劉 晗 杜 捷 曹 宏
(白城醫(yī)學(xué)高等??茖W(xué)校,吉林 白城 137000)
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛是一種發(fā)病率相對較低的神經(jīng)系統(tǒng)疾病〔1〕。其發(fā)病機(jī)制尚不完全明確,目前,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病病因為血管對三叉神經(jīng)造成壓迫,因此臨床上經(jīng)常使用微血管減壓術(shù)(MVD)進(jìn)行治療〔2〕。但是,臨床研究發(fā)現(xiàn),MVD實施的方式不同,其療效也各不相同,甚至還存在著無效或者復(fù)發(fā)的患者〔3〕。本文針對原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者展開改良MVD應(yīng)用研究,其療效顯著,現(xiàn)對臨床資料進(jìn)行評估。
1.1一般資料 選擇2007年1月至2010年12月在我院接受改良MVD治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者188例,男87例,女101例,年齡22~77〔平均(55±2.5)〕歲,病程85 d~11年,平均(5.9年±1.5)年?;颊甙l(fā)病之初均呈典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛表現(xiàn),但26例在接受藥物、γ刀、MVD等方式治療后,均呈現(xiàn)不典型表現(xiàn),其中13例表現(xiàn)為面部麻木,7例表現(xiàn)為間歇期疼痛,6例表現(xiàn)為面部麻木及間歇期疼痛。將患者分為中青年組與老年組,中青年組年齡22~59歲,103例,老年組年齡60~77歲,85例。所有患者術(shù)前均行磁共振成像(MRI)檢查,32例患者能清晰見到責(zé)任血管,排除血管疾病以及腫瘤。
1.2手術(shù) 以枕下乙狀竇后入路進(jìn)行手術(shù),骨窗直徑選擇2.5~3 cm,顯微鏡監(jiān)視釋放腦脊液,認(rèn)真探查Meckels腔到神經(jīng)出腦區(qū)(REZ)區(qū)內(nèi)所有位置,銳性分離三叉神經(jīng),并游離責(zé)任血管,解除其對三叉神經(jīng)造成的壓迫。露出REZ并使用適當(dāng)?shù)木鬯姆蚁┎牧?寬0.7~1 cm)對三叉神經(jīng)痛進(jìn)行包裹,使三叉神經(jīng)與血管隔離,鈦夾固定牢固。需要注意的是,固定三叉神經(jīng)時要使其內(nèi)側(cè)必須緊貼REZ區(qū),并將聚四氟乙烯材料修剪為楔形,然后將其套入三叉神經(jīng)與腦干間的隱窩中。若手術(shù)過程中未探查到責(zé)任血管,則需認(rèn)真察看REZ周圍的小靜脈,若小靜脈存在毗鄰、粘連或者壓迫REZ,必須認(rèn)真進(jìn)行分離處理。然后使用聚四氟乙烯材料對三叉神經(jīng)痛進(jìn)行包裹。上述操作完成后,沿三叉神經(jīng)的長軸方向?qū)鬯姆蚁┎牧线M(jìn)行整理,避免聚四氟乙烯材料發(fā)生扭轉(zhuǎn)。然后將硬膜嚴(yán)密縫合,若患者硬腦膜缺損則行人工硬腦膜修復(fù)術(shù)進(jìn)行修復(fù)〔4〕。
1.3分類
1.3.1按照壓迫方式與壓迫部位對患者進(jìn)行分類:無顯著壓迫型31例(16.49%),責(zé)任血管和三叉神經(jīng)只是簡單的伴行、接觸關(guān)系,壓迫部位不明顯;顯著壓迫型74例(39.36%),責(zé)任血管接觸三叉神經(jīng),且存在壓迫痕跡、移位現(xiàn)象;包繞粘連型38例(20.21%),責(zé)任血管袢對三叉神經(jīng)包繞粘連;復(fù)雜型22例(11.70%),責(zé)任血管主要為動脈或靜脈,且多部位包繞、壓迫三叉神經(jīng);穿插型13例(6.91%),責(zé)任血管貫穿于三叉神經(jīng)之間;未見責(zé)任血管型10例(5.31%),患者蛛網(wǎng)膜顯著增厚,且對三叉神經(jīng)牽拉束縛。
1.3.2按照血管類型動脈壓迫型94例(50%);靜脈壓迫型30例(15.96%);動靜脈壓迫型54例(28.72%);未見責(zé)任血管型10例(5.31%)。
178例存在責(zé)任血管患者中,責(zé)任血管位于REZ 97例(54.49%);位于三叉神經(jīng)中段63例(35.39%),位于Meckel′s腔附近18例(10.11%)。在手術(shù)過程中,于部分老年組患者的椎基底動脈壁可見粥樣斑塊,且血管多呈“S”狀移位,責(zé)任血管主要分布在三叉神經(jīng)的遠(yuǎn)外側(cè)部位。中青年組患者多見蛛網(wǎng)膜增厚,且?guī)r上靜脈的分支與主干均增粗發(fā)達(dá),責(zé)任血管主要存在于REZ,且壓迫三叉神經(jīng)的血管多為擴(kuò)張小靜脈。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗。
2.1兩組療效比較 術(shù)后老年組有效率為91.76%,中青年組為92.23%,兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中逐步緩解59例(69.41%)vs 84例(81.55%);顯著減輕19例(22.5%)vs 11例(10.68%),無效7例(8.24%)vs 8例(7.77%)。
2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)一定數(shù)量的并發(fā)癥,經(jīng)治療后并發(fā)癥均痊愈或顯著改善,其中老年組并發(fā)癥發(fā)病率為34.11%,中青年組為32.04%,兩組比較無顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)病情況比較表〔n(%)〕
2.3兩組隨訪結(jié)果比較 兩組患者均行3年隨訪,隨訪期間,老年組復(fù)發(fā)6例(7.06%),對照組患者復(fù)發(fā)8例(7.77%),兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.033 9,P=0.854 0)。
大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,MVD是導(dǎo)致三叉神經(jīng)痛的主要病因,且三叉神經(jīng)REZ區(qū)是最容易受到血管壓迫的位置〔5〕。但是手術(shù)治療過程中卻經(jīng)常出現(xiàn)未見責(zé)任血管患者,這說明造成三叉神經(jīng)痛的病因除MVD外還存在其他原因,這也可能是行MVD治療后存在一定無效率的主要因素。即使行MVD治療后有效的患者,術(shù)后仍然存在著一定的復(fù)發(fā)率〔6〕。研究〔7〕發(fā)現(xiàn),在術(shù)后復(fù)發(fā)的患者中6個月之內(nèi)復(fù)發(fā)約62%,術(shù)后2年內(nèi)約90%,2年內(nèi)若不復(fù)發(fā),則2年后幾乎不復(fù)發(fā)。故本研究隨訪3年,發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)低于普通MVD治療20%左右的復(fù)發(fā)率〔8〕。資料顯示,行MVD治療存在一定的復(fù)發(fā)率可能存在以下幾種原因:①減壓不完全或遺漏責(zé)任血管;②手術(shù)方式、方法或減壓材料選擇不當(dāng);③減壓材料植入不當(dāng)或植入后移位、滑脫、粘連、形成新的壓迫;④多條責(zé)任血管或責(zé)任血管為穿插型;⑤蛛網(wǎng)膜出現(xiàn)炎性粘連,對責(zé)任血管或三叉神經(jīng)形成牽拉;⑥未知原因〔9,10〕。本研究改良MVD有效規(guī)避了上述幾種情況,因此復(fù)發(fā)率相對較低。在行MVD治療的過程中,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)該只是對REZ區(qū)的責(zé)任血管進(jìn)行探查和分離,還應(yīng)該認(rèn)真探查其他部位或原因不明的責(zé)任血管〔11〕。
本研究中,無論是老年組,還是中青年組均存在多種類型的責(zé)任血管,其中復(fù)雜型患者存在多條責(zé)任血管,且責(zé)任血管的走向與構(gòu)筑關(guān)系多發(fā)生變異,致使三叉神經(jīng)多處受到壓迫;未見責(zé)任血管型患者蛛網(wǎng)膜多變性增厚或廣泛性粘連,或REZ區(qū)細(xì)小血管增生,纖維組織變性,為此必須對從不同方向的三叉神經(jīng)進(jìn)行解剖分離。對復(fù)發(fā)患者再行MVD,發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者蛛網(wǎng)膜均顯著增厚,且嚴(yán)重粘連,REZ區(qū)存在大量擴(kuò)張性細(xì)小靜脈。
在探查過程中,大多數(shù)老年組患者REZ區(qū)未見責(zé)任血管,究其原因可能是:(1)患者年齡較大,動脈硬化發(fā)生率較高,原本彈性較大的血管與三叉神經(jīng)之間的緩沖區(qū)明顯變小,手術(shù)過程中老年組患者血管壁多見黃色粥樣斑塊附著物,提示動脈粥樣硬化可能會對患者產(chǎn)生一定的影響〔12〕。(2)可能是由于血管袢增生、扭曲,對REZ區(qū)造成壓迫,甚至一條血管上的多個血管袢會對三叉神經(jīng)形成多處壓迫〔13〕。對復(fù)發(fā)病例進(jìn)行認(rèn)真探查,提示可能是病情復(fù)發(fā)或發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的主要因素。
在手術(shù)過程中,對于壓迫三叉神經(jīng)的靜脈血管必須認(rèn)真處理,若處理不當(dāng),不但會發(fā)生嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥,甚至還會危及患者的生命。本研究中青年組1例術(shù)后3 d發(fā)生昏迷,行頭部CT復(fù)查,提示出現(xiàn)顱窩血腫,腦積水,小腦腫脹等癥狀,分析其原因可能是靜脈血管阻斷不當(dāng)導(dǎo)致的小腦梗死性出血,行清除血腫及顱窩減壓術(shù)后痊愈,后無復(fù)發(fā)。
盡管術(shù)前進(jìn)行了大量的準(zhǔn)備工作,且手術(shù)醫(yī)生均為本院專家型醫(yī)生,但是術(shù)后兩組患者均出現(xiàn)超過30%的并發(fā)癥,經(jīng)認(rèn)真分析,可能存在下面幾種原因:①術(shù)中阻斷和三叉神經(jīng)緊密粘連的小靜脈叢時操作失誤;②過度解剖分離或牽拉Meckels腔的巖上靜脈;③巖上靜脈處理不當(dāng),導(dǎo)致三叉神經(jīng)損傷;④粘連型、復(fù)雜型、穿插型責(zé)任血管處理不當(dāng),壓迫或損傷神經(jīng)或其他組織〔14〕。
綜上所述,改良MVD治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛近期療效顯著,能夠有效緩解患者劇烈的神經(jīng)性疼痛,提高患者的生命質(zhì)量。但是行該種手術(shù)治療的患者依然存在著一定的并發(fā)癥發(fā)生率以及復(fù)發(fā)率,并且該手術(shù)的遠(yuǎn)期療效尚不明確,需要進(jìn)一步探索研究。
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