趙 奕 許能貴 孫 健 徐振華 邸富榮 黃康柏

(廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510405)

目前臨床上多偏重于血管性癡呆(VD)的干預(yù),而對(duì)血管性認(rèn)知障礙(VCI)少有干預(yù)。通過(guò)臨床我們可以發(fā)現(xiàn)VD 的認(rèn)知障礙已比較嚴(yán)重,日常生活能力受損亦明顯,其治療效果也差,因此對(duì)的早期干預(yù)顯得極為重要。腦梗死后的輕度認(rèn)知障礙(VMCI)是其中主要的一種,本研究擬比較通督調(diào)神針刺法和常規(guī)針刺法治療輕度VCI的臨床療效。

1 臨床資料

1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究所—加拿大卒中網(wǎng)(NINDS-CSN)V-MCI統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)并修正如下：(1)患者有認(rèn)知損害，并經(jīng)家屬或陪護(hù)證實(shí)；(2)經(jīng)客觀檢查存在認(rèn)知損害依據(jù)，且認(rèn)知損害呈波動(dòng)性進(jìn)展；(3)總體認(rèn)知分級(jí)量表輕度異常，CDR 0～0.5分；(4)不符合NINDS癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)；(5)認(rèn)知損害由腦血管病導(dǎo)致，符合:①存在腦血管危險(xiǎn)因素；②有腦血管所致的局灶性癥狀及體征；③ 影像學(xué)檢查有腦血管病變癥狀；④ Hachinski缺血量表HIS>7分；⑤排除其他可能導(dǎo)致腦功能紊亂的器質(zhì)性和精神疾病。

1.2中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1997年田金洲等制訂的血管性癡呆中醫(yī)辨證量表(SDSVD)進(jìn)行血管性癡呆中醫(yī)辨證。它們是腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證、肝陽(yáng)上亢證、火熱內(nèi)盛證、腑滯濁留證、氣血虧虛證。各證候滿分為30分。≥7分為該證候診斷成立。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡55～80歲；②簽署知情同意書；③缺血性中風(fēng)后3個(gè)月以上；④經(jīng)影像學(xué)(CT或MRI)檢查確診為缺血性腦血管病。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查未能發(fā)現(xiàn)腦血管病，或檢查結(jié)果為腦出血；②嚴(yán)重的聽力和視力障礙；③心、肺、肝、腎、腦衰竭者；④老年抑郁癥；⑤老年精神??；⑥失語(yǔ)者。

1.5一般資料 選擇2011年12月至2012年10月廣東省中醫(yī)院針灸科住院部患者60例，隨機(jī)分配到通督調(diào)神針刺組和普通針刺組，每組30例。通督調(diào)神針刺組：男18例，女12例，年齡63～72歲，平均68歲，病程3～12個(gè)月19例，13個(gè)月～3年9例，3年以上2例，文化程度：文盲3例，小學(xué)12例，中學(xué)9例，大學(xué)6例。普通針刺組：男16例，女14例，年齡61～74歲，平均67歲，病程3～12個(gè)月17例，13個(gè)月～3年11例，3年以上2例，文化程度：文盲4例，小學(xué)10例，中學(xué)12例，大學(xué)4例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,兩組一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.6治療方法 (1)基礎(chǔ)藥物：常規(guī)針刺組及通督調(diào)神針刺法組均進(jìn)行基礎(chǔ)治療、排除影響本課題研究的干擾因素。具體參照《中國(guó)腦血管病防治指南》(衛(wèi)生部疾病控制司、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)會(huì)，2005)進(jìn)行。(2)通督調(diào)神針刺組：①針具：采用蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)的0.35×(25～40)mm毫針。②取穴：主穴：百會(huì)、神庭、印堂、人中、風(fēng)池；輔穴：太沖、太溪、內(nèi)關(guān)、豐隆、三陰交。隨癥取穴：口角歪斜加患側(cè)地倉(cāng)；偏癱加患側(cè)曲池、足三里、三陰交、對(duì)側(cè)合谷；失語(yǔ)加廉泉。辨證取穴：腎精虧虛證配太溪、懸鐘;痰濁阻竅證配豐隆、中脘;瘀血阻絡(luò)證配膈俞、血海;肝陽(yáng)上亢證配太沖、肝俞;火熱內(nèi)盛證配內(nèi)庭、曲池;腑滯濁留證配中胃脘、天樞;氣血虧虛證配足三里、氣海。③操作：常規(guī)消毒后，百會(huì)、神庭針刺方法針尖與穴位成15°～30°角，沿皮下平刺1.5寸左右，使局部產(chǎn)生麻脹酸感，或放射到整個(gè)頭部為度，捻轉(zhuǎn)速度每分鐘200次左右，每間隔10 min行針1次；其余穴位按病情虛實(shí)行補(bǔ)瀉手法，得氣后留針30 min，1次/d。6次為一個(gè)療程，共3個(gè)療程，療程之間休息1 d。(3)常規(guī)針刺組(《針灸治療學(xué)》新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材)①針具：采用蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn)的0.35×(25～40)mm毫針。②取穴：主穴：百會(huì)、四神聰；輔穴：太溪、懸鐘、足三里、大鐘；隨癥取穴：同常規(guī)針刺治療組辨證配穴：同常規(guī)針刺治療組，③操作：皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)針。進(jìn)針后按病情虛實(shí)行補(bǔ)瀉手法，得氣后留針30 min，1次/d。6次為一個(gè)療程，共3個(gè)療程，療程之間休息1 d。

1.7觀察指標(biāo) (1)量表操作及評(píng)分按3MS、ADL問(wèn)卷程序,由同一操作者提問(wèn)和記錄,時(shí)間均在下午3～5 點(diǎn)左右,在患者神志清醒狀態(tài)下,由本人回答。全部治療前后各測(cè)量1 次,按量表提供的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。(2)理化指標(biāo)：兩組治療前及其療程結(jié)束后檢測(cè)一氧化氮(NO)的含量及超氧化物歧化酶(SOD)的活性。標(biāo)本采集:取清晨空腹靜脈血2 ml,肝素抗凝,送本院實(shí)驗(yàn)中心檢測(cè)。NO含量采用硝酸還原法測(cè)定，SOD活性測(cè)定采用WST-1法，試劑盒由南京建成提供。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行F檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后3MS比較 治療前，治療組3MS量表積分為(66.47±6.61)分，與對(duì)照組〔(65.23±6.42)分〕，無(wú)顯著差異，治療后治療組與對(duì)照組均明顯提高〔(74.43±6.50)、(70.90±7.98)分，P<0.05〕，而治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2兩組ADL積分比較 治療后,治療組ADL總積分較對(duì)照組無(wú)明顯差異〔(27.25±4.64)vs(28.64±5.570)，P>0.05〕，但治療組與對(duì)照組ADL積分均較治療前明顯改善〔(35.45±4.97)vs(33.26±6.42)，P<0.05〕。

2.3兩組治療前后NO含量的變化 治療后治療組血清NO的測(cè)定值較對(duì)照組無(wú)明顯差異〔(43.367±4.64)vs(38.462±5.94),P<0.05〕;治療組和對(duì)照組治療后血清NO的測(cè)定值均較治療前顯著上升〔(35.482±5.66)vs(34.245±3.64)，P<0.05〕。

2.4兩組治療前后SOD活性的變化 治療后治療組SOD的測(cè)定值較對(duì)照組上升明顯〔(41.289±6.87)vs(37.457±5.69)，P<0.05〕;且治療組與對(duì)照組治療后SOD的測(cè)定值均較治療前顯著上升〔(31.173±9.76)vs(32.245±6.46)，P<0.05〕。

3 討 論

VMCI近年來(lái)受到較大關(guān)注,加拿大健康與衰老研究項(xiàng)目(CSHA)的研究表明,血管性輕度認(rèn)知障礙相對(duì)于無(wú)認(rèn)知障礙者增加了負(fù)面結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn),入院率和VD相近,其致死率和VD或混合AD的VCI相近〔1〕。本研究在診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)上采用了國(guó)際上公認(rèn)的CSHA的血管性輕度認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)〔1〕,避免了國(guó)內(nèi)研究此病所犯的隨意性的錯(cuò)誤。MMSE 量表是認(rèn)知障礙評(píng)估的主要量表,但并不適合于中風(fēng)認(rèn)知障礙患者的評(píng)估〔2〕,故根據(jù)CSHA標(biāo)準(zhǔn),以3MS為主要觀察量表。3MS是MMSE改良量表,已經(jīng)成功地運(yùn)用于VCI的大型流行病學(xué)的調(diào)查〔1〕。改善患者的生活質(zhì)量成為近來(lái)研究的熱點(diǎn),中風(fēng)和認(rèn)知障礙都會(huì)影響到患者的生活質(zhì)量。ADL為老年認(rèn)知障礙的輔助篩查工具，是由美國(guó)的Lawton和Brody制定,評(píng)定軀體生活和日常生活能力,最初共有14項(xiàng),每項(xiàng)共4個(gè)等級(jí),評(píng)分1～4分,總分14～144,分值越大,說(shuō)明患者的獨(dú)立活動(dòng)能力和機(jī)體狀況越差。ADL由世界衛(wèi)生組織(WHO)認(rèn)可并被推薦用于老年流行病學(xué)的研究,常被用作癡呆患者的輔助診斷工具〔3〕。

自由基是引起腦缺血缺氧后神經(jīng)細(xì)胞損害的重要因素，是血管性癡呆及其認(rèn)知障礙發(fā)病的可能機(jī)制之一。腦缺血再灌注經(jīng)各種途徑可產(chǎn)生大量自由基，并耗竭腦內(nèi)自由基清除酶，造成自由基蓄積，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜和突觸膜的損傷及脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物丙二醛(MDA)的交聯(lián)作用，終致腦細(xì)胞損傷，發(fā)生智能障礙。NO作為一種自由基，在腦缺血最初幾小時(shí)內(nèi)具有松弛平滑肌、維持腦血流、抑制血小板聚集而對(duì)細(xì)胞起保護(hù)作用，但在隨后的時(shí)間里則具有神經(jīng)細(xì)胞毒性作用;研究表明NO還參與動(dòng)物的學(xué)習(xí)記憶、神經(jīng)遞質(zhì)釋放及腦血流的調(diào)節(jié)過(guò)程。SOD為機(jī)體直接清除自由基的重要酶類，也是針刺治療VD及其VCI機(jī)制的研究熱點(diǎn)之一。本研究說(shuō)明針灸治療可以明顯改善自由基的代謝，在延緩血管性癡呆進(jìn)程中起著一定的作用。

認(rèn)知障礙相當(dāng)于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“呆證”范疇，病位在腦，督脈與腦密切相關(guān)?！端貑?wèn)·骨空論》載：“督脈者，起于少腹……足太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，俠脊抵腰中，入循膂絡(luò)腎”，且腎主骨生髓；《難經(jīng)·二十八難》云：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”，又“腦為髓?！薄Ｍ瑫r(shí)，督脈屬奇經(jīng)八脈之一，是人體諸陽(yáng)經(jīng)脈之總匯，總督一身之陽(yáng)，為“陽(yáng)脈之?！?。其主干行于脊里，向上行至項(xiàng)后風(fēng)府入腦，上循巔頂，故督脈與腦、脊髓關(guān)系密切，歷代醫(yī)家素有“病變?cè)谀X，首取督脈”之說(shuō)。因此我們?cè)谥委熒咸岢鐾ǘ秸{(diào)神刺法治療VMCI,在選穴上重用督脈。

本研究結(jié)果表明通督脈調(diào)神針刺法能改善VMCI的認(rèn)知功能方面，優(yōu)于普通針刺組，兩組均能改善患者的日常生活質(zhì)量，兩組無(wú)明顯差異。通督調(diào)神針刺法都能提高患者血清中SOD活性及降低其血清中NO的含量，且優(yōu)于普通針刺組。

4 參考文獻(xiàn)

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2Nys GMS,van Zandvoort MJE,de Kort PLM,etal.Restrictions of the Mini - Mental State Examination in acute stroke〔J〕.Arch Clin Neuropsychol,2005;20(5):623-9.

3馮 鋒，韓學(xué)青，陳 建，等.日常生活活動(dòng)能力量表在癡呆篩查中的應(yīng)用〔J〕.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2004；14(4)：193-4.