結直腸癌合并肺血栓栓塞癥16例療效分析＊

王威 鄒小英 陳泉芳 巫艷彬 王可 姚冬芳

（1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科 廣西南寧 530021；2廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科）

結直腸癌是僅次于肺癌和乳腺癌的第三大常見腫瘤，發(fā)病率在發(fā)達國家和地區(qū)處于較高水平［1］。20世紀70年代以來，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國居民生活習慣、飲食結構的改變以及人口老齡化的進程加快，我國結直腸癌發(fā)病率和死亡率呈逐步上升趨勢，成為危害我國居民健康的主要惡性腫瘤之一，給社會經(jīng)濟與家庭造成了沉重的負擔，也嚴重地影響我國社會經(jīng)濟以及國民的健康發(fā)展［2］。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE），為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征，是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一。惡性腫瘤為我國PTE的第二位原因，占35%，遠較國外6%為高，尤以肺部腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤以及白血病等較常見［3］。惡性腫瘤容易并發(fā)栓塞，其機理未完全被闡明，僅約1／3為瘤栓，其余均為血栓。腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高，甚至可以是其早發(fā)癥狀。許多患者被誤診而失去最佳治療時機，未經(jīng)治療的PTE死亡率為30%，經(jīng)治療的近期死亡率可降低至2%～8%［4、5］。現(xiàn)對我院收治了16例結直腸癌合并PTE患者的臨床特點進行回顧性分析，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2006年9月至2012年9月期間我院結直腸癌合并PTE的患者16例，其中男12例，女4例，男女之比是3∶1；年齡46～82歲，平均58.25±8.29歲。結直腸癌分期均為進展期，其中Ⅳ期12例（75.00%），Ⅲ期4例（25.00%）；已經(jīng)進行化療的患者13例（81.25%）。

1.2 入選標準 （1）符合直腸癌的診斷標準［6］；（2）符合PTE的診斷標準［7］。

1.3 方法 對16例結直腸癌合并PTE患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、實施治療和療效轉歸等臨床資料進行回顧性分析。本組16例患者，12例非大面積PTE采取抗凝療法：低分子量肝素鈣注射液，86 IU／kg，每 12h1 次 （4100IU ／Amp，批 號：H20080480，葛蘭素史克（中國）投資有限公司），一周后改口服華法林，2.5mg／d，直至出院；而4例大面積PTE采用溶栓治療：尿激酶注射劑2萬IU／kg加入0.9%生理鹽水100mL中持續(xù)靜滴2h（50萬IU／Amp，批號：H44020646，麗珠集團麗珠制藥廠），而后同上進行抗凝。

1.4 結果

1.4.1 療效 16例患者，死亡1例，其余15例均好轉出院，有效率93.75%。

1.4.2 并發(fā)癥 16例患者，4例大面積PTE實行溶栓治療的患者均出現(xiàn)出血現(xiàn)象，其余12例未出現(xiàn)該癥狀，出血并發(fā)癥發(fā)生率為25%。

2 討 論

PTE是惡性腫瘤最常見并發(fā)癥也是癌癥患者死亡的主要原因之一［8］。惡性腫瘤患者血液常處于高凝狀態(tài)，是造成血栓形成的高危因素。其可能機制有：①癌細胞直接表達組織因子和腫瘤促凝蛋白，形成凝血瀑布效應；②癌細胞激活尿纖溶酶原激活物（u-PA）、組織型纖溶酶原激活物（t-PA）的表達，調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)；③黏附分子和細胞外基質(zhì)基因cadherin和Integrin表達下降，層黏蛋白等表達增加［9］；④癌細胞直接損傷血管內(nèi)皮，啟動凝血途徑；⑤分泌細胞因子和炎癥因子，如腫瘤壞死因子（TNF-a）、白介素（IL）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGR）等增強血管通透性；⑥高膽固醇血癥［10］等。另外化療尤其是細胞毒性藥物容易對血管內(nèi)皮形成損傷，也會增加血栓形成的風險［11］。據(jù)報道，晚期腫瘤患者發(fā)生血栓的危險率遠大于正常人［12］。

肺血栓栓塞癥的溶栓治療可以迅速地部分解除肺動脈機械性阻塞，改善血流動力學，逆轉PTE導致的右心室功能不全，其主要病理生理改變是肺動脈血流突然阻斷，肺動脈壓升高，右心負荷增加，導致右心衰。因此盡快溶解栓子，并將尚待溶解的栓子盡可能推到肺動脈遠端，緩解血流阻塞，降低右心后負荷，是減少患者死亡率的關鍵［13］。溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率為1%～20%不等［14］，致死性出血的發(fā)生率約為1% ，顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1.2%［15］。本組資料實行溶栓治療的4例均出現(xiàn)了出血并發(fā)癥，遠高于單純大面積PTE溶栓的出血發(fā)生率，這可能與結直腸癌本身導致體內(nèi)的凝血／抗凝血機制紊亂有關。

本研究初步表明結直腸癌并發(fā)的PTE可能具有好發(fā)于腫瘤進展期的老年男性患者的特征，并發(fā)癥的發(fā)生可能與化療有關；本研究納入病例數(shù)較少，期待日后進行大宗病例的流行病學研究進一步證實其中的關聯(lián)性；建議對結直腸癌患者進行定期檢查血液粘稠度及血脂水平，盡量降低腫瘤患者血液高凝狀態(tài)，去除導致血栓形成病因；治療上建議溶栓時減少尿激酶的用量。

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