陳 莉 秦新月

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016)

出血性轉(zhuǎn)化(HT)是缺血性腦卒中急性期常見并發(fā)癥之一，早期發(fā)現(xiàn)有利于指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后。CT、常規(guī)磁共振成像(MRI)，尤其是隨著磁敏感加權(quán)成像(SWI)在腦血管病診斷中的廣泛應(yīng)用，能對(duì)HT進(jìn)行早期診斷。SWI能顯示許多CT、常規(guī)MRI難以發(fā)現(xiàn)的微出血灶〔1〕。本研究探討SWI在缺血性腦卒中HT中的應(yīng)用價(jià)值，并分析不同HT面積對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年3月至2012年1月我院神經(jīng)內(nèi)科急性缺血性腦卒中患者120例，男57例，女63例；年齡35～83〔平均(67±16)〕歲；合并高血壓87例，糖尿病20例，冠心病28例，大面積梗死49例，入院前服用阿司匹林和(或)華法林23例；2例死亡，均死于重癥肺部感染。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI檢查證實(shí)的缺血性腦卒中患者，入院后均未行溶栓治療；均無(wú)出血性疾?。徊⑴懦龂?yán)重心、肝、腎疾病及MRI禁忌證患者。臨床癥狀包括頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、肢體麻木無(wú)力、言語(yǔ)不清、呼之不應(yīng)、行走不穩(wěn)等。

1.2MRI檢查掃描參數(shù) 使用美國(guó)GE Signa HDxt 3.0 T MRI系統(tǒng)，頭部正交或8通道相控陣線圈，所有患者行頭顱MRI常規(guī)序列(T1WI、T2WI、T2Flair、DWI)和SWI序列掃描。SWI掃描參數(shù)：重度時(shí)間(TR)60 ms，有效回波時(shí)間(TE)6 ms(TEi 5.8～54.4 ms)，回波間隔7 ms，激勵(lì)次數(shù)(NEX)0.75，掃描視野(FOV)22 cm×22 cm，層厚2 mm，層塊64，矩陣448×320，帶寬62.5 kHz，翻轉(zhuǎn)角20°。

1.3圖像后處理及資料分析 將SWI數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸DW4.4后處理站利用Founctool軟件進(jìn)行后處理。由影像科醫(yī)師對(duì)患者M(jìn)RI各掃描序列分析后診斷為急性缺血性腦卒中。頭顱CT、頭顱MRI常規(guī)序列及SWI序列上判斷有無(wú)出血及出血灶面積大小。微小出血為<5 mm。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行基于秩次的非參數(shù)秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1不同影像學(xué)方法檢測(cè)HT的概率 SWI HT率〔69例(57.50%)〕較CT〔20例(16.67%)〕、MRI常規(guī)〔31例(25.83%)〕序列檢測(cè)更高(P<0.01)。38例SWI陽(yáng)性而常規(guī)MRI序列陰性患者中，部分病灶T1WI、T2WI序列呈等信號(hào)，SWI顯示小類圓形低信號(hào)；部分病例腦微出血灶較小，常規(guī)序列難以顯示，而SWI顯示點(diǎn)狀低信號(hào)。

2.2不同HT面積對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸的影響 微小出血組(54例)出院時(shí)NIHSS評(píng)分(30.66)較入院時(shí)(34.91)下降；而較大出血組(15例)出院時(shí)NIHSS評(píng)分(50.63)較入院時(shí)(35.33)上升(P均<0.05)；兩組入院時(shí)NIHSS評(píng)分無(wú)顯著性差異(P>0.05)；出院時(shí)較大出血組NIHSS評(píng)分高于微小出血組(P<0.05)。

3 討 論

CT一直作為顱內(nèi)出血的診斷中金標(biāo)準(zhǔn)，出血1 h內(nèi)即可被檢測(cè)出。大多數(shù)認(rèn)為早期顱內(nèi)出血在MRI上表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜且不典型，目前CT仍是出血首選的影像學(xué)檢查方法〔2，3〕。然而，對(duì)于顱內(nèi)微小出血灶，比如急性缺血性腦卒中后并發(fā)少量滲血等，CT檢查應(yīng)用有限，不利于早期診斷及鑒別診斷，以致延誤病情，錯(cuò)失治療最佳時(shí)機(jī)〔2〕。

SWI檢測(cè)微出血的敏感性和特異性均為100%〔4〕，明顯超過(guò)CT和常規(guī)MRI檢查，有利于腦內(nèi)微出血的早期診斷。Arnould 等〔2〕比較CT和3種MRI序列檢測(cè)出血的敏感性時(shí)發(fā)現(xiàn)MRI檢測(cè)出血較CT敏感，SWI序列檢測(cè)出血較常規(guī)MRI序列更敏感。黃賢會(huì)等〔5～7〕指出SWI較常規(guī)MRI序列檢出微出血灶敏感。SWI更易檢測(cè)出CT、常規(guī)MRI檢查序列忽略的微小出血灶〔8〕。出血灶在癥狀出現(xiàn)的23 min時(shí)即可被SWI檢測(cè)出〔9〕。SWI可作為早期檢測(cè)腦微出血的首選方法，可作為檢測(cè)HT的常規(guī)檢查序列。

與國(guó)內(nèi)外各家報(bào)道HT發(fā)生率相比，本研究SWI檢測(cè)HT發(fā)生率處于高值水平。其中可能存在假陽(yáng)性結(jié)果。在神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如阿爾茨海默病、帕金森病〔1〕、多發(fā)性硬化〔7〕等，均與鐵代謝異常有關(guān)。正常人體腦灰質(zhì)核團(tuán)本身就存在鐵或含鐵血黃素沉著。此外，人體腦內(nèi)靜脈系統(tǒng)擴(kuò)張、迂曲〔2〕等。以上情況均可在SWI序列上顯示為低信號(hào)，出現(xiàn)HT假陽(yáng)性結(jié)果。如何避免此類假陽(yáng)性結(jié)果，需臨床醫(yī)生及影像醫(yī)生共同努力。

患者的臨床轉(zhuǎn)歸不僅與是否發(fā)生HT有關(guān)，本研究發(fā)現(xiàn)HT面積對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸也有影響。HT的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要包括血管壁缺血性損傷、閉死血管再通和側(cè)支循環(huán)建立。發(fā)生HT面積越大，周圍腦組織水腫越重，受壓后導(dǎo)致血液淤滯，局部pH值下降，長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，缺血壞死和內(nèi)皮細(xì)胞損害；水腫消退后，因水腫壓迫損傷的血管重新灌注，易發(fā)生血液再灌注損傷。腦梗死1～2 w后側(cè)支循環(huán)建立，而新生的毛細(xì)血管尚未發(fā)育健全，在正常血流壓力的沖擊下容易再次破裂出血。因此，HT病灶較大者臨床轉(zhuǎn)歸差，預(yù)后欠佳。綜上，SWI檢測(cè)微出血的敏感性較CT及常規(guī)MRI高，可作為早期檢測(cè)腦微出血的首選方法及檢測(cè)缺血性腦卒中后HT的常規(guī)檢查。

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