陳 陽 陳 京 張尉華

(吉林省人民醫(yī)院感染科，吉林 長春 130012)

肝臟疾病在我國的患病率較高，傳統(tǒng)的診斷包括血清酶學(xué)、病毒標志物和超聲、CT等影像學(xué)方法。近年來，隨著介入超聲技術(shù)的發(fā)展，肝臟穿刺組織活檢已成為肝臟疾病病理診斷、評估療效和預(yù)后的重要方法。本研究分析了肝穿刺病例的病理特點。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年1月至2013年12月行肝臟穿刺活檢患者共85例，其中男53例，女32例，年齡28～67歲，平均46歲。臨床診斷乙型病毒性肝炎55例，丙型病毒性肝炎16例，不明原因肝臟損害14例。

1.2儀器與器材 采用GE 200型B超診斷儀，探頭頻率3.5 MHz，美國Bard Magnum自動彈射式活檢槍18G活檢針。

1.3穿刺方法 患者取俯臥位或左側(cè)臥位，超聲下定穿刺部位。常規(guī)皮膚消毒，鋪無菌洞巾，5%利多卡因局部麻醉。在超聲監(jiān)視引導(dǎo)下行穿刺術(shù)，將穿刺針沿超聲引導(dǎo)線快速進入肝內(nèi)靶點，擊發(fā)開關(guān)，取出肝組織標本，立即用10%中性甲醛溶液固定送檢。

1.4病理標本處理 穿刺組織常規(guī)甲醛固定、石蠟包埋、蘇木素-伊紅染色。疑診淀粉樣變性病例采用剛果紅染色，并采用偏振光顯微鏡觀察。

1.5結(jié)果 上述病例的病理診斷分別為：急性病毒性肝炎10例；亞急性重癥肝炎12例；慢性肝炎35例；肝硬化14例；自身免疫相關(guān)肝病7例；原發(fā)性肝癌、肝臟平滑肌肉瘤、肝臟淀粉樣變性各1例。未見特異性病變4例。

2 討 論

肝穿刺活檢是評估肝臟疾病性質(zhì)、病變程度及評估治療效果的重要的方法〔1〕。然而，肝臟穿刺為有創(chuàng)性檢查，其出血、肝臟破裂等并發(fā)癥使肝臟穿刺活檢的臨床應(yīng)用受到限制。近年來，隨著介入超聲技術(shù)的發(fā)展，提高了肝臟穿刺組織活檢的安全性〔2〕。病理診斷可反映出肝臟病變的受累部位、程度，炎癥細胞浸潤程度以及肝組織纖維化程度，較比臨床表現(xiàn)、肝功酶學(xué)、膽紅素等生化指標以及B超、CT等影像學(xué)檢查，能更準確、客觀的反映肝組織的損害、再生等特征。對于惡性疾病，病理學(xué)診斷則是確診的金標準。本組2例肝臟腫瘤即通過穿刺活檢確診。

本研究的10例急性病毒性肝炎病例表現(xiàn)為肝細胞氣球樣變、嗜酸性變。肝細胞細胞索內(nèi)單個或小群肝細胞壞死，局部以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤。肝細胞再生表現(xiàn)為肝細胞體積增大，肝細胞索排列紊亂。部分病例匯管區(qū)炎性細胞浸潤。12例亞急性重癥肝炎表現(xiàn)為肝細胞新舊不等的亞大塊壞死，小葉周邊出現(xiàn)團塊狀肝細胞再生和小膽管增生，重度淤膽，尤其是小葉周邊增生的小膽管及小葉間膽管較為顯著。35例慢性肝炎者表現(xiàn)為程度不同的碎屑狀壞死，小葉內(nèi)病變包括點狀或灶性壞死，甚或灶性融合性壞死，病變廣泛者肝實質(zhì)壞死嚴重，可見橋接壞死及間隔形成，部分肝小葉完整性被破壞。14例肝硬化患者在上述慢性病變基礎(chǔ)上可見肝臟彌漫性纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成。由此可見，肝臟病理是明確病變程度、炎性細胞浸潤、再生和纖維化程度以及是否形成肝硬化的重要依據(jù)。本組病例中慢性丙型肝炎患者8例，病理表現(xiàn)為肝小葉內(nèi)肝細胞變性、壞死較輕，可見肝細胞脂肪變性，肝竇中炎細胞浸潤，但不累及竇周的肝細胞，匯管區(qū)大量淋巴細胞浸潤。丙型肝炎匯管區(qū)炎癥較重這點與自身免疫性肝病患者的病例變化類似。有研究表明，丙型肝病病毒介導(dǎo)的細胞免疫可能是其致病的重要因素。而此二者相似的病理改變也提示了丙肝病毒感染與自身免疫的聯(lián)系。

本研究7例自身免疫性肝炎的病理改變是淋巴細胞性碎屑壞死，伴有明顯的淋巴細胞浸潤，部分病例可見橋接壞死。肝臟活檢是診斷自身免疫性肝炎的必要條件，也是判斷預(yù)后的重要指證。因此，臨床上疑診自身免疫性肝炎的患者應(yīng)進行肝臟穿刺活檢〔3，4〕。

本研究中1例肝臟淀粉樣變性患者以肝臟進行性腫大為臨床特征，實驗室檢查和影像學(xué)檢查未見特征性改變。僅血漿蛋白電泳見γ球蛋白呈現(xiàn)單克隆帶，與常見的肝硬化時多克隆γ球蛋白升高不同。肝臟穿刺病理可見肝細胞板與肝竇間質(zhì)可見大量均勻一致粉染物質(zhì)沉積，肝細胞發(fā)生不同程度的壓迫和萎縮。剛果紅染色呈磚紅色，偏振光顯微鏡觀察呈蘋果綠雙折光。此病例最終診斷為原發(fā)性淀粉樣變性，病理所見淀粉樣物質(zhì)為單克隆免疫球蛋白輕鏈〔5〕。

肝穿刺病理活檢結(jié)合患者的臨床資料可準確、客觀地反映肝臟的病變性質(zhì)和程度。對于依賴病理診斷明確的肝臟腫瘤、淀粉樣變性等疾病，病理活檢則是確診的金標準。但是，和所有的臨床檢查一樣，肝臟活檢也受病變的彌散程度，取材部位等因素影響，有的病例無法明確病變，而且很多肝臟病理改變可以見于多種損害因素不具有特異性。因此，肝臟活檢應(yīng)結(jié)合臨床和實驗室檢查結(jié)果綜合評價。

3 參考文獻

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