孫 波 段顯亮 郭海峰 夏鳳國 (北華大學附屬醫(yī)院骨二科，吉林 吉林 132011)

股骨粗隆間骨折是老年人常見的骨折，占人體骨折3%～4%〔1〕，由于老年人骨質(zhì)疏松，肢體活動不靈活，直接或間接暴力極易造成股骨粗隆間骨折，骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢〔2〕。本文采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折的術(shù)后效果良好進行臨床分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2013年10月股骨粗隆間骨折39例，男24例，女15例;年齡65～82〔平均(72.3±6.4)〕歲。左側(cè)18例，右側(cè)21例，均為閉合性骨折。致傷原因:跌傷33例，交通傷6例。合并疾病:糖尿病18例，原發(fā)性高血壓12例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病24例。骨折按Evans-Jensen分型〔3〕:Ⅰ型21例，Ⅱ型10例，Ⅲ型5例，Ⅳ2例，Ⅴ型1例。受傷至手術(shù)時間1～12 d，平均4.8 d。

1.2 手術(shù)方法 腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢內(nèi)旋位牽引，患肢內(nèi)收15°～20°，健側(cè)下肢保持屈膝、屈髖90°位懸吊固定，以利于透視。C臂X光機透視調(diào)整，使骨折初步復位。消毒鋪單，大轉(zhuǎn)子上縱行5 cm切口，切開皮下及深筋膜，分離臀大肌，手指觸摸大轉(zhuǎn)子尖部，選擇前1/3與后2/3交界處為進針點。導針抵住進針點，C臂X光機透視再次確定，持鉆手盡量貼向患者胸壁，保持在股骨干縱軸線上，鉆入導針，C臂X光機透視確定正側(cè)位皆位于髓腔內(nèi)。沿導針近端擴髓，選擇合適長度及直徑PFNA插入，連接瞄準器，股骨頸內(nèi)鉆入導針，注意前傾角，透視見正位位于股骨頸中心略偏下，側(cè)位位于股骨頸中心，導針尖端位于股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm。擴孔后解鎖狀態(tài)下打入適當長度螺旋刀片，鎖緊螺旋刀片鎖死系統(tǒng)，遠端置入動力或靜力固定鎖釘。取下瞄準器，置入尾帽。被動各方向活動髖關(guān)節(jié)，見活動良好，清點紗布及器械，留置負壓引流管，逐層縫合。術(shù)前術(shù)后給予2次抗生素，術(shù)后第2日注射低分子肝素鈣預防深靜脈血栓。

2 結(jié)果

本組39例患者，手術(shù)時間40～90 min，平均55 min;術(shù)中失血100～300 ml，平均180 ml，5例患者術(shù)前檢查貧血給予術(shù)前輸血糾正貧血，術(shù)中均未輸血;住院日7～16 d，平均8.5 d;39例隨訪36例，隨訪時間3～36個月，平均11個月，切口全部一期愈合，無切口感染及下肢深靜脈血栓發(fā)生;骨折愈合時間10～16 w，平均14 w，無骨不連病例;X線拍片復查未見旋轉(zhuǎn)刀片切出股骨頭，輕度髖內(nèi)翻3例;36例末次隨訪根據(jù)Harris評分〔4〕評定，優(yōu)24例，良8例，差4例，優(yōu)良率88.9%。

3 討論

老年人多患有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，及早手術(shù)，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)創(chuàng)傷，早期下地活動可減少患者死亡率。PFNA是近年來根據(jù)股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)的改進型，屬于髓腔內(nèi)固定，可以控制骨折部位軸向力線，遠端鎖釘可以防止骨折旋轉(zhuǎn);采取閉合穿針技術(shù)，軟組織剝離少，可以不暴露骨折部位，減少出血，降低感染率;保留了骨折血腫，減少了骨膜血運破壞，有利于骨折愈合，手術(shù)不要求解剖復位，只要保持力線即可臨床愈合。PFNA未鎖定的螺旋刀片敲入時自旋轉(zhuǎn)進入骨質(zhì)，對骨質(zhì)起填壓作用，刀片具有寬大的表面積和逐漸增加的芯直徑，確保最大程度的骨質(zhì)填壓，減少骨量丟失，尤其對于骨質(zhì)疏松嚴重的老年患者更是如此。當?shù)镀蛉氩㈡i定后，刀片不能旋轉(zhuǎn)，與骨質(zhì)錨合緊密，不易松動退出，更適用于骨質(zhì)疏松、不穩(wěn)定性骨折患者，更有利于患者的早期活動及負重。其次PFNA僅需打人1枚螺旋刀片，適用于股骨頸細的患者，操作簡單易行。同時主釘設(shè)計為空心，只需一小切口，導針進入髓腔后，即可順利完成后續(xù)操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進入髓腔。PFNA操作更簡單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。主釘有盡可能長的尖端和凹槽設(shè)計，可使插入更方便并避免局部應力的集中，減少出現(xiàn)斷釘及釘尾處再骨折的發(fā)生率。

但PFNA手術(shù)操作過程中需要注意:①患肢內(nèi)收15°～20°，持鉆手盡量貼向患者胸壁，可以保證導針位于髓腔內(nèi)，否則極易于股骨內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子處穿出。②大轉(zhuǎn)子導針位置盡量在髓腔中間，不要緊貼一側(cè)皮質(zhì)，否則容易造成擴髓時骨皮質(zhì)丟失過多及PFNA髓內(nèi)釘插入困難。③健側(cè)下肢保持屈膝、屈髖90°位懸吊固定，C臂X光機斜行位于兩腿之間，上方管球套入無菌顯微鏡套，術(shù)者一人就可以完成正側(cè)位透視的轉(zhuǎn)換。④骨折不要求解剖復位，只要保持力線即可，髖內(nèi)翻一定要糾正，否則易造成術(shù)后負重旋轉(zhuǎn)刀片切割出股骨頭。⑤股骨頸內(nèi)導針透視見正位位于股骨頸中心略偏下，側(cè)位位于股骨頸中心，導針尖端位于股骨頭關(guān)節(jié)面下5～10 mm，此處骨質(zhì)相對致密，置入旋轉(zhuǎn)刀片后骨質(zhì)錨合緊密，不易松動退出及切割股骨頭。PFNA手術(shù)只要掌握好適應證及術(shù)中注意要點，由于其內(nèi)固定操作簡單，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后可及早活動，減少深靜脈血栓發(fā)生率，比較適合老年、骨質(zhì)疏松患者。

1 Sandowski C，Lubbeke A，Saudan M，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95°screw-plate:a prospective，randomized study〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，2002;84-A(3):372-81.

2 Kesmezacar H，Ayhan E，Unlu MC，et al.Predictors of mortality in elderly patients with an intertrochanteric or a femoral neck fracture〔J〕.J Trauma，2010;68(1):153-8.

3 Jensen JS，Michaelsen M.Trochanteric femoral fractures treated with McLaughlin osteosynthesis〔J〕.Acta Orthop Scand，1975;46(5):795-803.

4 Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，1969;51(4):737-55.