劉笑菲 馬福哲 孫 健

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院心血管診治中心，吉林 長春 130021)

1 病歷摘要

患者，男，62歲，緣于3年前開始出現(xiàn)間斷腰部不適，運(yùn)動(dòng)后加重，多次化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)示紅細(xì)胞及潛血陽性，蛋白質(zhì)偶呈陽性，常規(guī)泌尿系彩超檢查未見異常，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“慢性腎小球腎炎”間斷應(yīng)用中藥等治療，病情無好轉(zhuǎn)，后為求腎穿刺活檢入我院。病程中無肉眼血尿，無發(fā)熱，無尿頻、尿急、尿痛，尿量正常，近3年內(nèi)體重減輕約7 kg。既往健康，否認(rèn)泌尿系結(jié)石及反復(fù)尿路感染病史，否認(rèn)家族遺傳病史。入院查體：血壓 115/80 mmHg，體型瘦長，腹凹陷，平臥位時(shí)右腹部可觸及鵝卵大小包塊，移動(dòng)度良好，立位時(shí)包塊位置下移，可推送至腹中線附近，右腎區(qū)叩痛可疑陽性，顏面及雙下肢無水腫。輔助檢查：入院后多次查尿常規(guī)：紅細(xì)胞28.2～50.6/HPF，尿蛋白陰性，白細(xì)胞(-)。尿蛋白定量：0.1 g/24 h。尿紅細(xì)胞形態(tài)分析：混合性血尿，多變形紅細(xì)胞50%，均一形紅細(xì)胞50%。血常規(guī)、血生化、ANA、ANCA、免疫球蛋白、補(bǔ)體、腫瘤標(biāo)志物及乙丙肝等相關(guān)檢查未見異常，全腹CT未見異常。至此，考慮慢性腎小球腎炎診斷不成立，未行腎穿刺活檢術(shù)。提檢臥立位超聲提示右腎游走腎；腎動(dòng)靜脈彩超示胡桃夾綜合征；臥立位腎盂分泌造影示右腎位置偏低，游走腎可能性大，胡桃夾綜合征。依泌尿外科會(huì)診意見，囑患者減少運(yùn)動(dòng)量，加強(qiáng)營養(yǎng)，并予腎托治療，觀察病情，必要時(shí)手術(shù)?，F(xiàn)患者隨訪中。

2 討 論

胡桃夾綜合征又稱左腎靜脈壓迫綜合征，好發(fā)于青春期到40歲男性，老年患者少見。發(fā)病機(jī)制為腹主動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈所成夾角壓迫左腎靜脈，導(dǎo)致腎靜脈淤血，腎盞薄壁靜脈破裂出血，臨床表現(xiàn)常為血尿和(或)蛋白尿，產(chǎn)生原因是左腎靜脈受壓、擴(kuò)張迂曲，阻力增加，導(dǎo)致靜脈壁變薄破裂，產(chǎn)生血尿。而直立時(shí)脊柱壓迫左腎靜脈，腎小球?qū)Φ鞍诪V過增加當(dāng)超出腎小管重吸收能力時(shí)，引起直立性蛋白尿〔1〕。亦可有腰腹痛和精索靜脈曲張〔2〕。治療上可采取內(nèi)科保守治療、介入治療或外科手術(shù)〔3〕。

游走腎是由于腎蒂過長，腎臟下移甚至跨越腹中線，如鐘擺在腹腔內(nèi)“游走”，部分患者可有腰部鈍痛或牽扯痛，可因腎動(dòng)靜脈受壓迫而出現(xiàn)血尿、蛋白尿，治療上采取內(nèi)科保守治療、腎周注射硬化劑或手術(shù)固定。

該患為老年男性，不屬于胡桃夾綜合征的常見發(fā)病年齡，但體型瘦長，尿常規(guī)改變以血尿?yàn)橹?，伴間斷蛋白尿，既往無相關(guān)病史，并初步排除了泌尿系腫瘤、炎癥、結(jié)石、外傷以及特發(fā)性高尿鈣癥〔4〕后，需考慮胡桃夾綜合征之可能，遂行相關(guān)檢查后確診。同時(shí)，入院查體示右腹部移動(dòng)性包塊，考慮到異位腎或腎下垂等可能，行臥立位腎盂分泌造影及腹部超聲檢查后進(jìn)一步確診為游走腎。治療上給予制動(dòng)、腎托、增肥等保守方案?？傊谘?、蛋白尿等非特異性臨床表現(xiàn)的診治過程中應(yīng)拓寬思路，重視臨床細(xì)節(jié)，形成跨學(xué)科思維方式，對疾病做到全面認(rèn)知和充分診治。避免漏診誤診，或因過早行腎穿檢查，導(dǎo)致嚴(yán)重后果〔5,6〕。

3 參考文獻(xiàn)

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