霍昶旭 川畑秀伸 王 冊

(北京大學(xué)政府管理學(xué)院，北京 100871)

關(guān)于日本急救直升機(jī)制度，國內(nèi)學(xué)者已有較詳細(xì)的介紹〔1〕。但過去的研究對于制度背景的介紹還留有余地。最近日本地域醫(yī)療制度因?yàn)榧本戎鄙龣C(jī)的引入而發(fā)生了很大變動(dòng)，在經(jīng)歷東北部大震災(zāi)之后，急救直升機(jī)制度在地域醫(yī)療體系中的定位也進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整。關(guān)于直升機(jī)與醫(yī)療救助的研究論文相繼發(fā)表〔2〕，政府機(jī)構(gòu)也在積極舉辦相關(guān)研討會(huì)，持續(xù)引進(jìn)國外的經(jīng)驗(yàn)〔3〕。在醫(yī)學(xué)界和醫(yī)療實(shí)務(wù)界，對于急救直升機(jī)的作用沒有異議，但是在某些政策研究領(lǐng)域諸如急救直升機(jī)管轄權(quán)整合、是否會(huì)成為富人特權(quán)及急救直升機(jī)的費(fèi)用如何支付等問題上仍存有較大的爭議。本文將通過這些問題對比我國研究現(xiàn)狀進(jìn)行研究，以期在制度完善過程中得到一些啟示。

1 日本醫(yī)療急救的主要交通工具和急救直升機(jī)在其中的位置

1.1日本現(xiàn)有的醫(yī)療急救交通工具 ①日本救護(hù)車的管理和調(diào)度由各個(gè)省市的消防機(jī)關(guān)統(tǒng)管，運(yùn)送患者不收取費(fèi)用。②醫(yī)師車的目的是把醫(yī)師和急救醫(yī)療所需要的醫(yī)用器材運(yùn)送到救助患者之處，多用于發(fā)生多數(shù)傷病員的重大事故現(xiàn)場和在運(yùn)送前有必要進(jìn)行初步醫(yī)療處理的重癥患者。醫(yī)師車不負(fù)責(zé)運(yùn)送患者，其運(yùn)營由各個(gè)醫(yī)院進(jìn)行，對患者僅僅收取出診費(fèi)和治療使用的藥品或器材費(fèi)。③防災(zāi)直升機(jī)由各省市的消防部門統(tǒng)管，其原本的設(shè)置目的是在發(fā)生災(zāi)害時(shí)進(jìn)行空中救援。但是現(xiàn)在也經(jīng)常負(fù)責(zé)運(yùn)送一些諸如交通事故中的傷員，或者需要及時(shí)接受治療的重癥患者。單純用于運(yùn)送患者，所以直升機(jī)內(nèi)不設(shè)置醫(yī)療器材。④醫(yī)療固定翼飛機(jī)是指根據(jù)需要進(jìn)行改造的小型噴氣式飛機(jī)，目的是較長距離地運(yùn)送患者。此項(xiàng)制度目前尚處于嘗試階段,如北海道的試點(diǎn)工作開始于2010年9月。1個(gè)月的試點(diǎn)工作中共出動(dòng)13次，運(yùn)送患者9例(其中嬰兒4例)，運(yùn)送移植器官4次〔4〕。

1.2急救直升機(jī)在現(xiàn)有急救交通工具中的地位 急救直升機(jī)把醫(yī)生及醫(yī)療器械運(yùn)送到需要及時(shí)進(jìn)行治療的重癥患者旁邊后就可立即進(jìn)行初步醫(yī)療治療，在向醫(yī)院運(yùn)送的途中也可持續(xù)治療，同時(shí)負(fù)責(zé)現(xiàn)場救治的醫(yī)生可以及時(shí)和醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)系，在患者還未抵達(dá)醫(yī)院前就可以提前召集相關(guān)醫(yī)生準(zhǔn)備手術(shù)。在這一點(diǎn)上，急救直升機(jī)兼?zhèn)淞司茸o(hù)車和醫(yī)生車的功能,尤其是在運(yùn)送骨折、脊椎損傷等外傷患者時(shí)，救護(hù)車會(huì)因?yàn)榈缆返那闆r會(huì)導(dǎo)致患者承受痛苦，或者加重?fù)p傷，但是急救直升機(jī)可以有效地避免這一狀況。

急救直升機(jī)和防災(zāi)直升機(jī)雖然都具備運(yùn)送患者的功能，但存在明顯區(qū)別。首先停放地點(diǎn)不同：急救直升機(jī)停放在基地醫(yī)院里，而防災(zāi)直升機(jī)則停放在消防機(jī)關(guān)的航空基地，前者可以直搭載醫(yī)生護(hù)士出發(fā)，而后者則要先飛往醫(yī)院搭載醫(yī)生護(hù)士再飛往患者之處。所以急救直升機(jī)在搭載醫(yī)師等方面的機(jī)動(dòng)性要高于防災(zāi)直升機(jī)。其次裝備不同：多數(shù)防災(zāi)直升機(jī)內(nèi)沒有任何醫(yī)療設(shè)備，即使僅搭載如急救包等簡單的醫(yī)療器械的直升機(jī)也只占16%。而急救直升機(jī)則配備有呼吸機(jī)、除顫器、吸引器、B超機(jī)、多參數(shù)彩色監(jiān)控儀、輸液泵、開胸開腹器械等。另外除了氧氣，還備有急救的常規(guī)藥物及輸血用血液，同時(shí)根據(jù)需要還可以搭載新生兒保溫箱等，由此，醫(yī)生接觸患者后，不僅可以進(jìn)行簡單的外科處置，在運(yùn)送過程中還可以監(jiān)控患者給予必要的治療，大大提高患者的生存率，減小后遺癥的危險(xiǎn)度〔5〕。再次，選用機(jī)型不同：防災(zāi)直升機(jī)多為大型或中型的直升機(jī)，對著陸地點(diǎn)有一定的要求，急救直升機(jī)是小型直升機(jī)，不僅噪音小揚(yáng)塵小，而且在一些狹窄的地方也可以順利著陸。但是另一方面防災(zāi)直升機(jī)的優(yōu)勢表現(xiàn)在，急救直升機(jī)只能在白天飛行，而防災(zāi)直升機(jī)具備有夜間的飛行能力。同時(shí)，防災(zāi)直升機(jī)經(jīng)常性地進(jìn)行自然災(zāi)害救助訓(xùn)練，在一些諸如山岳地區(qū)等復(fù)雜地形也可以順利著陸。急救直升機(jī)的救助半徑多數(shù)設(shè)定在50 km，而固定翼醫(yī)療飛機(jī)為1 000 km。其次急救直升機(jī)容易受到天氣的影響，而固定翼醫(yī)療飛機(jī)即使在惡劣天氣下也可以安全航行。但是固定翼醫(yī)療飛機(jī)的起降需要機(jī)場跑道，這就大大限制了其靈活性，相比之下急救直升機(jī)的應(yīng)變性和應(yīng)對性更強(qiáng)。

1.3急救直升機(jī)的管理系統(tǒng) 日本航空醫(yī)療學(xué)會(huì)制定的急救直升機(jī)運(yùn)營規(guī)定消防機(jī)關(guān)、醫(yī)療機(jī)關(guān)、警察機(jī)關(guān)可以申請使用急救直升機(jī)。醫(yī)療機(jī)關(guān)對直升機(jī)的使用主要是在醫(yī)院之間進(jìn)行患者運(yùn)送，原則上需要通過消防機(jī)關(guān)的協(xié)調(diào)，警察機(jī)關(guān)可以調(diào)度急救直升機(jī)主要是為警方提供直接使用急救直升機(jī)的途徑，實(shí)際操作也基本要通過消防機(jī)關(guān)來實(shí)現(xiàn)〔6〕?？梢钥闯鰧?shí)際上消防機(jī)關(guān)擁有急救直升機(jī)的主要管理權(quán)限，這一點(diǎn)和救護(hù)車的管理體系相同。

急救直升機(jī)的基本運(yùn)作方式為，消防機(jī)關(guān)的通信指揮部接到患者通報(bào)時(shí)首先派出救護(hù)車到現(xiàn)場，急救隊(duì)員評(píng)估患者的狀態(tài)，在認(rèn)為有必要使用急救直升機(jī)的情況下匯報(bào)給消防機(jī)關(guān)的通信指令部。消防機(jī)關(guān)通信指揮部向急救直升機(jī)的基地醫(yī)院發(fā)出指示并通報(bào)患者狀態(tài)。在天氣允許的狀況下急救直升機(jī)將搭載一名醫(yī)生、一名護(hù)士飛往求救現(xiàn)場(為了飛行安全，天氣情況不良的時(shí)候，是否起飛最終決定權(quán)在機(jī)長)。與此同時(shí)，救護(hù)車負(fù)責(zé)把患者移送到事先和地方行政單位協(xié)調(diào)后確定的公園、學(xué)校的操場等較寬闊的臨時(shí)停機(jī)地點(diǎn)。如果附近沒有事先指定的停機(jī)地點(diǎn)，消防機(jī)關(guān)可臨時(shí)指定適合于停機(jī)的地點(diǎn)。

2 急救直升機(jī)的導(dǎo)入過程及立法

2.1急救直升機(jī)的導(dǎo)入過程 日本導(dǎo)入急救直升機(jī)的起因是受到了德國相關(guān)制度的影響〔7〕。德國在60年代末期每年有2萬人死于交通事故，德國(西德)汽車聯(lián)盟(ADAC)自1970年啟動(dòng)了利用直升機(jī)進(jìn)行急救治療的制度之后，交通事故的死亡人不斷下降，1985年交通事故死亡人數(shù)減至1萬人。被稱為德國急救直升機(jī)創(chuàng)始人的Gerhard Kugler提出了利用直升機(jī)進(jìn)行醫(yī)療救助的基本理念即：治療場所從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到事發(fā)現(xiàn)場，急救交通工具的重點(diǎn)從運(yùn)送患者轉(zhuǎn)移到治療患者，交通方式從地上轉(zhuǎn)移到空中。見表1〔8〕。

表1 德國急救直升機(jī)數(shù)量的快速增長

日本自80年代開始曾經(jīng)多次派遣訪問團(tuán)赴德學(xué)習(xí)， Gerhard Kugler也曾訪問日本介紹德國的經(jīng)驗(yàn)。之后由日本交通科學(xué)協(xié)議會(huì)就日本是否建立相應(yīng)的急救直升機(jī)制度進(jìn)行了5次實(shí)驗(yàn)性的研究。第1次試航是在位于日本岡山縣的川崎醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行(1981年10月23 日上午10點(diǎn))，測試的方法是假定在距離川崎醫(yī)科大學(xué)35 km外的地區(qū)發(fā)生嚴(yán)重交通事故。消防機(jī)關(guān)通訊指揮部接到求助電話后，一方面啟動(dòng)急救直升機(jī)開始救助，另一方面啟動(dòng)原有的救護(hù)車體系進(jìn)行救助，測試的結(jié)果是：因?yàn)樵械木茸o(hù)車據(jù)點(diǎn)分布密集，其通訊﹑派遣體系比較完善，所以救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場僅僅用了10 min 20 s，而搭載醫(yī)生的直升機(jī)卻用了19 min 30 s。但是救護(hù)車將模擬患者運(yùn)送到醫(yī)院接受治療花費(fèi)了1 h 50 s，而急救直升機(jī)著陸后醫(yī)生就馬上對模擬患者進(jìn)行了治療。因此，從模擬患者盡早接受醫(yī)生治療的角度來看，急救直升機(jī)相比救護(hù)車節(jié)省了近3倍的時(shí)間。此次測試后在總務(wù)廳交通安全對策室、警察廳、交通局、交通企畫科等7家相關(guān)行政機(jī)關(guān)的參與配合下，于1987年10月1～31日在川崎醫(yī)科大學(xué)根據(jù)以下條件進(jìn)行了為期1個(gè)月的試航。第1使用專用直升機(jī)，第2急救直升機(jī)停放在醫(yī)院內(nèi)，第3出動(dòng)領(lǐng)域?yàn)橹鄙龣C(jī)可以在15～30 min到達(dá)的范圍內(nèi)。這次試航期間，急救直升機(jī)共出動(dòng)33次，在救助患者方面得到了與歐美急救直升機(jī)相同的效果。之后，相繼于1990年在札幌醫(yī)科大學(xué)和1991年在東海大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院進(jìn)行了試航，同時(shí)厚生省也決定開始整備部分急救醫(yī)院內(nèi)的直升機(jī)停機(jī)坪，但是急救直升機(jī)常規(guī)配置卻遲遲沒有進(jìn)展。

1995年在日本關(guān)西地區(qū)發(fā)生了6 434名市民死亡，43 792名市民負(fù)傷的阪神大震災(zāi)。因?yàn)闆]有專用于醫(yī)療救助的直升機(jī)，在震災(zāi)發(fā)生當(dāng)天僅有1位市民被運(yùn)送物資后返程的消防直升機(jī)轉(zhuǎn)移到后方醫(yī)院(此后日本的媒體經(jīng)常引用數(shù)年后德國的急救直升機(jī)救災(zāi)的例子對日本的直升機(jī)急救醫(yī)療體系進(jìn)行批判。德國在1998年發(fā)生了101人死亡的高速火車脫軌事故。當(dāng)時(shí)德國集結(jié)了39架直升機(jī)，在救護(hù)車的配合下2 h內(nèi)把87位傷員運(yùn)送到了醫(yī)院)。阪神大震災(zāi)后厚生省意識(shí)到盡早建立直升機(jī)救助體系的必要性。在震災(zāi)之后，厚生省舉辦了名為“以阪神、淡路大震災(zāi)為契機(jī)的災(zāi)害醫(yī)療體制研究會(huì)”，但是遺憾的是該研究會(huì)的成果僅限于在各個(gè)災(zāi)害救援指定醫(yī)院設(shè)置直升機(jī)停機(jī)坪，并沒有達(dá)到導(dǎo)入急救直升機(jī)的結(jié)果。之后，厚生省參加了國土省(現(xiàn)在的國土交通省)主持的“關(guān)于調(diào)查南關(guān)東地域大規(guī)模震災(zāi)時(shí)醫(yī)療與患者運(yùn)送的探討委員會(huì)”，在會(huì)議中厚生省認(rèn)識(shí)到在災(zāi)害發(fā)生時(shí)各個(gè)行政單位(消防廳、警察廳、防衛(wèi)廳等等)的直升機(jī)都會(huì)優(yōu)先執(zhí)行自己的任務(wù)，利用各個(gè)行政單位的直升機(jī)進(jìn)行災(zāi)害醫(yī)療救助根本不現(xiàn)實(shí)。1999年9月厚生省決定從1999年10月1日到2000年3月31日再次在川崎醫(yī)科大學(xué)和東海醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行搭載醫(yī)生的急救直升機(jī)試點(diǎn)工作〔9〕，之后試點(diǎn)工作延長至2001年3月31日。

川崎醫(yī)科大學(xué)在為期1年半的試點(diǎn)工作中，在急救過程挽救了(174人中)58人的生命，其中60歲以下的為19名(平均41.1歲)，創(chuàng)造了21億日元的價(jià)值，再加上預(yù)后的改善所創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，通過急救直升機(jī)得到了經(jīng)濟(jì)效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過投入的運(yùn)營資金。其次在降低患者后遺癥程度上也得到了可觀的效果(表2)。這次厚生省課題組進(jìn)行的研究中，推測利用急救直升機(jī)可以挽救26%患者的生命?；谝陨铣晒裆≌?jīng)Q定從2001年4月1日正式開始急救直升機(jī)制度。

表2 關(guān)于死亡和重度后遺癥的推測(n)

2.2急救直升機(jī)的立法 在2001年厚生省決定正式啟動(dòng)急救直升機(jī)前后，除了運(yùn)輸省對航空法施行規(guī)則進(jìn)行了修改之外(日本的航空法規(guī)定，除了從事搜救任務(wù)的防衛(wèi)廳、消防、警察的飛機(jī)之外，任何飛機(jī)的起飛著陸、安全高度等都受到限制。民間的直升機(jī)只能在事先被許可的地點(diǎn)著陸。根據(jù)消防機(jī)關(guān)的邀請出動(dòng)的急救直升機(jī)可以從管制對象排除，可以根據(jù)機(jī)長和救護(hù)隊(duì)員的判斷選擇著陸地點(diǎn))，并沒有進(jìn)行相關(guān)立法。2007年6月27日日本國會(huì)通過了《關(guān)于確保使用救急醫(yī)療用直升機(jī)進(jìn)行救急醫(yī)療的特別措施法》。在《措施法》中首先確認(rèn)了急救醫(yī)療中急救直升機(jī)的價(jià)值(第1條)，明確了急救直升機(jī)的概念(第2條)和急救直升機(jī)的職責(zé)等(第3條)，國家和地方政府在接到關(guān)于確保急救直升機(jī)著陸場所的請求時(shí)，應(yīng)當(dāng)給予必要配合(第7條)，地方政府可以對急救直升機(jī)的基地醫(yī)院給予費(fèi)用補(bǔ)助，國家在預(yù)算范圍之內(nèi)可以對前項(xiàng)地方政府的支出給予一定補(bǔ)助(第8條)。事實(shí)上《措施法》在確認(rèn)了一些既成事實(shí)之外并無實(shí)質(zhì)性的規(guī)定，關(guān)于費(fèi)用支出部分也使用了“可以支付”等曖昧的表現(xiàn)，因此這一立法實(shí)質(zhì)上可以看作一種宣言性的文件。

3 急救直升機(jī)的運(yùn)營現(xiàn)狀

2001年厚生省宣布正式開始運(yùn)營急救直升機(jī)時(shí)，計(jì)劃每年新增6架，5年內(nèi)全國范圍內(nèi)預(yù)計(jì)達(dá)到30架。但2003年底僅新增了7架。同時(shí)因?yàn)槿狈ζ渌嚓P(guān)部門的理解和配合，運(yùn)行中的7架急救直升機(jī)也受到了種種限制，不能有效發(fā)揮其功能。例如2003年6月23日在東名高速公路上發(fā)生了重大交通事故，愛知縣的急救直升機(jī)和靜岡縣的急救直升機(jī)及時(shí)趕到了事故現(xiàn)場。但是因?yàn)榈貌坏礁咚俟饭芾韴F(tuán)體的許可，無法在高速公路和附近的休息區(qū)著陸。兩架直升機(jī)在事故上空盤旋的10 min后才降落在附近的公園里，延誤了最佳治療時(shí)間。而急救直升機(jī)第一次真正意義上降落在高速公路對患者進(jìn)行救助的是4年后的2007年。

急救直升機(jī)整備的必要前提是行政的積極參與和醫(yī)院及醫(yī)生對急救直升機(jī)的欲求。1995年3月30日，擔(dān)任警察廳廳長的國松孝次先生受到奧姆真理教信徒的槍擊生命垂危。之后在挽救了自己生命的主治醫(yī)師的講解下，理解了急救醫(yī)療中時(shí)間的重要性，在出任日本駐瑞士大使期間，又親自體會(huì)到了急救直升機(jī)的作用。國松先生在退休之后于2003年擔(dān)任了急救直升機(jī)醫(yī)院聯(lián)席會(huì)的理事長，全力推動(dòng)急救直升機(jī)的普及事業(yè)〔10〕。在原警察廳廳長的推動(dòng)加之媒體的積極宣傳下，急救直升機(jī)的數(shù)量穩(wěn)步增長，截止到2013年1月底日本已經(jīng)保有40架，沒有急救直升機(jī)的地區(qū)也和相鄰省市建立了共同運(yùn)營協(xié)定，例如日本關(guān)東北部的櫪木縣、群馬縣、茨城縣，東北地區(qū)的山形縣、福島縣，中國地區(qū)的5縣都建立了急救直升機(jī)基于共同運(yùn)營協(xié)定的廣域合作關(guān)系。急救直升機(jī)的活動(dòng)范圍基本覆蓋了日本。急救直升機(jī)一旦接到出動(dòng)請求，除天氣惡劣無法飛行和急救隊(duì)取消直升機(jī)出動(dòng)請求之外，都會(huì)飛往現(xiàn)場。日本的媒體也把急救直升機(jī)作為一個(gè)焦點(diǎn)，在新聞報(bào)道上不斷可以看到利用急救直升機(jī)挽救生命的消息。在選舉期間，政治家們也把進(jìn)一步強(qiáng)化急救直升機(jī)制度作為自己的政策綱領(lǐng)，醫(yī)生們也把能夠從事急救直升機(jī)的急救工作作為自己的努力目標(biāo)。

各個(gè)急救直升機(jī)基地醫(yī)院利用直升機(jī)運(yùn)送患者的次數(shù)呈現(xiàn)了逐年遞增的趨勢。以琦玉醫(yī)科大學(xué)為基地的急救直升機(jī)，在2007年10～12月僅有12次，但是在2012年達(dá)到350次。2006～2010年，日本各地的急救直升機(jī)每年平均出動(dòng)433次。利用次數(shù)較多的基地醫(yī)院甚至可以達(dá)到800余次〔11〕。比如以公立豐岡醫(yī)院為基地醫(yī)院的急救直升機(jī)在2010年時(shí)就平均每天出動(dòng)2.7次，1個(gè)月大約80余次。

3.1急救直升機(jī)的費(fèi)用及停放急救直升機(jī)基地醫(yī)院的選定 運(yùn)營急救直升機(jī)的費(fèi)用每年大約為2億日元，從探討急救直升機(jī)制度開始，其費(fèi)用如何處理一直存在有爭議。最終的結(jié)果是，由國家和地方政府各自支出一半費(fèi)用，一些諸如醫(yī)生護(hù)士的飛行服、頭盔等等的消耗物品則由停放急救直升機(jī)的基地醫(yī)院或航空公司支出。有一些醫(yī)院也利用在直升機(jī)外部粘貼廣告來籌集運(yùn)營資金。患者在利用急救直升機(jī)時(shí)，需要支付出診和治療費(fèi)用，不需要另外支付直升機(jī)的運(yùn)送費(fèi)用。運(yùn)營的形態(tài)為地方政府運(yùn)用國家和地方政府支出的資金以租用航空公司的直升機(jī)，駕駛員和機(jī)械師及關(guān)于飛行的后方支援則由航空公司提供。

關(guān)于如何選定急救直升機(jī)的基地醫(yī)院，因?yàn)闆]有詳細(xì)的文獻(xiàn)介紹同一標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)地區(qū)有各自的方法。一般情況下首先由希望成為急救直升機(jī)基地醫(yī)院的醫(yī)療單位向地方政府提出申請，在有幾家醫(yī)療單位同時(shí)提出申請時(shí)，由行政單位內(nèi)的相關(guān)委員會(huì)根據(jù)具體事宜進(jìn)行判斷。例如千葉縣在決定第2架急救直升機(jī)的基地醫(yī)院時(shí)，君津中央醫(yī)院和龜田綜合醫(yī)院同時(shí)提出了申請，之后千葉縣政府內(nèi)的“急救直升機(jī)運(yùn)營事業(yè)實(shí)施醫(yī)院選定委員會(huì)”對兩個(gè)候選醫(yī)院進(jìn)行了審查。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在以君津中央醫(yī)院為中心，半徑為50 km(急救直升機(jī)的最佳救助范圍)之內(nèi)的住民為400萬人，而在以龜田綜合醫(yī)院為中心，相同半徑內(nèi)的住民僅有100萬人。因此最終決定讓君津中央醫(yī)院承擔(dān)急救直升機(jī)的職責(zé)。在決定青森縣急救直升機(jī)基地醫(yī)院的過程中，關(guān)于是由八戶市民醫(yī)院還是縣立中央醫(yī)院運(yùn)營產(chǎn)生了爭執(zhí)和對立。最終以暫時(shí)由兩個(gè)醫(yī)院共同運(yùn)營急救直升機(jī)的方法推遲了最終決定。

3.2直接參與急救直升機(jī)運(yùn)營的人員 急救直升機(jī)的航運(yùn)外包給航空公司，由航空公司負(fù)責(zé)關(guān)于航運(yùn)的所有事項(xiàng)。乘坐急救直升機(jī)的人員為醫(yī)生、護(hù)士、直升機(jī)駕駛員、機(jī)械師。醫(yī)生的選拔條件是可以應(yīng)對各種重癥疾病的急診醫(yī)師，護(hù)士一般由ICU或CUU中選出。航空管理者由航空公司派出，駐扎在醫(yī)院內(nèi)負(fù)責(zé)與直升機(jī)航行的氣象調(diào)查和與各個(gè)相關(guān)單位的聯(lián)絡(luò)，駕駛員的資格是超過3 000 h的飛行經(jīng)驗(yàn)，機(jī)械師負(fù)責(zé)整備直升機(jī)和機(jī)載醫(yī)療設(shè)備。

3.3急救直升機(jī)的相關(guān)設(shè)施 急救直升機(jī)基地醫(yī)院的基本設(shè)施包括停機(jī)坪和機(jī)庫、航空管理室、備件庫、燃料保管庫。其中停機(jī)坪需要根據(jù)航空法所規(guī)定的設(shè)置，機(jī)庫可以和備件庫并置。基地醫(yī)院內(nèi)的航空管理室需要3條電話外線和不少于3個(gè)頻道的無線通信方式(醫(yī)療專用無線頻道、防災(zāi)專用頻道、航空公司專用頻道)。

4 日本急救直升機(jī)制度存在的問題及對我國制度建設(shè)的啟示

我國的急救直升機(jī)空中救援體系正處于一個(gè)飛速發(fā)展時(shí)期，以北京市為例，由999急救中心與首航直升機(jī)聯(lián)合建設(shè)的這支擁有4架專用直升機(jī)的急救隊(duì)伍將于2014年10月底前啟動(dòng)，并在5年以內(nèi)形成空地一體化格局〔12〕。

4.1完善制度，權(quán)責(zé)明晰 日本的急救直升機(jī)制度從試點(diǎn)工作(1980年)到正式啟動(dòng)(2001年)一共花費(fèi)了20年的時(shí)間。但在相關(guān)的研究中，并沒有發(fā)現(xiàn)對于為何當(dāng)急救直升機(jī)的有用性被反復(fù)證實(shí)的情況下還遲遲不能將其制度化的反省性研究。其原因可能是被批判的對象恰好是現(xiàn)在急救直升機(jī)制度的主管行政機(jī)關(guān)。制定急救直升機(jī)制度的相關(guān)行政機(jī)關(guān)有負(fù)責(zé)醫(yī)療的厚生省，負(fù)責(zé)現(xiàn)有救護(hù)車運(yùn)送患者體系的總務(wù)省(消防部門)，負(fù)責(zé)航空的交通省。因此可以說這20年的時(shí)間有很大部分用于這3個(gè)行政機(jī)關(guān)調(diào)整相互的利益關(guān)系。急救直升機(jī)由厚生省主導(dǎo)并提供一部分資金，具體運(yùn)營外包給民間航空公司置于交通省的管轄范圍，而調(diào)配指示急救直升機(jī)的權(quán)限又放在總務(wù)省所管的消防體系之下。可以推測出在體制建立中各行政機(jī)關(guān)的利益較量。因?yàn)榧本戎鄙龣C(jī)是新生事物，需要多數(shù)的行政機(jī)關(guān)進(jìn)行配合，同時(shí)也關(guān)系到各個(gè)行政機(jī)關(guān)的利益。我國的急救直升機(jī)制度在沒有規(guī)范化、制度化的情況下，需要盡快制定完備的行政法規(guī)及規(guī)章制度；有必要在設(shè)立當(dāng)初就盡量明確空軍、急救中心、醫(yī)院、直升機(jī)管理機(jī)構(gòu)等各個(gè)主管行政機(jī)關(guān)及相關(guān)單位的職責(zé)分工及管轄權(quán)，盡早確定聯(lián)動(dòng)體系的運(yùn)作方式，為制度的良好運(yùn)行提供保障和支持。

4.2運(yùn)營維護(hù)成本及費(fèi)用償付 因?yàn)橛行┑貐^(qū)的急救直升機(jī)的運(yùn)航次數(shù)逐漸增加，運(yùn)航費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了預(yù)算。例如政府在決定向急救直升機(jī)基地醫(yī)院交付運(yùn)營費(fèi)用時(shí)，是以每年出動(dòng)240次為基準(zhǔn)。但實(shí)際的運(yùn)營費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了政府的補(bǔ)助金額。另外有些地區(qū)根據(jù)需要配置第2或第3架急救直升機(jī)，但是地方政府卻沒有資金可以提供。增加設(shè)置急救直升機(jī)時(shí)，其費(fèi)用負(fù)擔(dān)也是國家與地方政府各提供一半。但是對一些地方政府來說，即使只支出一半的資金也是不小的負(fù)擔(dān)。日本的學(xué)界有主張保障國民健康和生命安全的急救直升機(jī)的費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由國家全額負(fù)擔(dān)，但積極推動(dòng)日本急救直升機(jī)事業(yè)的國松孝次先生指出，即使日本每年花費(fèi)100億日元作為運(yùn)作50架急救直升機(jī)的費(fèi)用，國民每年人均承擔(dān)的費(fèi)用僅僅為80日元(人民幣5元左右)，日本應(yīng)當(dāng)向德國或者瑞士一樣，由國民醫(yī)療保險(xiǎn)支付急救直升機(jī)的費(fèi)用，減輕國家和地方政府的負(fù)擔(dān)，為推動(dòng)急救直升機(jī)制度的良好運(yùn)作創(chuàng)造出客觀條件〔13〕。在硬件維護(hù)的方面，日本每年維持急救直升機(jī)的運(yùn)作需要大約2億日元的資金投入。關(guān)于資金的保障也是我國在確立急救直升機(jī)制度中不可避免的問題，我國現(xiàn)在硬件建設(shè)上也采取了行政機(jī)關(guān)和通航公司及社會(huì)力量相結(jié)合方式，后續(xù)工作中，需要強(qiáng)化認(rèn)識(shí)，明確目標(biāo)，由政府主導(dǎo)相關(guān)各方加大投入，盡早明確初期和后期資金來源，這是完善急救直升機(jī)制度的關(guān)鍵。

我國關(guān)于急救直升機(jī)的研究中大多缺少關(guān)于急救直升機(jī)收費(fèi)的研討。市民可以通過購買空中救援保險(xiǎn)來享受空中救援，北京市在999急救中心下設(shè)救援辦公室及保險(xiǎn)業(yè)務(wù)部，與“中國人壽”合作推出保險(xiǎn)產(chǎn)品。但是這項(xiàng)業(yè)務(wù)作為一種商業(yè)保險(xiǎn)并沒有納入現(xiàn)行醫(yī)保體系當(dāng)中，且此項(xiàng)保險(xiǎn)的金額久未確定，可以預(yù)見在患者未購買商業(yè)保險(xiǎn)的情況下，因直升機(jī)調(diào)度運(yùn)轉(zhuǎn)，按照現(xiàn)在通行的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)商業(yè)飛行(2～3)萬元/h的標(biāo)準(zhǔn)看，應(yīng)該會(huì)出現(xiàn)額外支出巨額費(fèi)用的情況。如果把急救直升機(jī)制度定位在保障人民的社會(huì)權(quán)的層面上，其費(fèi)用應(yīng)該納入社會(huì)保險(xiǎn)的報(bào)銷體系當(dāng)中。

4.3直升機(jī)出動(dòng)的先后次序 傳統(tǒng)救護(hù)車的救護(hù)隊(duì)員僅僅認(rèn)為急救直升機(jī)是運(yùn)送患者的手段，沒有認(rèn)識(shí)到急救直升機(jī)的根本意義是運(yùn)送醫(yī)生到現(xiàn)場盡快讓患者接受治療，有些地區(qū)的急救直升機(jī)的利用次數(shù)并不多〔14〕。利用次數(shù)較多的地區(qū)，同時(shí)接到出動(dòng)請求時(shí)無法判斷其輕重次序，或接到請求時(shí)急救直升機(jī)已經(jīng)在進(jìn)行別的救助任務(wù)的情況正在不斷增加。從而使本來可以被挽救的患者喪失了生命〔15〕。例如北海道地區(qū)在2010年為止的6年中已經(jīng)遇到了207件這樣的情況。另外，急救直升機(jī)是在救護(hù)車的救護(hù)隊(duì)員評(píng)估患者后才得到出動(dòng)請求，大大浪費(fèi)了寶貴的救治時(shí)間。日本嘗試在同時(shí)接到多個(gè)請求急救直升機(jī)救助的情況下由醫(yī)生介入，根據(jù)具體情況判斷決定優(yōu)先次序。在急救直升機(jī)的基地醫(yī)院和地方醫(yī)院建立電話會(huì)議系統(tǒng)，使醫(yī)院間的患者運(yùn)送更加效率化、安全化。有些地區(qū)建立了“關(guān)鍵詞”方式，消防機(jī)關(guān)在接到求救電話時(shí)，如果通話中包含有“溺水”、“心搏停止”等關(guān)鍵詞出現(xiàn)時(shí)，不需要救護(hù)車的確認(rèn)評(píng)估可以直接要求急救直升機(jī)出動(dòng)救助。我國目前采取的辦法是將其跟急救中心的系統(tǒng)統(tǒng)一起來，利用救援電話來判斷，那么就需要提高接線人員的醫(yī)療專業(yè)水平，并且在報(bào)警中心常設(shè)值班醫(yī)生，保證接警的準(zhǔn)確性、速度性和專業(yè)性。

4.4偏遠(yuǎn)地區(qū)及鄉(xiāng)村急救水平提升 急救直升機(jī)可以為缺醫(yī)少藥地區(qū)的人民提供醫(yī)療幫助，保障他們接受急救治療的權(quán)利。例如在福島縣的南會(huì)津郡，沒有可以應(yīng)對早產(chǎn)等產(chǎn)科急診的醫(yī)生，要將患者移送到可以提供產(chǎn)科急診的醫(yī)院需要開車1 h，冬季積雪的情況需要2 h。但是自使用急救直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)患者后，大大縮短了運(yùn)送患者的時(shí)間。2006年利用急救直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)的16例情況危急的孕產(chǎn)婦，運(yùn)送的時(shí)間僅僅為十幾分鐘。福岡地區(qū)的急救直升機(jī)截止到2006年共出動(dòng)了1 144次，其中飛往事故現(xiàn)場進(jìn)行急救的有610次，把患者從沒有治療能力的醫(yī)院運(yùn)送到級(jí)別高的醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)運(yùn)達(dá)534次〔16〕。我國建立急救直升機(jī)制度時(shí)，應(yīng)事先把為農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)或地方城市提供醫(yī)療幫助列入任務(wù)當(dāng)中，以點(diǎn)蓋面，增加起降點(diǎn)和機(jī)隊(duì)數(shù)量，同時(shí)將利用空中急救的費(fèi)用納入新農(nóng)村合作醫(yī)療體系當(dāng)中。

4.5急救直升機(jī)醫(yī)院相關(guān)制度建設(shè) 在急救直升機(jī)啟用之前，各個(gè)醫(yī)院預(yù)定接納的患者大約來自醫(yī)院附近的地區(qū)。但是因?yàn)榧本戎鄙龣C(jī)的救助半徑僅有50 km，這就迫使醫(yī)院擴(kuò)大其利用范圍。同時(shí)與以往的救護(hù)車體系相比，急救直升機(jī)運(yùn)送重癥患者的時(shí)間大大縮短，同時(shí)也必然縮短了醫(yī)院在患者到達(dá)前做出準(zhǔn)備工作的時(shí)間。因此，醫(yī)院方面需要針對這種預(yù)想外的情況危急的急診患者制定諸如與附近醫(yī)院建立合作體制等應(yīng)急預(yù)案，來應(yīng)對急救直升機(jī)制度應(yīng)用造成的特殊情況〔17〕。利用急救直升機(jī)進(jìn)行急救醫(yī)療的優(yōu)點(diǎn)之一是降低患者后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)，收治醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)提早對患者進(jìn)行早期康復(fù)醫(yī)療〔18〕。

4.6直升機(jī)通航相關(guān)問題 直升機(jī)飛行本身在通航過程中會(huì)產(chǎn)生很多問題。在外部環(huán)境上，直升機(jī)在風(fēng)雪多的地區(qū)的著陸起飛、長途運(yùn)航中都需要進(jìn)行特別注意；在高速公路著陸時(shí)，直升機(jī)螺旋槳產(chǎn)生的風(fēng)會(huì)對行走的汽車產(chǎn)生巨大影響。艙內(nèi)工作中，運(yùn)航時(shí)直升機(jī)的電氣環(huán)境、物理環(huán)境等都會(huì)影響機(jī)內(nèi)的治療工作，例如在機(jī)艙內(nèi)使用除顫機(jī)(AED)對直升機(jī)的儀表產(chǎn)生怎樣的影響〔19〕。急救過程中在狹窄的機(jī)艙內(nèi)進(jìn)行心臟按摩的效果，直升機(jī)內(nèi)配置的輸血用血液制劑保存等〔20〕。由于日本現(xiàn)行航空法規(guī)定在沒有夜間照明的場地民用直升機(jī)不能起飛和著陸，這就大大減弱了急救直升機(jī)的急救作用。例如埼玉縣著手更新硬件，嘗試著醫(yī)生利用具備夜間飛行能力的防災(zāi)直升機(jī)進(jìn)行全天候的急救工作。我國對于通用航空器的管理目前未有這類的規(guī)定，北京市引進(jìn)的直升機(jī)型號(hào)配備了4軸自動(dòng)駕駛儀等現(xiàn)代化飛行輔助設(shè)備，提升了水上及夜間飛行能力，建議我國各地區(qū)在航空設(shè)備的準(zhǔn)備上，盡量一步到位，避免不必要的損失。

結(jié)合日本的現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)表明，在通航過程中，從事急救直升機(jī)救援團(tuán)隊(duì)的工作團(tuán)隊(duì)建設(shè)也至關(guān)重要。不僅限于醫(yī)生，急救直升機(jī)的工作對于護(hù)士的應(yīng)急醫(yī)療水平要求也很高。護(hù)士不僅要在醫(yī)師的指導(dǎo)下對患者的循環(huán)呼吸等進(jìn)行管理、觀察各項(xiàng)生命指標(biāo)，配合醫(yī)師治療的同時(shí)和患者家屬進(jìn)行溝通，所以參加急救直升機(jī)工作的護(hù)士不僅要有較長的急診和ICU經(jīng)驗(yàn)，還要有較強(qiáng)的溝通能力。另一方面，應(yīng)當(dāng)積極做好急救直升機(jī)上醫(yī)療人員心理干預(yù)；醫(yī)療人員利用急救直升機(jī)進(jìn)行的救助工作時(shí)，是在不熟悉的環(huán)境下，沒有充足的設(shè)備，缺少多方醫(yī)療工作人員配合，所以其承受的心理壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于在醫(yī)院之內(nèi)的急救工作。我國在進(jìn)行制度建設(shè)的時(shí)候應(yīng)該力圖減緩這些壓力來保證醫(yī)療救助質(zhì)量〔21〕。

4.7大規(guī)模災(zāi)害發(fā)生時(shí)急救直升機(jī)充分發(fā)揮救助功能 在1995年阪神大震災(zāi)的當(dāng)天，因?yàn)楦鞣N原因直升機(jī)僅救助了1例患者，而學(xué)者分析如果及時(shí)提供適當(dāng)?shù)闹委煟? 434例的死者中有至少500人的生命可以被挽救〔22〕。2011年3月11 日14點(diǎn)46分日本東北部大震災(zāi)時(shí)，當(dāng)時(shí)日本的24架急救直升機(jī)中有18架參加了救災(zāi)活動(dòng),發(fā)揮了其獨(dú)有作用，改寫了在自然災(zāi)害中利用急救直升機(jī)進(jìn)行救助的歷史〔23〕。我國從汶川地震到最近的云南魯?shù)榈卣鹁葹?zāi)中依然僅有軍用直升機(jī)參與救災(zāi)，應(yīng)平時(shí)利用急救直升機(jī)進(jìn)行醫(yī)療救助活動(dòng)，一旦發(fā)生災(zāi)害，集中所有的急救直升機(jī)配合軍方的救災(zāi)直升機(jī)協(xié)同為災(zāi)區(qū)提供醫(yī)療救助，分工明確，各司其職，合理地對資源進(jìn)行最為優(yōu)化的分配和調(diào)配，使災(zāi)害造成的損失降至最低。

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