吳李仲 蘇炳澤 黎才惠 吳祥基

(瓊海市人民醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科，海南 瓊海 571400)

變應(yīng)性鼻炎俗稱過敏性鼻炎，是耳鼻咽喉科常見病與多發(fā)病〔1〕。患者表現(xiàn)為陣發(fā)性噴嚏、鼻塞、鼻癢及涕清，少數(shù)患者伴有嗅覺失?！?〕。以往通常以藥物治療及特異性免疫治療為主，療效不佳者再施以單一的手術(shù)治療。雖然在一定程度上取得了一定的效果但仍不顯著。近年來，發(fā)現(xiàn)局部神經(jīng)反應(yīng)異常是導(dǎo)致該病的重要因素，由此提出了手術(shù)聯(lián)合治療的方案。本研究對(duì)我院收治的變應(yīng)性鼻炎患者施以鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲等離子消融進(jìn)行治療，取得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院耳鼻咽喉科2011年2月至2013年3月收治的變應(yīng)性鼻炎患者120例。隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各60例。其中觀察組男36例，女24例；年齡60～78〔平均(68.9±1.9)〕歲。病程1～15年，平均(6.7±1.2)年。對(duì)照組男35例，女25例；年齡60～75〔平均(67.8±2.0)〕歲。病程1～15年，平均(6.7±1.1)年。兩組均有陣發(fā)性噴嚏、鼻塞、鼻癢及涕清等癥狀。兩組性別、年齡、病程及治療前臨床癥狀等基準(zhǔn)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 兩組患者在術(shù)前0.5 h均服用8 mg的撲爾敏以減輕術(shù)中黏膜敏感度。所有患者取仰臥位，在進(jìn)行局部麻醉即用15～20 ml的2%丁卡因+2 ml的0.1%腎上腺素浸入棉球填塞在患者的雙鼻腔3次，再加5 ml 1%的利多卡因和0.2 ml 0.1%的腎上腺素對(duì)鼻中隔軟骨膜下進(jìn)行麻醉。觀察組在0°鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲等離子消融治療。首先在左側(cè)鼻前庭部位依據(jù)患者鼻中隔類型選擇不同部位的黏膜處做L形切割后將帶吸引器的鼻中隔剝離子深入鼻中隔黏膜骨和軟骨間，在鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下洗出血液后進(jìn)行黏膜骨和側(cè)黏骨膜分離，直到將偏曲的整個(gè)部位顯露出后，鑿除偏曲的底座部位，之后以4號(hào)絲線縫合切口。然后采用美國杰西公司ENTec-Cobator型低溫等離子射頻消融系統(tǒng)，連接Reflex-Ultra45號(hào)刀頭，功率調(diào)為5檔，時(shí)間10～15 s，在刀頭插入鼻丘黏膜下以骨面消融致黏膜發(fā)白為宜，再對(duì)患者的下鼻甲消融，每側(cè)下鼻甲打2～3孔，時(shí)間10～15 s。對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)的鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)。兩組術(shù)后醫(yī)囑在1 w內(nèi)勿用力摳鼻且服用抗炎、止血及相應(yīng)的治療，24 h后取出鼻腔填塞物且進(jìn)行日常清理，3～5 d后出院，之后3～5 d后進(jìn)行復(fù)查，隨訪12個(gè)月。

1.3療效評(píng)價(jià)〔3〕根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)有關(guān)變應(yīng)性鼻炎診斷原則〔4〕，依據(jù)治療前后癥狀和體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，主要包括鼻癢、打噴嚏、流清涕和鼻塞等癥狀，依據(jù)癥狀程度由患者自行評(píng)估分為：無癥狀0分，輕度1分，中度2分，重度3分，各癥狀評(píng)分加和計(jì)為總分。治療指數(shù)=(治療前的總分-治療后的總分)/治療前的總分×100%，治療指數(shù)>50%為顯效，20%～50%為有效，<20%為無效。術(shù)后12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行鼻腔檢查，檢查黏膜完整性，并詢問患者矯正的滿意度，分為非常滿意、基本滿意、不滿意，計(jì)算滿意率。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中情況比較 觀察組手術(shù)時(shí)間〔(28.9±9.4)min〕及術(shù)中出血量〔(21.1±5.5)ml〕均顯著少于對(duì)照組〔(35.1±9.6)min,(35.9±8.4)ml〕(均P<0.05)。

2.2兩組療效對(duì)比 觀察組有效率(96.67%)顯著高于對(duì)照組(85.00%)(P<0.05)。其中顯效40例(66.67) vs 24例(40.00%)，有效18例(30.00%) vs 27例(45.00%)，無效2例(3.33%) vs 9例(15.00%)。

2.3兩組術(shù)后情況對(duì)比 觀察組黏膜完整率(95.00%，57例)以及患者對(duì)矯正的滿意率(100.00%，60例)均顯著高于對(duì)照組(61.67%，31例；81.67%，49例)(均P<0.05)。

3 討 論

變應(yīng)性鼻炎是以鼻黏膜反應(yīng)性增高導(dǎo)致鼻黏膜病變的一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。研究表明，變應(yīng)性鼻炎會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能亢奮引起乙酰膽堿釋放，局部腺體分泌增多，鼻血流量增加，另外鼻中隔偏曲引起的鼻腔機(jī)械性阻塞，在臨床上表現(xiàn)為陣發(fā)性噴嚏、鼻塞、鼻癢及涕清等癥狀〔5，6〕。以往的治療方法盡管很多，但是單純的藥物治療時(shí)間較長，副作用大；免疫治療雖然十分有效但療效長，危險(xiǎn)性大〔7〕。近年來，臨床上對(duì)于變應(yīng)性鼻炎患者手術(shù)治療在耳鼻咽喉科得到了明顯的發(fā)展〔8〕。傳統(tǒng)的鼻中隔矯正術(shù)存在視野小，對(duì)深度、高度及后段的偏曲難以矯正以致難以取得滿意的效果。而采取鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲等離子消融進(jìn)行治療，通過聯(lián)立手術(shù)選擇性的切斷鼻腔副交感神經(jīng)，有效抑制了副交感神經(jīng)的興奮傳遞，減少了腺體分泌繼而切斷了感染源，達(dá)到緩解患者敏感性癥狀的目的〔9〕。本研究結(jié)果符合耿江橋等〔9〕的結(jié)果，表明聯(lián)立手術(shù)治療效果更為顯著。這可能與以下幾點(diǎn)因素有關(guān)：(1)在變應(yīng)性鼻炎患者病變的過程中，篩前神經(jīng)能調(diào)節(jié)鼻黏膜的血管舒張和腺體分泌〔10〕，而鼻中隔矯正術(shù)對(duì)鼻腔內(nèi)側(cè)的篩前神經(jīng)有破壞性，會(huì)降低患者的感覺神經(jīng)功能從而減少副交感神經(jīng)引發(fā)的一系列敏感性癥狀；(2)由于患者鼻腔的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，兩側(cè)鼻腔氣流的對(duì)流量不平衡，可能導(dǎo)致鼻腔黏膜表面變應(yīng)原的堆積，誘發(fā)副交感神經(jīng)發(fā)射導(dǎo)致敏感性癥狀發(fā)生，而鼻中隔矯正術(shù)能有效消除鼻腔兩側(cè)對(duì)流量的懸殊，對(duì)于患者的治療有著至關(guān)重要的影響；(3)采用低溫等離子消融術(shù)對(duì)鼻腔外側(cè)壁的鼻丘、下鼻甲及前側(cè)部位等敏感區(qū)域，能有效降低副交感神經(jīng)的興奮度和敏感度〔11〕，通過破壞鼻腔黏膜以減弱病變反應(yīng)的強(qiáng)度，緩解鼻塞癥狀，減少分泌并降低黏膜敏感度，從而最大限度地保護(hù)下鼻甲的生理功能，起到治療變應(yīng)性鼻炎病變的目的。此外，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲等離子消融術(shù)的觀察者在手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、黏膜完整性及矯正滿意度上亦均顯著高于單純的鼻中隔矯正術(shù)觀察組，筆者認(rèn)為這與鼻中隔矯正術(shù)及下鼻甲等離子消融術(shù)的操作簡捷，對(duì)患者創(chuàng)傷較小有密切關(guān)系〔12〕。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲等離子消融治療變應(yīng)性鼻炎能有效保護(hù)鼻腔黏膜的生理功能，操作簡單，療效好，恢復(fù)快，無明顯并發(fā)癥且時(shí)間短，安全可靠，值得推廣。

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