李遠(yuǎn)偉，吳萬(wàn)瑞，盧 強(qiáng)，廖 智，李 卓，高智勇，劉 哲，袁武雄，段義星，周 強(qiáng)

輸尿管結(jié)石合并感染患者常出現(xiàn)腰腹痛、發(fā)熱，病情嚴(yán)重者發(fā)展至膿毒血癥，需要急診處理。臨床中觀察到這類患者常合并血小板減少，部分患者出現(xiàn)自發(fā)性出血，危及患者生命。如何對(duì)這類患者進(jìn)行快速臨床決策，保證患者生命安全，對(duì)醫(yī)生是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。本研究選取本院2011年1月—2013年5月收治的輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥致血小板減少患者23例，對(duì)其外科手術(shù)治療的有效性和安全性進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥致血小板減少患者中，男11例，女12例 (其中孕婦1例);年齡為25～77歲，平均56歲;體質(zhì)指數(shù)為17.6～29.7 kg/m2，平均25.2 kg/m2。術(shù)前均伴有不同程度的畏寒及發(fā)熱，其中體溫在40℃以上者4例，39℃以上者2例。10例患者在其他科室首次診治后轉(zhuǎn)入我科治療，13例為我科直接就診。既往患側(cè)結(jié)石行開放手術(shù)3例，輸尿管結(jié)石鈥激光碎石3例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)2例，體外震波碎石2例。合并糖尿病6例，高血壓4例，冠心病2例。

尿膿毒血癥的診斷參照中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南中尿膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。感染所致血小板減少的診斷標(biāo)準(zhǔn):血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L，且既往無(wú)任何血液疾病病史及血小板減少的病史，病史不清者行骨髓穿刺排除。本組患者血小板計(jì)數(shù)(91～100) ×109/L 9例，(81～90) ×109/L 4例，(51～80) ×109/L 6例， (31～50) ×109/L 2例，≤30×109/L 2例。

1.2 方法 23例患者在術(shù)前均簽署知情同意書。術(shù)前均行靜脈腎盂造影和/或泌尿系統(tǒng)CT檢查，以明確輸尿管結(jié)石的位置、大小及數(shù)目。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能，在給予抗生素之前，留置血和/或尿標(biāo)本行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。

按照《2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》推薦的基本策略進(jìn)行治療，對(duì)感染性休克進(jìn)行搶救治療，根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果按藥敏抗感染，無(wú)細(xì)菌學(xué)結(jié)果者按經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗生素。手術(shù)治療的流程如下:(1)在局麻下急診試行雙J管內(nèi)引流或輸尿管導(dǎo)管引流;(2)如不成功者，對(duì)中下段結(jié)石行急診輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)，中上段結(jié)石行輸尿管切開取石手術(shù);對(duì)于中重度積水合并膿腎患者行一期經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，二期處理輸尿管結(jié)石;(3)對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全患者、不能耐受外科手術(shù)者，先行急診透析后再行外科干預(yù);血小板過(guò)少有自發(fā)性出血傾向者則先輸血小板等處理。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 本組患者輸尿管結(jié)石直徑為0.8～2.5 cm，平均1.5 cm;其中輸尿管上段結(jié)石9例，中段結(jié)石8例，下段結(jié)石6例;單發(fā)結(jié)石16例，多發(fā)結(jié)石7例;孤立腎6例。14例患者合并腎功能不全，其中血清肌酐≤200 μmol/L 6例，201～400μmol/L 4例，401～800μmol/L 1例，≥801μmol/L 3例。

23例患者中，術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性6例，其中大腸埃希菌3例，奇異變形桿菌2例，表皮葡萄球菌1例;血培養(yǎng)為大腸埃希菌1例。術(shù)前及術(shù)中證實(shí)為膿腎8例，合并感染性休克5例，術(shù)前輸注血小板2例。

2.2 術(shù)式 23例患者中，行一期輸尿管開放切開取石術(shù)3例 (13.0%)，試行留置雙J管內(nèi)引流或輸尿管導(dǎo)管引流20例(87.0%)，其中置管失敗 4例(20.0%)，改為一期輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)3例和一期經(jīng)皮腎造瘺術(shù)1例，間隔5～7 d后行二期經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù);置管成功16例 (80.0%)，包括留置雙J管14例，留置輸尿管導(dǎo)管2例，間隔7～30 d后行二期輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)13例，二期行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)2例，二期行腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)1例。

2.3 手術(shù)時(shí)間 輸尿管開放切開取石術(shù)時(shí)間40～65 min，平均48 min;置管手術(shù)時(shí)間5～20 min，平均8.5 min;輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)10～40 min，平均25 min;經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)30～55 min，平均45 min;腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)70 min。

2.4 手術(shù)效果及并發(fā)癥 術(shù)后腰痛及發(fā)熱在3～5 d緩解至正常;血小板計(jì)數(shù)在術(shù)后1 d恢復(fù)至正常6例，術(shù)后3～5 d恢復(fù)至正常13例，術(shù)后7 d恢復(fù)至正常4例。術(shù)后3～5 d血尿消失18例，術(shù)后7 d血尿消失5例;術(shù)后腎功能不全均有不同程度的改善，但仍有1例患者術(shù)后需進(jìn)行透析;術(shù)后感染性休克加重2例，經(jīng)搶救處理后治愈;術(shù)后無(wú)全身自發(fā)性出血。

3 討論

輸尿管結(jié)石合并尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀，并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象如發(fā)熱或體溫降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低，心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促等，即可診斷為尿膿毒血癥［1］。輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥導(dǎo)致的血小板減少在臨床中并不少見，輸尿管結(jié)石梗阻感染是其主要病因，但常因合并腎功能不全、糖尿病及高血壓病等，病情變化快，診治困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)醫(yī)生是巨大挑戰(zhàn)。王兵等［2］認(rèn)為危重患者血小板減少癥發(fā)病危險(xiǎn)因素中膿毒血癥是最主要的原因，其次是彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)。許嵐［3］報(bào)道重癥監(jiān)護(hù)病房患者261例，于入院第1天測(cè)定血小板計(jì)數(shù)和急性生理學(xué)慢性健康狀況評(píng)分，死亡組血小板計(jì)數(shù)較生存組低，血小板計(jì)數(shù)對(duì)評(píng)估危重病患者的病情和預(yù)后具有一定的臨床意義。本研究中患者既往均無(wú)血液系統(tǒng)疾病病史，部分患者進(jìn)行骨髓穿刺活檢排除了血液系統(tǒng)疾病，經(jīng)手術(shù)治療后患者的血小板計(jì)數(shù)均恢復(fù)正常，也證實(shí)尿膿毒血癥是導(dǎo)致血小板減少的原因。

輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥導(dǎo)致的血小板減少患者，缺乏特異性的臨床癥狀及體征，對(duì)其早期診斷和嚴(yán)重性評(píng)估較困難。需要依靠患者的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。本組患者中臨床表現(xiàn)各種各樣，主要為全身感染和血小板減少的表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為腰痛合并間斷性畏寒、高熱，血小板減少表現(xiàn)為泌尿道出血癥狀重、皮膚大片淤斑、球結(jié)膜出血等。非典型表現(xiàn)為:上消化道癥狀 (多為腎功能不全所致)，血糖異常，原因不明的肝功能異常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低。對(duì)這些非典型臨床表現(xiàn)患者，需要詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，如上尿路結(jié)石史及手術(shù)史，既往結(jié)石感染史，體格檢查有助于鑒別診斷，泌尿系統(tǒng)CT能夠從影像學(xué)角度快速診斷輸尿管結(jié)石合并膿腎。本組中10例患者均在其他科室首診，經(jīng)我科會(huì)診后才考慮由輸尿管結(jié)石梗阻所致，遂轉(zhuǎn)入我科治療。另外，本組患者中血培養(yǎng)和尿培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性率不高，可能與患者確診前使用抗生素有一定關(guān)系，建議再次行血或尿培養(yǎng)，對(duì)選用抗生素有借鑒作用。

目前，尿膿毒血癥的治療流程逐漸形成了統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，其治療的重點(diǎn)在于積極治療原發(fā)病，加強(qiáng)感染部位引流的同時(shí)，早期應(yīng)用有效的抗生素治療，進(jìn)行早期目標(biāo)導(dǎo)向的積極液體復(fù)蘇，并且給予血管活性藥物和調(diào)整心臟功能，以改善和維持組織灌注，保護(hù)其他器官的功能［4］。盡管血液凈化技術(shù)并不能肯定降低重癥膿毒癥患者的病死率，但對(duì)糾正休克有較明顯效果，并且提高急性腎衰竭患者的生存率，減輕多器官功能損害［5］。

根據(jù)患者術(shù)前病情評(píng)估，按操作流程選擇手術(shù)方法，手術(shù)目的在于快速解除梗阻，通暢引流，控制感染，搶救患者生命是主要目的，治療結(jié)石是次要目的。因局麻下雙J管留置術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷最低，操作成功率高，故排在首選位置。置管成功率高的原因在于本院有一個(gè)研究泌尿系結(jié)石的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，做到了術(shù)前準(zhǔn)確判斷和術(shù)中多樣的操作技巧。Borofsky等［6］報(bào)道對(duì)輸尿管結(jié)石合并感染患者給予外科干預(yù)置管減壓后病死率低于未給予外科干預(yù)置管減壓者;Sivalingam等［7］也報(bào)道了在門診進(jìn)行局麻下留置輸尿管支架是安全有效的。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)［8－9］及輸尿管切開取石術(shù)具有解除梗阻及治療結(jié)石的雙重效果，但有加重感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)鍵在于控制手術(shù)時(shí)間，輕柔操作。腎造瘺術(shù)對(duì)于輸尿管結(jié)石合并膿腎，能快速減壓，通暢引流，迅速控制感染。劉彥軍等［10］報(bào)道輸尿管鏡直視下逆行置管引流術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)是急診處理輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥安全有效的微創(chuàng)治療方法，聯(lián)合二期碎石術(shù)能完整清除結(jié)石，臨床效果滿意。

筆者的體會(huì)是:(1)術(shù)前必須明確血小板減少是輸尿管結(jié)石合并尿膿毒血癥所致，只要控制了感染，血小板計(jì)數(shù)會(huì)逐漸上升，術(shù)中及術(shù)后自發(fā)出血的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不大。尿膿毒血癥導(dǎo)致的血小板減少以革蘭陰性桿菌多見，感染所致的血小板減少，其病因在于尿路感染［11］。(2)腎功能不全是影響感染控制的一個(gè)重要因素。輸尿管結(jié)石梗阻所致的腎功能不全，只要解除梗阻，隨著腎功能不全的改善，感染也會(huì)得到控制。(3)治療成功的關(guān)鍵在于手術(shù)條件的準(zhǔn)備、患者手術(shù)耐受性評(píng)估、手術(shù)時(shí)機(jī)判斷和手術(shù)方法的選擇。黃潔夫等［12］認(rèn)為老年糖尿病病史、孤立腎、復(fù)雜的腎鹿角型結(jié)石的患者為“高?；颊摺?，術(shù)前良好控制尿路感染、術(shù)中調(diào)控灌注壓力和術(shù)后保證引流通暢有利于減少膿毒癥發(fā)生;術(shù)中留腎盂尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)、術(shù)后仔細(xì)臨床觀察和檢測(cè)血漿內(nèi)毒素有利于早診斷和治療［12］。

總之，只要采取可行的術(shù)式積極治療感染，患者血小板計(jì)數(shù)會(huì)逐漸上升。至于如何選擇合適的術(shù)式，需根據(jù)醫(yī)院的具體技術(shù)水平、配套設(shè)備及綜合實(shí)力而定。

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