閆甜甜，魏麗麗，申延清，王淑云，劉淑芹，陸連芳 ，姜文彬，趙 萍

（1.青島大學(xué)，山東 青島 266000；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003）

壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損和壞死[1]。發(fā)生壓瘡將增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響疾病康復(fù)甚至增加死亡率。雖然，近年來(lái)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)水平已有很大提高，但從全球范圍看，壓瘡的發(fā)病率并無(wú)下降趨勢(shì)[1]。為了有效并且高效管理壓瘡，對(duì)壓瘡愈合過(guò)程進(jìn)行精確的測(cè)量和描述是很有必要的[2]。壓瘡愈合評(píng)價(jià)工具可量化評(píng)價(jià)壓瘡的愈合過(guò)程，為評(píng)估壓瘡的發(fā)生、進(jìn)展及治療狀態(tài)提供一種可靠的工具。壓瘡創(chuàng)面愈合評(píng)估工具在國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，國(guó)外已有大量的研究工具被提出并應(yīng)用于臨床[3]。這些工具有壓瘡愈合狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表、壓瘡愈合評(píng)價(jià)量表（Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH）、Bates-Jensen傷口評(píng)價(jià)工具 (Bates-Jensen Wound Assessment Tool,BWAT)、Sessing 量表（Sessing Scale，SS）、Sussman創(chuàng)傷愈合工具 (Sussman Wound Healing Tool,SWHT)和圖像傷口評(píng)價(jià)工具（The Photographic Wound Assessment Tool，PWAT)等。 壓瘡愈合狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表[4]在日本和其他亞洲國(guó)家使用廣泛，共7個(gè)條目，涵蓋了壓瘡愈合的核心概念，提供了一種在各種臨床情境中準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單、快速評(píng)價(jià)壓瘡的方法。本研究對(duì)壓瘡愈合狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表進(jìn)行漢化并檢測(cè)其效度和信度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣方法，選取2013年9月—2014年4月在青島某三級(jí)甲等醫(yī)院就診的壓瘡（包括院內(nèi)發(fā)生和院外帶入）患者，征得患者和患者家屬同意，對(duì)患者的壓瘡進(jìn)行拍照。一般來(lái)說(shuō)，樣本含量應(yīng)為條目數(shù)目的5～10倍[5]，壓瘡愈合狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表共7個(gè)條目，最終確定樣本量為66處壓瘡。同一患者若存在多處壓瘡，則按多個(gè)處理；同一患者不同時(shí)間的壓瘡（時(shí)間間隔至少為1周，肉眼可見(jiàn)傷口有明顯變化），也按多個(gè)處理。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡≥18 周歲;（2）患者或家屬知情同意；（3）未患影響皮膚觀察的皮膚病。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者或家屬不配合。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 一般資料問(wèn)卷自行設(shè)計(jì)，用患者一般情況調(diào)查表收集患者的基本信息，包括年齡、性別、壓瘡部位、患病情況等；用評(píng)價(jià)者基本情況調(diào)查表收集5名評(píng)價(jià)者的基本資料，包括職稱、學(xué)歷、工作年限、傷口護(hù)理年限等。

1.2.2 中文版壓瘡愈合狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表 壓瘡愈合狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表 （Depth，Exudate，Size,Inflammation/Infection，Granulation，Necrotic Tissue,DESIGN）是2002年由日本壓瘡學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)制定的用于評(píng)價(jià)壓瘡的嚴(yán)重程度和監(jiān)測(cè)壓瘡愈合過(guò)程的工具[2]，包括深度、滲出液、范圍、炎癥／感染、肉芽組織和壞死組織6個(gè)項(xiàng)目,當(dāng)傷口呈口袋狀即潛行存在時(shí)P(pocket)就被加入到這個(gè)縮寫(xiě)[6]。每個(gè)項(xiàng)目的嚴(yán)重性被分為輕度(用小寫(xiě)字母表示)和重度(用大寫(xiě)字母表示)[7]。每個(gè)項(xiàng)目分為3～7級(jí)，總分范圍是0～28分，得分越高表示壓瘡越嚴(yán)重。2011年Yuko Matsui等[6]對(duì)DESIGN的各項(xiàng)目在統(tǒng)計(jì)分析基礎(chǔ)上進(jìn)行加權(quán)，形成了一個(gè)新的、更有效的 “DESIGNRating(DESIGN-R)工具”，即DESIGN的修訂版。DESIGN-R對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行加權(quán),從高到低依次為水皰（P,2.289），范圍（S,1.537），炎癥 ／感染（I,0.778），肉芽組織（G,0.682），滲出液（E,0.543），壞死組織（N,0.529）；總分范圍變成了從 0（愈合）到 66（最嚴(yán)重），深度單獨(dú)評(píng)價(jià)，其得分同總分分開(kāi)，并且在整個(gè)傷口愈合過(guò)程中可以改變[8]。由于DESIGN-R是在收集大范圍患者各種壓瘡及不同嚴(yán)重程度壓瘡的基礎(chǔ)上形成的,因此可被引入各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用[6],并且有足夠的信度和效度，可以用于臨床實(shí)踐[9]，其評(píng)定者間信度和預(yù)測(cè)效度已被證實(shí)[2，6，9]，評(píng)價(jià)傷口所用時(shí)間比Bates-Jensen傷口評(píng)價(jià)工具短[2]。

本研究在取得日本壓瘡學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)同意與授權(quán)后，按照翻譯程序?qū)函徲蠣顟B(tài)評(píng)價(jià)及分類量表進(jìn)行了翻譯、回譯及跨文化調(diào)適。具體過(guò)程如下：（1）由2名具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)又精通日語(yǔ)的我國(guó)研究者對(duì)量表獨(dú)立進(jìn)行翻譯，然后共同審校，將二者的翻譯綜合形成量表中文版的初稿；（2）由另外1名未看過(guò)原量表的翻譯人員將中文版量表再回譯成日文；（3）將翻譯稿和原量表進(jìn)行比較和分析，修正翻譯過(guò)程中與原文語(yǔ)義的偏差，參考原量表進(jìn)行修改；（4）邀請(qǐng)5名護(hù)理專家（3名臨床護(hù)理專家，2名護(hù)理教育專家）與翻譯者共同探討，對(duì)量表中不符合中國(guó)人表達(dá)習(xí)慣的條目進(jìn)行修改，以確保引進(jìn)的量表既與原量表等價(jià)，又能適應(yīng)我國(guó)的護(hù)理文化背景和語(yǔ)言風(fēng)俗習(xí)慣，最終形成了中文版壓瘡愈合狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表。

1.3 資料收集過(guò)程 研究者在征得患者或患者家屬同意后，對(duì)患者的壓瘡進(jìn)行拍照，同時(shí)使用自制的患者一般情況調(diào)查表收集患者的基本信息。本研究在對(duì)壓瘡進(jìn)行拍照時(shí)將軟尺放在患者傷口上方，同時(shí)對(duì)敷料進(jìn)行拍照，并對(duì)壓瘡進(jìn)行必要的文字描述。采用近景模式、自然光線下拍照（禁用閃光燈以免滲液反光），統(tǒng)一傷口拍攝角度與取景大小，同一傷口多次拍照，選擇清晰度好的照片作為研究樣本。邀請(qǐng)7名護(hù)理專家評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度。然后研究者為5名評(píng)價(jià)者講解量表的使用方法，時(shí)間為30 min。5名評(píng)價(jià)者填寫(xiě)評(píng)價(jià)者基本信息調(diào)查表，使用中文版壓瘡愈合狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表對(duì)壓瘡照片進(jìn)行評(píng)分，2周后選取部分照片再次評(píng)分檢驗(yàn)量表的重測(cè)信度。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)量表的重測(cè)信度，用Cronbach’s α信度系數(shù)和分半信度系數(shù)評(píng)價(jià)量表的內(nèi)部一致性，用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)評(píng)定者間信度，用內(nèi)容效度指數(shù)評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度，用因子分析、內(nèi)部一致性系數(shù)以及相關(guān)性分析評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的一般情況

2.1.1 患者的一般情況 66張壓瘡照片來(lái)自56例患者，患者年齡 23～90（58.5±17.5）歲；男性 43 例（77%），女性13例（23%）；其中有5例患者存在多處壓瘡；壓瘡部位：66張照片中骶尾部壓瘡40處（60%），髖部壓瘡 18 處（27%），頭部壓瘡 3 處（5%），足部壓瘡 3處（5%），其他部位 2處（3%）。

2.1.2 評(píng)價(jià)者的一般情況 5名評(píng)價(jià)者中3名是國(guó)際造口治療師，2名傷口護(hù)理專科護(hù)士；有碩士學(xué)歷的1名，本科學(xué)歷的4名；工作時(shí)間為12～24（19.3±5.3）年；傷口護(hù)理年限為 5～19（11.0±5.8）年。

2.2 量表的效度

2.2.1 內(nèi)容效度 采用內(nèi)容效度指數(shù) （index of content validity,CVI）評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度，邀請(qǐng)7名護(hù)理專家采用4級(jí)評(píng)分法根據(jù)各條目與所測(cè)概念的相關(guān)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中“1=不相關(guān)；2=有一點(diǎn)相關(guān)；3=相關(guān)；4=非常相關(guān)”。專家包括國(guó)際造口治療師、研究所在醫(yī)院的護(hù)理部質(zhì)量控制專員、醫(yī)院壓瘡管理小組成員和護(hù)理教育專家。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：（1）在傷口護(hù)理方面具有豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)；（2）具有本科及以上教育背景；（3）具有副教授或副主任護(hù)師以上職稱；（4）熟悉測(cè)量工具的發(fā)展和心理測(cè)量學(xué)特征的測(cè)定方法。結(jié)果顯示量表全部條目的CVI為0.93，各條目的CVI為0.86～0.96。

2.2.2 結(jié)構(gòu)效度 本研究采用內(nèi)部一致性、相關(guān)性分析以及因子分析評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)部一致性見(jiàn)信度部分。條目與總分相關(guān)采用Spearman相關(guān)系數(shù)，因深度條目單獨(dú)評(píng)價(jià)，其得分與總分分開(kāi)，因此未計(jì)算深度與總分的相關(guān)系數(shù)。結(jié)果顯示其余各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.44～0.79，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表 1。

表1 中文版壓瘡愈合狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表6個(gè)條目間及各條目與量表總分的相關(guān)性（r）

采用探索性因子分析評(píng)價(jià)量表的結(jié)構(gòu)效度，首先進(jìn)行適應(yīng)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示KMO檢驗(yàn)值為0.81，Bartlett’s球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為 876.21（df=21，P＜0.01），提示適合做因子分析。以特征值大于1的主成分?jǐn)?shù)目為因子數(shù)目，采用主成分分析法，抽取公共因素，求得初始負(fù)荷矩陣，然后采用最大方差正交旋轉(zhuǎn)法求出最終的因子負(fù)荷矩陣。結(jié)果顯示特征值大于1的因子數(shù)目為2個(gè),特征值分別為3.47和1.13，累積方差貢獻(xiàn)率為65.67%，7個(gè)條目的因子負(fù)荷為0.65～0.82。

2.3 量表的信度

2.3.1 內(nèi)部一致性信度 內(nèi)部一致性用Cronbach’s α信度系數(shù)和分半信度來(lái)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示量表經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.82，分半相關(guān)系數(shù)經(jīng)Spearman-Brown公式校正后得全量表的分半信度指標(biāo)為0.77。

2.3.2 評(píng)定者間信度 評(píng)定者間信度以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)表示，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)果見(jiàn)表 2。

表2 中文版壓瘡愈合狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表的評(píng)定者間信度（組內(nèi)相關(guān)系數(shù)）

2.3.3 重測(cè)信度 本研究在首次評(píng)價(jià)2周后隨機(jī)抽取66張壓瘡照片中的14張請(qǐng)5名評(píng)價(jià)者再次評(píng)分，采用一致性的兩因素混合效應(yīng)模型，計(jì)算量表的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 中文版壓瘡愈合狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表的重測(cè)信度（組內(nèi)相關(guān)系數(shù)）

3 討論

3.1 量表的效度評(píng)價(jià) 由于缺乏其他有效的壓瘡愈合評(píng)價(jià)的中文工具，故本研究未測(cè)量中文版壓瘡愈合狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，僅從內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度兩個(gè)方面評(píng)價(jià)量表的效度。研究顯示中文壓瘡狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表具有良好的內(nèi)容效度和結(jié)構(gòu)效度。

3.1.1 內(nèi)容效度 本研究邀請(qǐng)7名護(hù)理專家采用內(nèi)容效度指數(shù)（index of content validity,CVI）評(píng)價(jià)量表的內(nèi)容效度。CVI越高，表示條目的代表性越好，越適合作為量表?xiàng)l目[10]。該量表平均CVI為0.93，各條目的CVI為0.86～0.96，說(shuō)明條目代表性好。

3.1.2 結(jié)構(gòu)效度 結(jié)構(gòu)效度的評(píng)價(jià)包括內(nèi)部一致性、相關(guān)性分析以及因子分析。結(jié)果顯示量表的內(nèi)部一致性較高，進(jìn)而初步證明量表的結(jié)構(gòu)效度較好。相關(guān)性分析顯示各條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.44～0.79，均小于總的Cronbach’s α信度系數(shù)，說(shuō)明量表的結(jié)構(gòu)較好。潛行與總分的相關(guān)系數(shù)較低可能與本次研究未能選取足夠的包含潛行的壓瘡樣本有關(guān)。因子分析最后提取了2個(gè)特征值大于1的公因子，累積方差貢獻(xiàn)率為65.67%，其保留的信息量大于50%，7個(gè)條目的因子負(fù)荷為0.65～0.82，而且所有條目在相應(yīng)因子上的因子負(fù)荷接近或超過(guò)0.70，表明量表具有良好的結(jié)構(gòu)效度[11]。

3.2 量表的信度評(píng)價(jià) 信度的3個(gè)主要特征是內(nèi)部一致性、等同性和穩(wěn)定性。研究顯示中文壓瘡狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表具有良好的內(nèi)部一致性、評(píng)定者間信度和重測(cè)信度。

量表?xiàng)l目經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化后的Cronbach’s α信度系數(shù)為0.82，分半相關(guān)系數(shù)為0.77，提示量表的內(nèi)部一致性信度尚可。不同觀察者使用相同工具，同時(shí)測(cè)量相同對(duì)象，需計(jì)算評(píng)定者間一致性信度。評(píng)定者間信度以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）表示，5名評(píng)價(jià)者各個(gè)條目及總分的ICC為0.76～0.99，提示量表的等同性較好。為了檢驗(yàn)量表的跨時(shí)間穩(wěn)定性，需計(jì)算量表的重測(cè)信度，結(jié)果重測(cè)信度的ICC為0.75～0.98，表明量表的穩(wěn)定性較好。

4 小結(jié)

壓瘡評(píng)估工具的基本作用是能夠記錄壓瘡?fù)庥^的各個(gè)方面以及傷口隨時(shí)間的變化情況，提供客觀的信息，以便醫(yī)護(hù)人員做出適當(dāng)?shù)膫谠u(píng)估和管理。壓瘡狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表在日本和其他亞洲國(guó)家使用廣泛[12],該量表由7個(gè)條目組成，涵蓋了壓瘡愈合的核心概念，它能對(duì)壓瘡的嚴(yán)重性進(jìn)行分類,通過(guò)量化愈合過(guò)程輔助決定最好的干預(yù)措施，并且能監(jiān)測(cè)傷口狀態(tài)的詳細(xì)變化，為治療方案的選擇提供依據(jù)[2]。

本研究的結(jié)果表明：中文版壓瘡狀態(tài)評(píng)價(jià)及分類量表具有良好的信度和效度，可以在中國(guó)的文化背景下使用。盡管量表的開(kāi)發(fā)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，但由于該量表測(cè)試人群的樣本量較小，僅選取了青島某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的壓瘡患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，不能代表國(guó)內(nèi)壓瘡患者整體，仍需在國(guó)內(nèi)其他地方進(jìn)行大規(guī)模多中心的測(cè)試。

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