張玉茹 劉連成 任春成 黃斌 張志亮

（北京市肛腸醫(yī)院 北京 100011）

肛門直腸間質(zhì)瘤是肛腸科少見腫瘤，目前被歸為胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors GIST）。隨著現(xiàn)代醫(yī)生對間質(zhì)瘤疾病的認(rèn)識程度的提高和檢驗技術(shù)的發(fā)展，肛門直腸間質(zhì)瘤的檢出率逐年提高?，F(xiàn)將我院治療肛門直腸間質(zhì)瘤的體會匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院2009年1月至2013年12月12例肛門直腸間質(zhì)瘤的患者資料。其中男5例，女7例。年齡40～84歲，平均53.33±13.44歲。初診10例，外院手術(shù)后復(fù)發(fā)來診2例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］間質(zhì)瘤的診斷主要依靠大體病理學(xué)、組織病理學(xué)及免疫組化檢查共同做出：腫瘤組織主要是由梭形細(xì)胞和上皮樣細(xì)胞組成，梭形細(xì)胞可呈束狀、旋渦狀或柵狀排列，上皮樣細(xì)胞可呈巢團(tuán)狀、腺泡狀排列，或呈卵圓形、梭形，也可見多核細(xì)胞，核仁較明顯。免疫組織化學(xué)檢查：CD34、CDll7、波形蛋白（vi-mentin）陽性具有診斷意義。

1.3 危險度分級 根據(jù)2008年美國國立衛(wèi)生署（NIH）《原發(fā) GIST切除后風(fēng)險分級專家共識》［2］。

注：＊為外院術(shù)后復(fù)發(fā)患者，＃為術(shù)前高危患者直接口服伊馬替尼，△為術(shù)后復(fù)發(fā)患者

表2 原發(fā)GIST切除后風(fēng)險分級［2］

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié) 果

12例患者腫瘤大小在1～5cm之間，平均2.0±1.37cm。其中高危3例（25%），中危4例（33.3%），低危5例（41.6%）。病理核分裂象＞5／50HP為7例。CD117陽性10例（91.67%），CD34陽性8例（75%）。2例為外院手術(shù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)至我院，口服伊馬替尼治療；1例為高?；颊撸o予口服伊馬替尼，半年后腫瘤縮小手術(shù)切除；其余9例進(jìn)行局部切除手術(shù)，根據(jù)術(shù)后病理評估，其中4例為中度危險患者，3例接受伊馬替尼輔助治療。術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，1例中度危險患者術(shù)后拒絕伊馬替尼治療，6個月局部復(fù)發(fā)，給予伊馬替尼治療；1例低度危險患者，12個月后局部復(fù)發(fā)，給予口服伊馬替尼治療；12例患者均存活，平均隨訪時間27.75±15.21個月（8～48個月）。

3 討 論

GIST是一組獨立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤，屬于消化道間葉性腫瘤。主要發(fā)生在胃（50%～60%），其次是小腸（20%～30%），在結(jié)腸和直腸發(fā)生比較罕見，分別為1.2%和4.4%［3］。

對于GIST的診斷目前主要依靠大體病理學(xué)、組織病理學(xué)及免疫組化檢查共同作出。其中免疫組化CD117、CD34和DOG1.1，具有較高的敏感性［4］，能正確診斷GIST。診斷需要與平滑肌肉瘤鑒別，兩者的大體標(biāo)本和組織學(xué)相似，但平滑肌肉瘤表現(xiàn)更多的惡性腫瘤異型性，病理表現(xiàn)為豐富的有絲分裂和較多的壞死區(qū)；免疫組化檢查，平滑肌肉瘤是SMA、結(jié)蛋白和hcaldesmon的表達(dá)，CD117、CD34和DOG1.1通常是不存在的，這有助于區(qū)分平滑肌肉瘤和間質(zhì)瘤。這種區(qū)分是非常必要的，因為這兩種疾病的治療是完全不同的。根據(jù)腫瘤大小和每50個高倍鏡視野下核分裂像進(jìn)行危險度分析，我院的高?；颊呤?5%，與Agaimy A［3］等報道的81%的高?；颊哂休^大差異，可能與病例數(shù)較小有關(guān)。

肛門直腸間質(zhì)瘤的手術(shù)治療原則應(yīng)遵循GIST的手術(shù)治療原則。對于大多數(shù)可以完整切除的GIST，手術(shù)前不推薦常規(guī)活檢或穿刺。直腸的GIST，手術(shù)方式一般分為局部切除、直腸前切除和直腸腹會陰聯(lián)合根治術(shù)。對于腫瘤最大徑線小于或等于2cm的可疑局限性位于直腸的GIST，由于惡性程度較高，且腫瘤一旦增大保留肛門功能的手術(shù)難度相應(yīng)增大。對于腫瘤最大徑線超過2cm的局限性GIST，原則上可行手術(shù)切除，而不能切除的局限性GIST，或臨界可切除，但切除風(fēng)險較大或嚴(yán)重影響臟器功能者，宜先行術(shù)前藥物治療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)。手術(shù)的目標(biāo)是盡量爭取達(dá)到R0切除。我院的12例患者，有兩例是外院手術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，一例口服伊馬替尼腫瘤縮小后手術(shù)局部切除，其余9例為一期局部切除。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)和術(shù)前輔助藥物的治療，肛門直腸間質(zhì)瘤有更多地機(jī)會進(jìn)行局部切除，減少了更大范圍的手術(shù)。Serra-Aracil X［5］等應(yīng)用TEM手術(shù)技術(shù)進(jìn)行了3例直腸間質(zhì)瘤的局部切除手術(shù)，避免了更大范圍的經(jīng)腹部手術(shù)。為了達(dá)到R0切除，Agaimy A［3］等研究認(rèn)為肛門局部的前深切除比單純的局部切除，環(huán)周切緣的陽性率更低，更能達(dá)到R0切除。

以伊馬替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitor，TKI）在間質(zhì)瘤的治療中取得很好的效果。最近術(shù)前TKI治療已經(jīng)被越來越多地用于關(guān)鍵解剖部位的腫瘤，如胃食管交界處、十二指腸乳頭和肛門等處的腫瘤。美國外科協(xié)會（ASOCOG）Z9001研究證明［6］，術(shù)后使用伊馬替尼輔助治療對低危GIST患者意義有限，而對中、高危GIST患者能明顯改善其無復(fù)發(fā)生存率。對于不能切除的較大的肛門直腸間質(zhì)瘤，伊馬替尼的輔助治療可以有效地減小腫瘤，保留肛門的功能［7］。Machlenkin S［8］等報道在七個使用伊馬替尼治療的肛門直腸間質(zhì)瘤患者中，治療后其中六人達(dá)到R0切除。我院的12例肛門直腸間質(zhì)瘤患者中有7例口服伊馬替尼治療，其中一例為術(shù)前腫瘤縮小后手術(shù)切除，兩例為外院手術(shù)后復(fù)發(fā)目前口服伊馬替尼治療，其余4例伊馬替尼治療患者為根據(jù)美國國立衛(wèi)生署（NIH）間質(zhì)瘤術(shù)后危險度分級為中高危的患者。

綜上所述，我們報告了我院治療12例肛門直腸間質(zhì)瘤的治療體會，合理規(guī)范地根據(jù)腫瘤大小和危險度分級進(jìn)行肛門直腸間質(zhì)瘤的R0切除，術(shù)前術(shù)后的伊馬替尼規(guī)范治療可以最大限度保留肛門功能，延長患者的無病生存期，減少復(fù)發(fā)。因此，建立肛門直腸間質(zhì)瘤標(biāo)準(zhǔn)化的外科手術(shù)方式和規(guī)范化使用酪氨酸激酶抑制劑（TKI）是必要的。

［1］CSCO胃腸間質(zhì)瘤專家委員會.中國胃腸間質(zhì)瘤診斷治療專家共識（2011年版）［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16（9）：836-843.

［2］Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinalstromal tumor［J］.Hum Pathol，2008，39（10）：1411-1419.

［3］Agaimy A，Vassos N，Markl B，et al.Anorectal gastrointestinal stromal tumors：a retrospectivemulticenter analysis of 15cases emphasizing their highlocal recurrence rate and the need for standardizedtherapeutic approach［J］.Int J Colorectal Dis，2013，28（8）：1057-1064.

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