黃文琴 周奇志 余曙光 蔡定均 何 薇 張瀟丹

(成都中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，四川 成都 610075)

根據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊-第5版(DSM-5)》診斷標準，焦慮障礙(AD)是指過度的恐懼和焦慮，及相關行為障礙為特點的病癥，它的亞型包括廣泛性焦慮障礙(GAD)、驚恐障礙(PD)等〔1〕。該病發(fā)病極為常見，據(jù)新近流行病學調(diào)查顯示，我國山東、浙江、青海、甘肅四省焦慮障礙的患病率為5.6%〔2〕。AD不僅可以削弱患者的工作效率、生活能力，而且可導致中度至嚴重傷殘〔1〕。目前認為，情緒的紊亂還可導致免疫系統(tǒng)的損傷〔3〕。針刺已廣泛地用于AD的臨床治療，并取得良好的效果〔4，5〕。研究證明，針刺對機體免疫功能具有良好、整體調(diào)整作用〔6〕，且對AD免疫功能的損傷也體現(xiàn)出調(diào)整優(yōu)勢〔3〕。在以往報道中，針灸在調(diào)節(jié)機體免疫功能方面文獻頗豐，但在調(diào)節(jié)AD免疫功能紊亂方面報道零星，為此，本文就有關焦慮障礙的免疫功能紊亂、針灸調(diào)節(jié)機體免疫和AD免疫功能紊亂方面進行總結(jié)分析，探討針刺對AD免疫功能紊亂的調(diào)節(jié)機制。

1 AD免疫功能的紊亂

臨床研究發(fā)現(xiàn)，AD患者存在免疫功能的紊亂。早期研究發(fā)現(xiàn)，GAD患者較正常健康人血清免疫球蛋白(Ig)IgG，IgM水平有明顯升高〔7〕。與正常男性大學新生組比，有亞臨床焦慮癥狀的男性大學新生有更多的焦慮情緒，且其淋巴細胞對促細胞分裂劑伴刀豆球蛋白A(Con A)的增殖反應以及循環(huán)中的白細胞介素(IL)-1β水平均明顯降低〔8〕。隨后有研究顯示，AD患者(包括GAD、PD)外周血中淋巴細胞對植物凝集素(PHA)的增殖反應以及血清IL-2水平也明顯降低〔9〕。有20年軍隊服役經(jīng)歷的越南退伍軍人中，與不伴AD的老兵比較，伴GAD的老兵，其淋巴細胞總數(shù)及T-細胞計數(shù)均明顯升高〔10〕。研究還發(fā)現(xiàn)，GAD組患者血清IL-2濃度均明顯大于抑郁性神經(jīng)癥組和健康組〔11〕；CD8+T細胞計數(shù)減少，外周血清CD4+/CD8+比值明顯升高〔12〕。另有不同結(jié)果的文獻顯示，GAD患者較正常人血漿IL-2含量卻明顯降低〔13〕。近期研究還表明，焦慮婦女的淋巴細胞趨化、吞噬、增殖和自然殺傷細胞(NK細胞)活性明顯減少，淋巴細胞亞群值明顯升高〔3〕。伴AD與不伴AD的婦科腫瘤患者相比，血清T淋巴細胞亞群CD3+、CD8+數(shù)目、NK細胞數(shù)目、IL-2水平明顯降低；而血清CD4+/CD8+比值、IL-6水平又有明顯升高〔14〕。患有AD的男性，與正常對照組比，外周血C-反應蛋白(CRP)水平明顯升高〔15〕。

體外培養(yǎng)實驗發(fā)現(xiàn)，AD患者的免疫功能紊亂多表現(xiàn)在T細胞功能紊亂上。近期研究發(fā)現(xiàn)，GAD患者與健康正常對照組比，體外細胞培養(yǎng)中的T細胞的活化減少，細胞因子譜中顯示Th1(調(diào)節(jié)細胞免疫)和Th2(調(diào)節(jié)體液免疫)存在缺陷；Th17分泌的細胞因子可增強細胞免疫和體液免疫的損傷，特別是取自GAD個體的已活化的T細胞的細胞培養(yǎng)中，腫瘤壞死因子(TNF)-α和IL-17的水平顯著升高〔16〕；且多巴胺(DA)能提高GAD患者體外細胞培養(yǎng)的T細胞中Th17細胞因子的生成量〔16〕。若加入P物質(zhì)(SP)，SP能顯著放大GAD患者多種T細胞功能失調(diào)〔17〕。

動物實驗也發(fā)現(xiàn)，AD模型動物也表現(xiàn)免疫功能紊亂。研究發(fā)現(xiàn)，高焦慮大鼠的玫瑰花環(huán)形成細胞數(shù)量顯著降低〔18〕。慢性心理應激小鼠，與相對應的非應激對照組比較，其胸腺指數(shù)明顯下降，NK細胞活性及淋巴細胞轉(zhuǎn)化率均明顯下降，胸腺細胞凋亡率升高，胸腺組織病理損傷加重〔19〕。近期研究表明，慢性附屬性移居刺激(CSC)造成的慢性社會心理應激Wistar大鼠模型，體重和胸腺絕對質(zhì)量減少，輕度結(jié)腸屏障缺陷和腸道免疫活化的減少〔20〕。

可見，不管是臨床研究還是基礎實驗研究，均發(fā)現(xiàn)AD患者或焦慮模型動物的免疫功能均表現(xiàn)紊亂，且涉及免疫器官、免疫細胞和免疫分子多個不同層面的功能紊亂。

2 針刺對免疫功能的調(diào)節(jié)效應和機制

2.1針刺對免疫功能的調(diào)節(jié)效應 臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺能調(diào)節(jié)抑郁癥患者的細胞因子水平。如，電針刺激抑郁癥患者百會穴和隨證配穴，隨抑郁癥狀的緩解，針刺后血清中IL-1β、IL-6、TNF-α水平明顯降低，至第6周末基本恢復至正?！?1〕。在近期研究中，電針刺激抑郁癥患者太沖、三陰交、內(nèi)關、神門，也得到類似的結(jié)果，針刺可使血清中IL-1β、IL-6水平明顯降低〔22〕；另外，針刺還可調(diào)整慢性疲勞綜合征(CFS)患者Ig等水平。如針刺章門、中脘、膻中、膈俞等八會穴〔23〕，或百會、關元、氣海等穴〔24〕，分別都能明顯提高CFS患者外周血IgA和IgG的水平。

動物實驗研究證明，分別用手法和電針刺激“膻中”、“玉堂”、“紫宮”等穴干預長期捆綁刺激應激的小鼠，與模型組比，手針和電針兩組脾和胸腺組織中NK細胞和IL-2的活性明顯提高〔25〕；針刺游泳訓練模型小鼠“足三里”穴后，也可使血清補體C3、C4的含量明顯升高〔26〕。針刺慢性應激抑郁模型大鼠“百會”、“太沖”穴發(fā)現(xiàn)，血清IL-2、IL-6和TNF-α含量明顯降低〔27〕；對束縛-冷泳慢性疲勞大鼠，于“百會”、“腎俞”、“后三里”施予針刺，血清IL-2及TNF-α水平都明顯升高〔28〕。近期研究發(fā)現(xiàn)，電針刺激大強度運動應激大鼠“足三里”、“百會”、“關元”穴區(qū)，可使外周血T淋巴細胞亞群CD3+、CD4+數(shù)量和NK細胞水平明顯增高〔29〕；針刺肺俞、心俞、肝俞等背俞穴可使束縛-冷泳慢性疲勞大鼠外周血T淋巴細胞亞群CD4+含量明顯升高，CD8+含量明顯降低，CD4+/CD8+比值略有升高〔30〕，而血清IL-1β、CRP、TNF-α水平明顯降低〔31〕。

由上可知，針刺對免疫功能的調(diào)節(jié)效應研究，涉及免疫功能相關的多個環(huán)節(jié)上，但研究多集中在針刺對免疫分子調(diào)節(jié)，其次是對免疫細胞的調(diào)節(jié)。

2.2針刺對免疫功能的調(diào)節(jié)機制 免疫功能作為機體整體功能的一部分，其功能行使與神經(jīng)、內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)緊密相關，因此已構成了神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的復雜網(wǎng)絡，且涉及機制十分復雜。目前關注熱點在下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸相關激素免疫調(diào)節(jié)上。如研究發(fā)現(xiàn)，慢性心理應激可導致顯著的先天性和適應性免疫應答改變，這種改變主要是由HPA 軸等神經(jīng)內(nèi)分泌介質(zhì)所介導的〔32〕。免疫細胞上有促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)的受體〔10〕；ACTH釋放激素(CRH)可以誘導腹腔巨噬細胞分泌 TNF-α、IL-6、IL-10等細胞因子〔33〕；外源性ACTH導致小鼠NK細胞活性、T細胞轉(zhuǎn)化活性受抑制〔34〕；COR能抑制人外周血淋巴細胞對絲分裂原刺激的增殖〔35〕。較深入的研究，還體現(xiàn)在糖皮質(zhì)激素(GC)對胸腺T細胞的影響上。如皮下注射大量外源性皮質(zhì)酮(CORT)可抑制大鼠下丘腦-垂體-腎上腺-胸腺軸(HPAT)，不僅可使下丘腦室旁核CRH陽性神經(jīng)元及垂體前葉ACTH陽性細胞等數(shù)量減少、腎上腺皮質(zhì)明顯萎縮外，而且還可見胸腺皮質(zhì)明顯萎縮、胸腺細胞及胸腺小體減少；血漿ACTH、CORT含量明顯降低；此外，淋巴細胞增殖反應、IL-2、γ-INF誘生能力也顯著降低〔36〕；足底電擊后，在小鼠血清CORT水平升高的同時，胸腺細胞GR的表達水平升高，胸腺細胞的總數(shù)量明顯減少〔37〕。此外，進一步研究顯示，GC在某種程度上，還可通過作用于濾泡樹突細胞(FDC)調(diào)節(jié)生發(fā)中心、影響體液免疫反應〔38〕。

針刺對免疫功能的調(diào)節(jié)作用有賴于神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的完整性，且與HPA軸的聯(lián)系更甚〔39〕。在對CFS患者的針刺治療中發(fā)現(xiàn)，針刺可調(diào)節(jié)CFS的免疫功能〔23，24〕，其作用可能是通過提高CFS患者的血清ACTH、COR水平、調(diào)整了HPA軸相關激素的分泌而實現(xiàn)的〔40〕。而電針刺激慢性疲勞大鼠，可使模型大鼠T細胞及細胞因子的水平恢復正?！?1〕，同時可使升高的ACTH、CORT和CRH濃度明顯降低〔41〕。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，電針對潑泥松導致的多種免疫反應的降低有上調(diào)作用，而摘除雙側(cè)腎上腺的動物，電針對免疫反應的調(diào)節(jié)作用被消除，說明垂體-腎上腺軸在免疫反應中的重要地位〔42〕。由上，神經(jīng)內(nèi)分泌中HPA 軸及其相關激素影響和調(diào)節(jié)免疫功能，可能為針刺調(diào)節(jié)免疫功能的重要作用途徑之一。

3 針刺對AD免疫功能的調(diào)節(jié)作用及機理探討

近期一項研究顯示，手法運針刺激焦慮婦女后溪、少海、通里、內(nèi)關等穴位，分別于針刺72 h后和1個月后取血，與針刺前比，外周血中中性粒細胞趨化、吞噬作用明顯增強，淋巴細胞趨化、NK細胞活性明顯增強，過高的淋巴細胞增殖明顯降低，過低的淋巴細胞增殖明顯升高〔3〕。結(jié)果表明，針灸明顯提高了焦慮婦女受損的免疫功能，并且明顯降低了過高的免疫指標，使免疫指標接近健康對照組，對免疫系統(tǒng)有較好的調(diào)節(jié)作用〔3〕。

依據(jù)上述AD存在免疫功能的異常，針刺對CFS或應激模型等的免疫功能的調(diào)節(jié)效應及機理，以及針刺對AD患者受損的免疫功能調(diào)節(jié)的相關研究成果，均提示針刺有可能通過調(diào)整神經(jīng)內(nèi)分泌特別是HPA軸系統(tǒng)來發(fā)揮調(diào)節(jié)AD的免疫功能。然而目前有關針刺對AD免疫功能的調(diào)節(jié)機制研究尚未見報道。結(jié)合本實驗室前期研究，發(fā)現(xiàn)焦慮障礙的發(fā)生和HPA軸功能紊亂關系密切〔43〕。慢性情緒應激焦慮模型大鼠的HPA軸被激活，血清CORT的含量升高，電針能降低血清CORT的含量〔44〕。故此，本文提出針刺調(diào)節(jié)AD免疫功能紊亂的機制可能為：一方面，針刺通過抑制AD模型動物下丘腦室旁核CRH和垂體ACTH的釋放，減少GC的分泌，從而抑制HPA軸的活性，影響免疫分子(免疫球蛋白、細胞因子等)功能。另一方面，針刺通過降低GC的水平，減少胸腺細胞GC受體的活性，進而阻止GC對胸腺T淋巴細胞免疫的抑制作用；或改變FDC對體液免疫的影響，最終發(fā)揮針刺對AD免疫功能損傷的調(diào)節(jié)作用。

綜上所述，本文從AD免疫功能的紊亂、針刺對免疫功能的調(diào)節(jié)效應和機理，以及針刺對AD免疫功能的調(diào)節(jié)三方面論述，探討針刺調(diào)節(jié)AD免疫功能紊亂的可能機制，為闡明針灸抗焦慮、調(diào)節(jié)免疫損傷的作用機制研究提供科學的理論依據(jù)和設計思路。

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