王莉莉

(中國老齡科學(xué)研究中心，北京 100011)

居家養(yǎng)老能降低照料成本，提高老年人的生活質(zhì)量，更重要的是更能符合老年人的心理和情感需求。因此，許多國家都在致力于建立一個(gè)完善的居家養(yǎng)老服務(wù)體系。本文綜述了居家養(yǎng)老服務(wù)利用時(shí)常用的理論模型、研究方法和主要研究結(jié)論。

1 主要分析工具——安德森健康行為模型

1.1模型介紹 20世紀(jì)50年代，各種健康行為模型中以安德森的健康服務(wù)使用行為模式的理論架構(gòu)最完整。

安德森健康行為模型將影響個(gè)人健康服務(wù)使用的因素分為：前傾因素、能力因素和需求因素。其中前傾因素指疾病發(fā)生之前，有哪些人比較傾向使用服務(wù)，包括人口學(xué)特征(年齡、性別、婚姻狀況等)、社會(huì)結(jié)構(gòu)(教育、職業(yè)、種族、宗教信仰等)、健康信念(個(gè)人對(duì)健康服務(wù)的知識(shí)、態(tài)度與價(jià)值觀等)；能力因素，指?jìng)€(gè)人獲得健康與醫(yī)療服務(wù)的能力，即使個(gè)人有使用健康服務(wù)的傾向，仍需有某些能力付諸實(shí)現(xiàn)，包括個(gè)人/家庭資源(個(gè)人或家庭收入與儲(chǔ)蓄、健康醫(yī)療保險(xiǎn)等)、社區(qū)資源(社區(qū)醫(yī)療資源的可近性與可用性、資源距離的遠(yuǎn)近、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、就醫(yī)與候診時(shí)間等)；需求因素，指?jìng)€(gè)人感受到某些健康與醫(yī)療服務(wù)的需求，包括自評(píng)健康狀況與臨床評(píng)估等〔1～4〕。

1.2變量的選擇 以往利用安德森模型的文獻(xiàn)中，關(guān)于前傾因素的定義和范圍是寬泛的。一般來講，年齡、種族、性別和社會(huì)關(guān)系〔5〕是普遍包含在內(nèi)的，另外，婚姻狀況、獨(dú)居〔6〕、教育程度〔7〕、出生地、英語交流能力、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度〔8〕和文化適應(yīng)〔9〕等也被許多學(xué)者在研究中納入到“前傾因素”的范疇當(dāng)中。就業(yè)和離退休狀況也是以往有關(guān)健康服務(wù)利用中“前傾因素”中的組成部分〔10〕，其他的還包括社會(huì)聯(lián)系、用社會(huì)聯(lián)系指數(shù)反映的社會(huì)支持、種族、對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度、醫(yī)療保健信念〔11〕、生活應(yīng)激事件〔12〕、寡居〔13〕、鄰近的子女情況〔14〕等。

能力因素中，最主要的是收入和保險(xiǎn)狀況，另外家庭輔助任務(wù)、醫(yī)療服務(wù)的存在性和可獲性、去看醫(yī)生的交通情況〔15〕、個(gè)人醫(yī)生的可獲性、與醫(yī)生的溝通能力〔16〕，另外，個(gè)人保險(xiǎn)狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)〔17，18〕、醫(yī)療補(bǔ)助〔19〕，醫(yī)生的類型〔20〕、轉(zhuǎn)診醫(yī)生的可獲性〔21〕、對(duì)身體健康狀況的擔(dān)憂也被歸入到能力因素或需求因素當(dāng)中。另外，有些研究者將教育作為前傾因素，但有些研究者也把它作為能力因素進(jìn)行分析〔22〕。

需求因素中，自報(bào)健康狀況、慢性病狀況、癌癥、腦卒中、心臟病、關(guān)節(jié)炎、高血壓、糖尿病都是反映老年人健康問題的變量，另外，精神健康狀況也是健康服務(wù)利用的一個(gè)重要變量，身體功能狀況、日常生活活動(dòng)能力(ADL)、工具性ADL也是一個(gè)重要變量。另外，對(duì)健康狀況的擔(dān)心程度、失能、體重都是以往研究者中測(cè)量需求的變量，看病次數(shù)、住院情況也是以往研究中衡量服務(wù)需求的變量〔23〕。

另外，在以往的研究中，藥物服務(wù)情況、身體檢查、急診服務(wù)、牙科服務(wù)、居家健康護(hù)理、機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期照料、中醫(yī)、西醫(yī)和住院天數(shù)等都是可以衡量服務(wù)利用的變量〔23〕。

1.3不足與發(fā)展 盡管安德森健康服務(wù)使用模型應(yīng)用很廣，但仍需進(jìn)一步發(fā)展安德森模型〔24〕。一是模型忽視了照料者對(duì)服務(wù)利用的影響，Bass等〔25〕學(xué)者認(rèn)為為了更全面地理解老年人使用正式照料服務(wù)的原因，還需要將更多的變量納入進(jìn)來，包括照料者的負(fù)擔(dān)和個(gè)人與社會(huì)生活的限制等。二是關(guān)于健康服務(wù)利用一直被認(rèn)為是個(gè)人的行為，行為科學(xué)試圖將一個(gè)人的行為放在個(gè)體自身的行為特點(diǎn)和他所生活的環(huán)境及個(gè)體與社會(huì)之間互動(dòng)的關(guān)系當(dāng)中去理解〔25〕。目前，關(guān)于健康服務(wù)利用的實(shí)證和理論研究都強(qiáng)調(diào)個(gè)體的特點(diǎn)，而很少關(guān)注到社會(huì)影響對(duì)服務(wù)利用的作用。三是在應(yīng)用與發(fā)展安德森健康行為模型時(shí)，缺少了對(duì)尊重、家庭和諧、孝文化這些社會(huì)因素的考慮，而這些因素正是亞洲社會(huì)的一個(gè)重要文化特點(diǎn)。

2 影響老年人服務(wù)利用的主要因素

2.1年齡 年齡是人口學(xué)因素中與老年人健康照料服務(wù)利用相關(guān)度最高的指標(biāo)之一〔26〕。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，身體健康水平逐漸下降，當(dāng)家庭照料資源不足以滿足老年人的需求時(shí)，老年人對(duì)健康照料服務(wù)的需求和利用就會(huì)提高。

2.2婚姻狀況 Myunghan等〔27〕研究發(fā)現(xiàn)，未婚和無偶同居的老年人更有可能去利用相關(guān)的居家健康照料服務(wù)，這是由于這些老年人缺乏非正式支持，缺乏以家庭為主的照料資源〔28〕。而當(dāng)配偶作為老年人的照料者時(shí)，他們一般不會(huì)需求其他照料資源的幫助，除非他們的健康狀況堪憂〔29〕，而成年子女作為照料者時(shí)，往往更有可能去尋找正式照料服務(wù)的幫助〔30〕。

2.3教育程度 教育程度通過直接和間接兩個(gè)途徑來對(duì)服務(wù)利用產(chǎn)生影響，一是可以通過教育來提高服務(wù)認(rèn)知以提高老年人對(duì)服務(wù)的利用〔31〕，二是教育可以通過間接影響老年人的經(jīng)濟(jì)收入、對(duì)服務(wù)的理解和認(rèn)知及向有關(guān)部門申請(qǐng)服務(wù)的能力來提高其對(duì)正式照料服務(wù)的利用〔32〕。

2.4居住安排 缺少社會(huì)支持和獨(dú)自居住是老年人利用長(zhǎng)期照料服務(wù)的主要因素〔33〕。這可能是因?yàn)楠?dú)居的老年人身體健康狀況普遍較好，才可能繼續(xù)獨(dú)居，而那些身體不能自理的老年人不太可能獨(dú)居，只能與其他人居住在一起。

2.5經(jīng)濟(jì)狀況 經(jīng)濟(jì)狀況也是影響老年人對(duì)正式健康照料服務(wù)利用的一個(gè)因素〔34〕，但經(jīng)濟(jì)收入水平與健康服務(wù)利用究竟呈正相關(guān)還是負(fù)相關(guān)還沒有定論。

一些學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)濟(jì)收入與服務(wù)利用之間呈正相關(guān)關(guān)系，因?yàn)樵S多正式照料服務(wù)是需要付費(fèi)的，因此收入水平越高的老年人，他們使用正式照料服務(wù)的可能性越大〔35〕，如有健康醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人就更有可能去利用相關(guān)的居家照料服務(wù)，而低收入則會(huì)限制老年人對(duì)正式照料服務(wù)的使用〔36〕。但Myunghan等〔27〕則發(fā)現(xiàn)墨西哥老年人當(dāng)中低收入老年人比高收入老年人更有可能使用較多的正式服務(wù)，兩者之間呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

2.6身體功能狀況 身體健康狀況，即功能需求因素是影響老年人健康醫(yī)療和照料服務(wù)的最主要因素〔37〕，健康狀況的惡化〔38〕和身體功能的損傷都會(huì)提高老年人對(duì)正式居家健康照料服務(wù)的需要〔39〕。這里的功能需求因素包括ADL、IADL缺損狀況、慢性病狀況〔40〕、自報(bào)健康狀況〔41〕、認(rèn)知損傷、癡呆、抑郁。

2.7照料者的需求 Crist〔42〕認(rèn)為家族主義與居家健康照料服務(wù)關(guān)系密切。家族主義者認(rèn)為家庭成員對(duì)照料責(zé)任有基本責(zé)任〔43〕，子女應(yīng)該滿足對(duì)父母的照料需求，以報(bào)答他們做出的犧牲。因此，許多選擇在家中養(yǎng)老的老年人，大部分是由其家庭成員為其提供非正式的照料服務(wù)〔44〕，但當(dāng)被照料者的服務(wù)需求已經(jīng)超出家庭所能承受的范圍時(shí)，他們就會(huì)使用正式照料服務(wù)來作為替代或者補(bǔ)充，照料者和被照料者的特征都會(huì)影響正式照料服務(wù)的使用〔45〕，兩者需求的結(jié)合才是決定使用正式照料服務(wù)的最關(guān)鍵因素，并且在大部分時(shí)候，最終照護(hù)方案的確定，往往由其家人最終決定，因此照料者的需求是影響正式照料服務(wù)的一個(gè)重要因素〔46，47〕。

2.8非正式支持網(wǎng)絡(luò) 家庭成員、朋友和鄰居是老年人非正式支持網(wǎng)絡(luò)的重要資源，Clipp等〔48〕認(rèn)為老年人的非正式支持網(wǎng)絡(luò)也是影響其居家正式照料服務(wù)的一個(gè)重要因素，一個(gè)較小的非正式支持網(wǎng)絡(luò)不可能減輕照料者的負(fù)擔(dān)，也不能作為正式照料服務(wù)的補(bǔ)充或者替代〔49〕。因此，當(dāng)老年人的需求增加、照料者的壓力增大，而老人從家庭成員、鄰居和同伴那里獲得的社會(huì)支持較少時(shí)，對(duì)正式照料服務(wù)的需求和使用就會(huì)增加。

2.9服務(wù)認(rèn)知 服務(wù)認(rèn)知是指對(duì)現(xiàn)有居家照料服務(wù)的理解和對(duì)如何獲得服務(wù)的認(rèn)知。以往的研究表明，對(duì)健康服務(wù)的認(rèn)知是比健康狀況、收入狀況等更重要的與老年人健康服務(wù)利用的相關(guān)因素〔50，51〕。Crist等〔52〕通過對(duì)美國、墨西哥和韓國老年人健康照料服務(wù)利用的研究發(fā)現(xiàn)，除去其他因素之外，服務(wù)認(rèn)知是影響不同文化和種族老年人服務(wù)利用的共同因素，老年人對(duì)服務(wù)的認(rèn)知越高，老年人就越有可能更加積極主動(dòng)地尋找相關(guān)的服務(wù)資源，服務(wù)利用的可能性就越大。缺乏對(duì)服務(wù)項(xiàng)目的相關(guān)信息也可以用來解釋為什么老年人比年輕人有更多的健康壓力，卻更少地使用健康服務(wù)的原因〔53〕。

2.10文化/種族 文化和種族也是影響老年人對(duì)正式照料服務(wù)利用的一個(gè)突出因素〔54，55〕。以東、西方文化來講，西方文化中的“家”是一個(gè)范圍較小的概念，通常只包括核心家庭，在這樣的家庭范圍內(nèi)可用的資源是非常有限的，所以西方家庭是一個(gè)很開放的系統(tǒng)，家庭與外在環(huán)境有很多的聯(lián)系與接觸，在家庭碰到困難時(shí)，他們也愿意尋求外來的幫助〔56〕。但在東方文化中，家庭的界定范圍是很廣的，家庭成員、結(jié)拜兄弟、干親戚等都可以算在這個(gè)家庭之內(nèi)，家庭成員之間講究互助與合作，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)內(nèi)的團(tuán)結(jié)和忠誠，在這個(gè)系統(tǒng)內(nèi)的是“自己人”，系統(tǒng)之外的是“外人”，有困難主張?jiān)诩彝?nèi)部解決，不輕易尋求“外人”的幫助，因此許多中國老年人包括移居到國外的中國老年人不想利用正式照料服務(wù)的一個(gè)主要原因就是“不想讓‘外人’進(jìn)入家中服務(wù)”，對(duì)外界無償或付費(fèi)的服務(wù)持懷疑和不信任的態(tài)度〔57〕。尤其是東方社會(huì)強(qiáng)烈的“孝”觀念和“老來相伴”的文化觀念，也使得配偶和成年子女往往承擔(dān)著照料老人的重任，只有當(dāng)老年人的健康狀況太糟糕時(shí)他們才會(huì)借助正式照料機(jī)構(gòu)和正式照料服務(wù)的幫助〔58，59〕。

另外，種族也是影響老年人健康照料服務(wù)利用的一個(gè)因素〔22，60〕。因此，在制定有關(guān)公共照料服務(wù)的政策和提供服務(wù)時(shí)，就必須要注意到文化/種族差異對(duì)服務(wù)利用的影響。

2.11老年人的主觀態(tài)度 主觀態(tài)度也是影響服務(wù)利用的一個(gè)重要因素，Moen〔61〕認(rèn)為服務(wù)利用的關(guān)鍵問題是老年人的主觀態(tài)度和意愿問題，老年人對(duì)自己健康狀況普遍的積極認(rèn)知、對(duì)正式照料服務(wù)缺乏信任也是限制他們利用相關(guān)服務(wù)的原因之一〔62〕。 另外，當(dāng)老年人認(rèn)為照顧家人的責(zé)任也需要靠一部分政府的力量時(shí)，他們?cè)诮邮芎褪褂谜秸樟戏?wù)的可能性也會(huì)相對(duì)提高〔63〕。此外，其他健康照料服務(wù)的利用(如住院治療和醫(yī)生服務(wù))也會(huì)影響老年人對(duì)正式照料服務(wù)的使用。

3 小 結(jié)

國內(nèi)學(xué)者對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)利用的研究還明顯存在著很大的不足，主要有以下幾個(gè)方面：①宏觀研究多，微觀研究少。隨著居家養(yǎng)老政策在我國的推行，目前國內(nèi)有關(guān)居家養(yǎng)老的研究已經(jīng)有很多，包括居家養(yǎng)老的概念、居家養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老、社會(huì)養(yǎng)老的辨析，居家養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)建，居家養(yǎng)老中政府角色地位的界定，居家養(yǎng)老服務(wù)評(píng)估指標(biāo)體系，居家養(yǎng)老與產(chǎn)業(yè)化發(fā)展等。但從總體上來看，這些研究多是從宏觀政策制定與實(shí)施的角度去分析與研究，大多數(shù)的研究只是停留在對(duì)現(xiàn)狀、問題的分析與描述，上升到一定理論高度的較少〔64〕，而且從老年人的微觀視角，“自下而上”地研究我國老年人居家養(yǎng)老服務(wù)利用的文獻(xiàn)更少。②對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)利用研究嚴(yán)重不足。居家養(yǎng)老服務(wù)不僅需要從老年人的實(shí)際需求出發(fā)，為老年人提供相應(yīng)的服務(wù)，更重要的是要對(duì)服務(wù)的利用效率進(jìn)行評(píng)估和研究。國內(nèi)鮮少有對(duì)老年人居家養(yǎng)老服務(wù)利用及其影響因素的研究和分析。③研究方法單一，多學(xué)科交叉研究不足。整體來看，國外學(xué)者在研究居家養(yǎng)老問題時(shí)非常注重研究方法的選擇，包括問卷調(diào)查、 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)等定量研究方法和深度訪談、參與式觀察等質(zhì)性研究方法都被納入其中〔65，66〕，國內(nèi)的相關(guān)研究大都以定量研究為主，定性深入分析的研究還較少。另外，國內(nèi)有關(guān)居家養(yǎng)老的研究也大都只限于人口學(xué)、老年學(xué)的角度，從心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等多學(xué)科進(jìn)行交叉研究的視角不足。

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