂沉積血管壁），出現(xiàn)的病理改變（形成脂質(zhì)條紋—纖維斑塊—粥樣斑塊—斑塊后繼發(fā)病變）及引起的臨床癥狀（心前區(qū)疼痛、大汗、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰）這些知識點聯(lián)系起來。

第五，統(tǒng)一命題小測驗，檢驗教學(xué)效果（課外另外安排，不計入課時）。

（3）結(jié)果。

通過測驗結(jié)果統(tǒng)計，實驗組成績較比照組有明顯提高。通過課后問卷調(diào)查，91.3%的同學(xué)贊成PBL教學(xué)模式，認為這樣提高了他們的學(xué)習(xí)興趣，并且能夠提升自身的綜合素質(zhì)和思維能力。

4.實行PBL教學(xué)法的體會

（1）優(yōu)點。

①PBL教學(xué)法以解決實際問題為出發(fā)點，可以使學(xué)生將實際問題與病理學(xué)基礎(chǔ)理論知識緊密地聯(lián)系起來。

②加強了課堂上師生之間的交流溝通。在傳統(tǒng)講授模式中，學(xué)生是被動的接受者，缺乏與教師及其他同學(xué)的交流。而在PBL教學(xué)過程中，每位學(xué)生都要參與問題的分析和討論，要聆聽別人的意見，發(fā)表自己的意見，當觀點不一致時要學(xué)會交流與互動；同時教師也不斷地和學(xué)生互動，提供學(xué)生需要的指導(dǎo)，讓教學(xué)從單向模式變成了多向交流模式。

③提高了學(xué)生的團隊合作精神和解決問題的能力。PBL教學(xué)法以小組為單位，小組中的每位成員既能陳述自己的觀點，又能討論交流，最終通過團隊協(xié)作來解決問題，培養(yǎng)了學(xué)生的團隊意識，這對他們今后學(xué)習(xí)生活具有重大意義。同時，PBL教學(xué)法改變了傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生對教師的依賴，培養(yǎng)了學(xué)生獨立觀察、發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題的能力。

（2）缺點和不足。

PBL教學(xué)法也存在局限性。一是耗時太長。一個知識內(nèi)容所需的教學(xué)時間大概為原來傳統(tǒng)教學(xué)的兩倍還多（課內(nèi)課外相加），這在中職學(xué)校病理課只安排60學(xué)時的現(xiàn)狀下不可能全面開展，只能適當選取其中部分重點內(nèi)容實施。二是對學(xué)生素質(zhì)要求較高。由于中職學(xué)生普遍基礎(chǔ)不扎實，部分學(xué)生學(xué)習(xí)主動性不夠，所以在具體教學(xué)課程中還是出現(xiàn)了少部分學(xué)生不積極收集資料、不主動發(fā)表觀點、對問題抓不住重點等困難。

二、CPC教學(xué)法

1.CPC教學(xué)法的概念

臨床病理討論會（Clinical Pathological Conference，CPC），始創(chuàng)于 20世紀初的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，其形式為臨床醫(yī)師和病理醫(yī)師共同參加，對疑難病或有學(xué)術(shù)價值的尸檢病例的臨床表現(xiàn)及其病理檢查結(jié)果進行綜合分析、討論。在病理教學(xué)中，CPC教學(xué)法是一種很好的以問題為中心、理論聯(lián)系實際的教學(xué)方法，它與PBL教學(xué)法的區(qū)別在于PBL教學(xué)法是以問題為學(xué)習(xí)的起點，而CPC教學(xué)法是教師先講解教材，在學(xué)生掌握一定的知識前提下，進行案例分析。

2.CPC教學(xué)法的實施過程

（1）選取病例。

教師在教學(xué)過程中，根據(jù)學(xué)習(xí)的內(nèi)容適當選取臨床尸體解剖的典型病例。在選取病例時，注意由易到難，在學(xué)習(xí)總論內(nèi)容時選取簡單的病例，讓學(xué)生有個適應(yīng)過程；到了學(xué)習(xí)各分論內(nèi)容時，因為有了總論學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，可以選擇較復(fù)雜的病例，使得學(xué)習(xí)漸進式推進。

（2）采用“臨床病理討論會”的方式。

將學(xué)生分成幾個小組，學(xué)生運用所學(xué)的知識圍繞病例進行思考、分析、歸納和推理，充分準備。在授課中，教師為主持人，讓學(xué)生以小組為單位發(fā)言，提出各自的主要觀點及其依據(jù)。通常每組派一名同學(xué)主發(fā)言，其他組員補充。在此過程中，其他組的學(xué)生如有不同意見可隨時提出，學(xué)生之間展開討論。

（3）教師在學(xué)生討論時不急于下結(jié)論，可恰當加以引導(dǎo)啟發(fā)。

待所有學(xué)生發(fā)表觀點完畢，教師再對病例進行歸納總結(jié)、詳細分析，在對病例的講解中貫穿所要學(xué)習(xí)的知識點，加深學(xué)生的理解和記憶。

3.教學(xué)實例

（1）在學(xué)習(xí)局部血液循環(huán)障礙章節(jié)時，由于是課程開端，學(xué)生對病理知識了解不多，所以筆者給出了一組較簡單的病例。

病例1：男，58歲，患高血壓病已經(jīng)十余年。近來常有便秘。5日前去廁所大便時突然昏倒，并伴有大小便失禁和右側(cè)上下肢體麻痹。

病例2：女，60歲，5年前已經(jīng)確診為腦動脈硬化（血管內(nèi)膜損傷），4天前，早晨醒來時自覺頭昏，并發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢體活動不能自如，且病情逐漸加重，至次日上午，右側(cè)上下肢體麻痹。

病例3：女，27歲，患風(fēng)濕性心臟病伴亞急性細菌性心內(nèi)膜炎（左心室內(nèi)有贅生物形成）。下床活動時，突然感覺頭昏，當即臥床，2天后發(fā)現(xiàn)右上下肢體麻痹。

教師隨后提出問題：3個病例的病變部位是否相同？在哪個部位？各自的主要病變及其病變依據(jù)是什么？

學(xué)生們通過自學(xué)及相互討論，結(jié)合解剖學(xué)知識，得出第一個問題的答案：3個病例病變部位相同，發(fā)生在右側(cè)大腦。學(xué)生靈活運用本章知識，依據(jù)病例線索判斷出病例1為腦出血（58歲，高血壓，便秘，突然昏倒），病例2為腦血栓形成（血管內(nèi)膜的損傷是血栓形成的條件，且60歲的年齡和逐漸加重的病情符合血栓形成特點），病例3為腦栓塞（27歲年輕女性，左心室贅生物容易脫落形成栓子，突然發(fā)病等符合栓塞特點）。

（2）在學(xué)習(xí)完心血管系統(tǒng)疾病后，由于已經(jīng)進入各分論學(xué)習(xí)，學(xué)生已經(jīng)有了總論的知識儲備，這時候教師給出了高血壓導(dǎo)致心力衰竭的尸解病例，病例包括主訴、臨床表現(xiàn)、體格檢查和尸體解剖結(jié)果，比較詳細具體。筆者讓學(xué)生寫出病理診斷和分析死亡原因，并用器官的病理變化解釋臨床表現(xiàn)。學(xué)生經(jīng)過討論分析，認識理解了“高血壓病?—全身細小動脈玻璃樣變性—動脈管腔狹窄，外周阻力增大—左心室代償性肥大—后期由于缺血失去代償，心力衰竭”一系列病理變化過程，也明白了由于器官功能障礙所導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)。

4.CPC教學(xué)法體會

這種臨床病例討論為主的教學(xué)模式，通過實際案例調(diào)動學(xué)生綜合運用已掌握的知識，促進學(xué)生復(fù)習(xí)所學(xué)病理學(xué)知識，加深形態(tài)學(xué)印象，體現(xiàn)了病理學(xué)的橋梁作用，把病理知識和臨床密切結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和分析、解決問題的能力，為養(yǎng)成正確的臨床思維方法打下良好的基礎(chǔ)。在實踐運用過程中，教師要充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，讓每個學(xué)生參與其中；同時要做好引導(dǎo)，把教學(xué)重點放在病理學(xué)知識方面，對于學(xué)生比較難理解和未接觸過的臨床知識要做出解釋，避免增加學(xué)生的畏難心理，避免學(xué)生將過多的精力投入到對臨床知識的探討。CPC教學(xué)法的實施過程中，由于先經(jīng)過知識講授，學(xué)生們有一定知識儲備，所以實際操作起來較PBL教學(xué)法更加容易。所以在具體的教學(xué)實踐中，教師要根據(jù)內(nèi)容的難易程度，根據(jù)學(xué)生的素質(zhì)和對知識的掌握程度，合理搭配使用PBL和CPC兩種教學(xué)法，這樣取得的效果會更加理想。

三、展望

病理學(xué)是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科中首個出現(xiàn)“病”字的學(xué)科，它探討疾病本質(zhì)，聯(lián)系著基礎(chǔ)與臨床。所以教師在給學(xué)生傳授病理學(xué)的概念、理論的同時，要讓學(xué)生建立初步的臨床思維。將PBL和CPC教學(xué)法運用于病理教學(xué)，通過對具體臨床案例的分析，使醫(yī)學(xué)生不僅能掌握系統(tǒng)的病理學(xué)理論知識和實踐技能，還能獲得獨立學(xué)習(xí)和更新知識的能力，為培養(yǎng)整體素質(zhì)高、綜合能力強的臨床醫(yī)生打好基礎(chǔ)；同時也讓教學(xué)從原來的單向傳輸變成師生之間、學(xué)生與學(xué)生之間的多向交流方式，從而讓整個課堂形成了一股學(xué)習(xí)的合力，師生都會從中受益。

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（作者單位：?？谑兄嗅t(yī)藥學(xué)校）