黃世敬 張 穎 陳宇霞

(中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中藥研發(fā)中心，北京 100053)

老年抑郁癥(LLD)經(jīng)常被忽視和不能獲得充分治療，這與明顯的共病率和較差的臨床結(jié)局有關(guān)〔1〕。Alexopoulos等〔2〕將LLD的干預(yù)需求分為三種：初治新干預(yù)需求；社區(qū)醫(yī)院能夠提供已知保障效果的治療需求；增加LLD患者獲得照護(hù)的需要。本文簡述目前有關(guān)LLD的干預(yù)方法。

1 心理干預(yù)與社會支持

通常由精神科護(hù)士指導(dǎo)下和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的協(xié)作下建立的社區(qū)網(wǎng)絡(luò)或護(hù)理機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行。因為距離老年人近，在為其心理健康提供預(yù)防性服務(wù)方面具有獨特的條件和良好的效果。具體內(nèi)容包括綜合學(xué)科的咨詢與合作，對服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員、照顧者、患者及家屬進(jìn)行LLD的識別和處理培訓(xùn)，對社區(qū)老人進(jìn)行心理健康教育與心理輔導(dǎo)(集體心理輔導(dǎo)、個體心理治療、生活回顧，以阻斷鼓勵患者抒發(fā)自己的情感、阻斷負(fù)向思考)，家庭訪視，并提供社會支持(人際關(guān)系咨詢、日常及社會活動安排、建議增加社會活動等)。社區(qū)服務(wù)可降低LLD的發(fā)病率，減輕抑郁癥狀，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量和生活滿意度。Kiosses等〔3〕系統(tǒng)綜述評估心理學(xué)干預(yù)對LLD的急性治療作用，解決問題療法、認(rèn)知行為療法等具有初步有效支持證據(jù)。Laidlaw等〔4〕用認(rèn)知行為治療與常規(guī)治療對輕中度LLD的隨機(jī)對照試驗的研究表明，兩種治療情況的參與者均從中獲益，抑郁癥狀明顯減輕，認(rèn)知行為治療在治療結(jié)束和治療后隨訪3個月對改善抑郁有效，在隨訪6個月對改善絕望有效。對不能或不愿忍受物理治療方法的LLD患者作為替代療法具有實用性。Naismith等〔5〕用心理教育或多因素認(rèn)知培訓(xùn)程序?qū)χ囟萀LD患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯著改善視覺和口頭記憶。Carreira等〔6〕對具有較低認(rèn)知功能的重度LLD病人，每月維持給予人際心理療法，可有效防止其再發(fā)。Wallace等〔7〕研究表明，基層醫(yī)療中積極應(yīng)對軀體疾病等健康應(yīng)激，鼓勵從實現(xiàn)不了的健康目標(biāo)中撤離，有益于緩解LLD。但目前社區(qū)和各種護(hù)理機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員對LLD的識別率較低，接受過抑郁培訓(xùn)的老年看護(hù)人員不到50%，特別是住宅看護(hù)者培訓(xùn)率更低〔8〕。這使一半的LLD患者得不到診斷，其中只有一半能接受正確的治療。另一方面，及時合理治療LLD，還可有效減緩看護(hù)者(如病人依賴的家庭成員)的負(fù)擔(dān)，對看護(hù)者教育和支持可加強這種效果〔9〕。

2 藥物干預(yù)

LLD患者年齡大、體質(zhì)弱、且往往并存軀體和社會問題并存，對藥物耐受性和敏感性差。第一代經(jīng)典抗抑郁藥包括三環(huán)、 四環(huán)類抗抑郁藥及單胺氧化酶抑制劑，將引起更多更嚴(yán)重的副作用，如三環(huán)類抑郁劑會加重LLD患者白質(zhì)病變，或發(fā)生直立性低血壓，使老年患者發(fā)生跌倒，頭部外傷和股骨骨折，常使治療受到限制。第二代抗抑郁劑治療LLD，目的是緩解，療效良好，更易改善認(rèn)知功能，其應(yīng)用較廣，且副反應(yīng)小，安全性能較好，有利于長期維持治療。獲得緩解后，維持藥物治療至少兩年對減少LLD復(fù)發(fā)率有益〔1〕。雖然5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)等對白質(zhì)病變亦無保護(hù)作用，但仍為目前治療LLD的主要藥物〔10〕。SSRIs已有數(shù)十種，臨床常用的有氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭等。本類藥物鎮(zhèn)靜作用小，也不損傷精神運動功能，對心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能影響很小，還可以減低血小板聚集、抗抑郁和抗焦慮雙重作用，成為LLD治療的首選。Meta分析表明，第二代抗抑郁劑與安慰劑比較，療程6～12 w，對老年單相抑郁療效分別為44.4%和34.7%〔11〕。Rapaport等〔12〕通過隨機(jī)安慰劑對照試驗研究，低劑量控釋帕羅西汀對晚發(fā)抑郁療效(41%)高于安慰劑(28%)。Culang等〔13，14〕通過西酞普蘭治療LLD的隨機(jī)雙盲安慰劑對照試驗表明，藥物可能對未能起效或效用低下的病人在認(rèn)知的某些方面有毒性作用或加重病情。Seitz等〔15〕用Meta-分析比較西酞普蘭與其他抗抑郁劑對LLD的療效及耐受性無差異。目前LLD的急性和維持治療是適合的，當(dāng)LLD不能緩解時，有許多變化策略〔1〕。選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)，代表藥物如文拉法辛、度洛西汀，具有SSRIs和SNRI的雙重作用，抗抑郁作用的機(jī)制與三環(huán)類抗抑郁劑(TCA)相似，增加了臨床用藥選擇性。Karp等〔16〕報道，高達(dá)50%的LLD對SSRI不應(yīng)答或不耐受，用度洛西汀至少有50%的反應(yīng)率。而Sheffrin等〔17〕用阿立哌唑?qū)LD不完全應(yīng)答者獲得緩解。Kok等〔18〕對文拉法辛或去甲替林隨機(jī)對照治療81例LLD 12 w，試驗中未緩解的32例LLD患者，進(jìn)行開放連續(xù)治療方案和增加鋰治療，變?yōu)閱伟费趸敢种苿┗螂娦菘酥委?ECT)，隨訪3年取得了96.3%的療效，認(rèn)為增加鋰治療可能是治療抵抗性LLD的最佳選項，對首次或第二次沒有應(yīng)答的LLD患者堅持抗抑郁劑治療也是很重要的。多巴胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SURI)安非他酮為一種新型抗抑郁藥物,主要藥理作用機(jī)制為抑制多巴胺及去甲腎上腺素的再攝取,從而發(fā)揮抗抑郁作用。與傳統(tǒng)的抗抑郁劑及SSRIs等藥物療效相當(dāng),不良反應(yīng)較輕微，起效快,依從性好。第二代抗抑郁藥還有尼法唑酮和米氮平，對LLD患者也有效。對于伴有幻覺、妄想的抑郁癥患者，往往需合用抗精神病藥，如奮乃靜、 舒必利等。LLD患者選用藥物治療,首先考慮的是不良反應(yīng)問題,其次才是療效問題。Wilkins等〔19〕研究表明，對LLD用抗抑郁劑獲得緩解者不到一半，緩解率對具有并發(fā)癥的老人甚至更少，更新的治療承認(rèn)對LLD需要同時針對抑郁癥狀、認(rèn)知失調(diào)和功能殘疾三個方面綜合治療方法對改善治療結(jié)局具有積極作用。此外，在社區(qū)基層醫(yī)療中，對LLD患者進(jìn)行抗抑郁藥物治療時，加強抑郁看護(hù)管理，可顯著提高抗抑郁治療效果〔20〕。

3 其他療法

雖然抗抑郁劑和心理治療對LLD可能都有效〔21〕，但LLD對抗抑郁劑和心理治療敏感性較差。即使有充分的藥物治療和心理治療，許多患者的抑郁癥狀并不能緩解〔22〕。電休克治療亦常因腦血管病等并發(fā)癥及副作用而使用受限，目前已很少應(yīng)用，僅對有自殺行為、深度遲鈍、拒不進(jìn)食或經(jīng)抑郁癥藥物治療無效時選用。非侵入性腦刺激技術(shù)如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)和經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)是安全有效的方法，結(jié)合其他治療方法可能會改善治療結(jié)局。但是，有關(guān)rTMS 和tDCS的合理應(yīng)用以便能使患者受益最大化及其確切機(jī)制，還有待進(jìn)一步的研究〔23〕。此外，體育活動對克服LLD較差結(jié)局有顯著潛在作用。隨機(jī)對照研究表明〔24，25〕，對LLD病人進(jìn)行體育活動干預(yù)，在改善患者情緒和生命質(zhì)量與社會訪談相似。加強飲食護(hù)理和保持營養(yǎng)，及時徹底治療伴發(fā)軀體疾病者，輔以音樂治療，調(diào)節(jié)情緒。其他尚有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法如中醫(yī)中藥(逍遙散、四逆散、開心散、圣約翰草提取物、銀杏葉提取物等)、針灸按摩(電針)等亦為LLD的防治提供更多可供選擇的方法和思路。

4 小 結(jié)

LLD是老化過程中發(fā)生的常見并發(fā)癥，與認(rèn)知損害、致殘和增加死亡率有關(guān)〔26〕，LLD不易達(dá)到緩解，易致癡呆〔21〕，復(fù)發(fā)率高〔22〕，早期預(yù)防是關(guān)鍵。Baldwin等〔27〕通過選擇性一級預(yù)防(針對處于風(fēng)險而未出現(xiàn)抑郁的人)研究顯示，不僅可降低LLD的發(fā)病率和減輕抑郁癥狀，對防止腦卒中和黃斑變性亦有效。由于LLD致病因素復(fù)雜，不同表現(xiàn)、不同致病因素有不同的治療敏感性和結(jié)局，如治療前存在抑郁癥狀嚴(yán)重程度、焦慮、緊張、人格障礙或內(nèi)源性抑郁、健康水平差，均預(yù)示較差的抑郁結(jié)局〔3，28〕。在初級醫(yī)療保健中，臨床醫(yī)生會關(guān)注與較差結(jié)局相關(guān)的最高風(fēng)險，如較多關(guān)注抑郁癥狀和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，容易忽視精神運動和社會支持〔29〕。因此，有必要對影響LLD治療結(jié)局的相關(guān)因素進(jìn)一步的研究，以便更有針對性地開展預(yù)防干預(yù)，Nelson等〔30〕通過Meta分析否定了焦慮與第二代抗抑郁劑反應(yīng)率降低相關(guān)。對LLD的干預(yù)應(yīng)該是綜合防治，以社區(qū)醫(yī)生的藥物治療為主，輔之以對患者及其家屬的健康宣教(如專題講座)和支持性的心理治療(如問題解決治療)等，形成疾病預(yù)防、診療、保健、 康復(fù)、健康教育等功能完善的社區(qū)老年衛(wèi)生醫(yī)療保健體系?？傊?，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生人員尤其是社區(qū)與各種護(hù)理機(jī)構(gòu)衛(wèi)生工作者，應(yīng)該在熟悉LLD發(fā)病原因及相關(guān)因素的基礎(chǔ)上，積極開展預(yù)防性健康教育，實現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、及時干預(yù)，促進(jìn)老年人的身心健康，實現(xiàn)健康老齡化〔31〕。

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