沙喜 顧立群

（上海嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科 上海 201899）

Ⅲ、Ⅳ期混合痔是肛腸科的常見、疑難疾病之一，其治療方法很多，目前傳統(tǒng)的手術(shù)雖然經(jīng)多次改良，但術(shù)后仍存在肛門疼痛劇烈、肛緣易水腫、肛管易狹窄、感覺功能易障礙等缺點(diǎn)。我院從2009年3月起采用痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）結(jié)合2∶1消痔靈注射術(shù)治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔，取得較滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例患者均為2011年1月至2011年6月于我科住院手術(shù)的Ⅲ、Ⅳ期混合痔患者，診斷均符合2001版《中國肛腸病學(xué)》［1］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男28例，女32例，年齡20～65歲，平均38.7歲，病程2～17年，平均6.4年，Ⅲ期混合痔33例，Ⅳ期混合痔27例，排除心腦血管、代謝性疾病、妊娠及哺乳期婦女、自主活動(dòng)嚴(yán)重受限及有腸道器質(zhì)性梗阻病變者。

1.2 治療方法 術(shù)前6h禁食禁水。術(shù)前12h甘油灌腸劑、0.9%生理鹽水清潔灌腸。

采用靜脈麻醉或腰麻，（1）PPH術(shù)（PPH器械為國產(chǎn)蘇州天臣33毫米管型吻合器：YZB／蘇0570-2012）：患者取截石位，常規(guī)肛周消毒，鋪巾、擴(kuò)肛，持續(xù)擴(kuò)肛4指約3min，常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)其他腫塊。用4把Allis鉗分別在3、5、7、11點(diǎn)處夾住肛緣皮膚使痔輕度外翻，6、12點(diǎn)用縫線固定肛管擴(kuò)張器，將肛管擴(kuò)張器插入肛管，抽出內(nèi)芯，齒線上方約4cm直腸黏膜下用2-0可吸收線做環(huán)狀荷包，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)吻合器尾翼調(diào)節(jié)螺母，取下保護(hù)墊；繼續(xù)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)尾翼調(diào)節(jié)螺母至最大張開度，通過肛管擴(kuò)張器將抵釘座置入荷包縫線上，收緊荷包縫線。用帶線器將縫線的尾端從吻合器的側(cè)孔帶出，將引出吻合器外的縫線用止血鉗夾住。順時(shí)針旋轉(zhuǎn)尾翼調(diào)節(jié)螺母，部分收攏吻合器，適度牽拉環(huán)狀縫線，將脫垂黏膜置入吻合器的空腔內(nèi)。繼續(xù)收攏吻合器至安全刻度（女性患者同時(shí)做陰道指診，防止陰道直腸瘺）打開保險(xiǎn)桿，用力按動(dòng)活動(dòng)手柄，擊發(fā)后保持吻合器處于閉合狀態(tài)30s左右，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)尾翼調(diào)節(jié)螺母，緩慢向外退回器械，退出抵釘座，中心桿標(biāo)本呈環(huán)狀，寬度約2cm左右直腸黏膜，檢查吻合口，若有散在滲血，可以電凝止血；若見活動(dòng)性出血即用3-0線做“8”字縫扎止血。（2）吻合口上方直腸黏膜下注射術(shù)：再次消毒直腸黏膜，用肛鏡縫扎器暴露直腸黏膜，分別于3、7、11點(diǎn)距吻合口上約1cm處進(jìn)針，在直腸黏膜下層行柱狀均勻注射消痔靈（消痔靈原液與0.5%利多卡因的比例為2∶1）5～10mL并適當(dāng)按摩，檢查無出血即取出透明肛管擴(kuò)張器。術(shù)后留置肛管排氣，外蓋無菌敷料，膠布加壓固定。（3）外痔處理：有較大皮贅者，再行單純外痔切除術(shù)。術(shù)后流質(zhì)飲食1～2d，使用抗生素、止血藥物2～3d，常規(guī)留置導(dǎo)尿1～2d。輔以止痛藥物1～2d。

1.3 結(jié)果 本組60例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間15～30min，切除后吻合處向上回縮良好，術(shù)中吻合口出血47例（78.3%），予以電凝或縫扎止血。術(shù)后平均住院時(shí)間為7d（4～13d），肛門不適感覺達(dá)1～2周。隨訪時(shí)間3～12個(gè)月，有2例失訪，失訪率3.3%，隨訪完成有58例，其中53例效果良好，3例有復(fù)發(fā)癥狀（1例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)痔再次脫出；1例在6個(gè)月內(nèi)痔再次脫出，并出現(xiàn)大便滴血癥狀；1例在術(shù)后12個(gè)月時(shí)出現(xiàn)內(nèi)痔脫出及便紙染血），2例術(shù)后肛門瘙癢未緩解。無肛門狹窄、失禁發(fā)生。對(duì)療效滿意度調(diào)查，53例非常滿意（88.3%），2例基本滿意（3.3%）。

2 討 論

Ⅲ、Ⅳ期混合痔的治療歷來是一個(gè)棘手的問題，目前主要術(shù)式有：①外剝內(nèi)扎術(shù)。最早由Miles在1919年提出，1937年英國圣·馬克醫(yī)院的Milligan和Morgan對(duì)該手術(shù)方式進(jìn)行了改良，目前一般稱為Milligan-Morgan手術(shù)，創(chuàng)面開放，是目前臨床上最為常用的手術(shù)方式。此外還有創(chuàng)面半開放式（Parks）手術(shù)或創(chuàng)面閉合式（Ferguson）手術(shù)。②環(huán)切術(shù)。最早由Whitehead于1882年報(bào)道，主要適用于環(huán)形脫出的內(nèi)痔或環(huán)形混合痔，后于20世紀(jì)40年代由Saresol和Klose予以改良，目前一般稱為Saresola-Klose法或Klose法，又稱 Whitehead法。該方法優(yōu)點(diǎn)是痔塊完全被切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間長，術(shù)中出血多，有肛管狹窄、黏膜外翻、肛管感覺喪失導(dǎo)致大便失禁等，目前已較少采用。③分段結(jié)扎術(shù)、內(nèi)痔注射加分段內(nèi)扎外剝術(shù)。分段結(jié)扎術(shù)是國內(nèi)目前治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔的常用方法，有的術(shù)式加做內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)，以防止肛管狹窄，有的術(shù)式做了部分縫合以減少手術(shù)創(chuàng)面。④PPH術(shù)。1998年Longo等報(bào)道通過直腸下端黏膜以黏膜下層組織環(huán)形切除治療Ⅲ、Ⅳ期脫垂性內(nèi)痔的新方法，該手術(shù)的原理是通過懸吊以恢復(fù)肛墊的正常解剖位置，阻斷部分痔核血供而使其萎縮，從而達(dá)到治療目的。但該術(shù)式因荷包縫合線過高或過低可發(fā)生懸吊不充分或肛管狹窄等情況，其他如鄰近組織損傷（直腸陰道、膀胱瘺）、盆腔感染等并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期療效均難以確定。

我們認(rèn)為病史較長的Ⅲ、Ⅳ期混合痔大多伴有直腸黏膜內(nèi)脫垂，其黏膜向下滑移起自直腸上端甚至達(dá)乙狀結(jié)腸，其高度超過10cm。而PPH縮短黏膜的作用長度即使是雙PPH也在6cm以下［2］，因此，單純依靠PPH術(shù)遠(yuǎn)期療效并不十分理想［3～5］，通過有限的直腸黏膜（2～3cm）切除向上提拉肛墊（痔），但已松弛斷裂的Treits肌并未因此而修復(fù)，隨著時(shí)間的推移及致病因素的持續(xù)存在，原已上提的直腸黏膜可能因粘連固定的相對(duì)薄弱而再次下移，出現(xiàn)復(fù)發(fā)。而消痔靈注射則可彌補(bǔ)PPH手術(shù)治療的部分缺陷：①消痔靈注入黏膜下組織，可產(chǎn)生無菌性炎癥纖維化，使黏膜和黏膜下組織粘連固定，解決了吻合口以上大范圍的PPH不能涉及的松弛黏膜與肌層的滑脫問題。同時(shí)使PPH上提的肛墊牢牢固定在正常的解剖位置，不易再次滑脫，取代了Trietze肌的作用，有效防止了痔的復(fù)發(fā)。直腸周圍間隙的消痔靈注射使直腸與周圍組織之間產(chǎn)生無菌性炎癥纖維化，在直腸兩側(cè)和骶前起到粘連、固定、懸吊直腸的作用，防止直腸的總體下脫，進(jìn)一步增強(qiáng)了直腸的固脫效果。②預(yù)防術(shù)后出血：消痔靈屬硬化劑注射后可使黏膜下和痔的血管硬化萎縮閉塞血流減少，可預(yù)防術(shù)后出血。③消痔靈藥液是根據(jù)中醫(yī)“酸可收斂，澀可固脫”理論，由五倍子、明礬有效成分為主制成，故有著明顯的致炎作用和促使血管收縮及血管閉塞作用。我們選擇與一般注射不同濃度（消痔靈原液與0.5%利多卡因比例為2∶1）的方法，其目的是增強(qiáng)其致炎和血管收縮及血管閉塞作用，使松弛的Treitz纖維和Parks韌帶及肛墊粘連固定，使擴(kuò)張的小血管及竇狀靜脈閉塞，組織發(fā)生中等度纖維化，使痔核萎縮消失的更好［6］。

術(shù)中注意事項(xiàng)：① 荷包縫合位置不宜過高。②荷包縫合深度應(yīng)位于黏膜下層。③對(duì)女性患者，牽拉線應(yīng)避免位于直腸前壁，并在關(guān)閉吻合器擊發(fā)前檢查陰道后壁，防止陰道后壁損傷，導(dǎo)致術(shù)后直腸陰道瘺。④消痔靈注射時(shí)必須要注意其注射的部位及深度。注射的部位應(yīng)為吻合口上方約1cm處（痔核黏膜下層靜脈叢的間隙），不能注射在吻合口上，否則容易引起吻合口局部的缺血壞死感染。注射深度應(yīng)在黏膜下層，切忌注射到肌層以免發(fā)生組織壞死、感染。注射局部受藥要均勻，不可在一處過多地注藥，每次注射時(shí)要回抽一下注射器，防止藥液入血。注射劑量不要超過20mL。

采用PPH手術(shù)結(jié)合傳統(tǒng)中藥消痔靈注射的方法治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔符合現(xiàn)代肛腸外科精細(xì)化、微創(chuàng)化、中西醫(yī)結(jié)合化的發(fā)展趨勢(shì)，且臨床效果較滿意，值得進(jìn)一步推廣。

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