王威 鄒小英 陳泉芳 巫艷彬 王可 姚冬芳
(1廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急診科 廣西南寧 530021;2廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科)
結直腸癌是僅次于肺癌和乳腺癌的第三大常見腫瘤,發(fā)病率在發(fā)達國家和地區(qū)處于較高水平[1]。20世紀70年代以來,隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展,我國居民生活習慣、飲食結構的改變以及人口老齡化的進程加快,我國結直腸癌發(fā)病率和死亡率呈逐步上升趨勢,成為危害我國居民健康的主要惡性腫瘤之一,給社會經(jīng)濟與家庭造成了沉重的負擔,也嚴重地影響我國社會經(jīng)濟以及國民的健康發(fā)展[2]。肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE),為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和呼吸功能障礙的臨床和病理生理綜合征,是惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥之一。惡性腫瘤為我國PTE的第二位原因,占35%,遠較國外6%為高,尤以肺部腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤以及白血病等較常見[3]。惡性腫瘤容易并發(fā)栓塞,其機理未完全被闡明,僅約1/3為瘤栓,其余均為血栓。腫瘤患者肺栓塞發(fā)生率高,甚至可以是其早發(fā)癥狀。許多患者被誤診而失去最佳治療時機,未經(jīng)治療的PTE死亡率為30%,經(jīng)治療的近期死亡率可降低至2%~8%[4、5]。現(xiàn)對我院收治了16例結直腸癌合并PTE患者的臨床特點進行回顧性分析,總結如下。
1.1 一般資料 收集2006年9月至2012年9月期間我院結直腸癌合并PTE的患者16例,其中男12例,女4例,男女之比是3∶1;年齡46~82歲,平均58.25±8.29歲。結直腸癌分期均為進展期,其中Ⅳ期12例(75.00%),Ⅲ期4例(25.00%);已經(jīng)進行化療的患者13例(81.25%)。
1.2 入選標準 (1)符合直腸癌的診斷標準[6];(2)符合PTE的診斷標準[7]。
1.3 方法 對16例結直腸癌合并PTE患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、實施治療和療效轉歸等臨床資料進行回顧性分析。本組16例患者,12例非大面積PTE采取抗凝療法:低分子量肝素鈣注射液,86 IU/kg,每 12h1 次 (4100IU /Amp,批 號:H20080480,葛蘭素史克(中國)投資有限公司),一周后改口服華法林,2.5mg/d,直至出院;而4例大面積PTE采用溶栓治療:尿激酶注射劑2萬IU/kg加入0.9%生理鹽水100mL中持續(xù)靜滴2h(50萬IU/Amp,批號:H44020646,麗珠集團麗珠制藥廠),而后同上進行抗凝。
1.4 結果
1.4.1 療效 16例患者,死亡1例,其余15例均好轉出院,有效率93.75%。
1.4.2 并發(fā)癥 16例患者,4例大面積PTE實行溶栓治療的患者均出現(xiàn)出血現(xiàn)象,其余12例未出現(xiàn)該癥狀,出血并發(fā)癥發(fā)生率為25%。
PTE是惡性腫瘤最常見并發(fā)癥也是癌癥患者死亡的主要原因之一[8]。惡性腫瘤患者血液常處于高凝狀態(tài),是造成血栓形成的高危因素。其可能機制有:①癌細胞直接表達組織因子和腫瘤促凝蛋白,形成凝血瀑布效應;②癌細胞激活尿纖溶酶原激活物(u-PA)、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)的表達,調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng);③黏附分子和細胞外基質(zhì)基因cadherin和Integrin表達下降,層黏蛋白等表達增加[9];④癌細胞直接損傷血管內(nèi)皮,啟動凝血途徑;⑤分泌細胞因子和炎癥因子,如腫瘤壞死因子(TNF-a)、白介素(IL)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGR)等增強血管通透性;⑥高膽固醇血癥[10]等。另外化療尤其是細胞毒性藥物容易對血管內(nèi)皮形成損傷,也會增加血栓形成的風險[11]。據(jù)報道,晚期腫瘤患者發(fā)生血栓的危險率遠大于正常人[12]。
肺血栓栓塞癥的溶栓治療可以迅速地部分解除肺動脈機械性阻塞,改善血流動力學,逆轉PTE導致的右心室功能不全,其主要病理生理改變是肺動脈血流突然阻斷,肺動脈壓升高,右心負荷增加,導致右心衰。因此盡快溶解栓子,并將尚待溶解的栓子盡可能推到肺動脈遠端,緩解血流阻塞,降低右心后負荷,是減少患者死亡率的關鍵[13]。溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血,發(fā)生率為1%~20%不等[14],致死性出血的發(fā)生率約為1% ,顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1.2%[15]。本組資料實行溶栓治療的4例均出現(xiàn)了出血并發(fā)癥,遠高于單純大面積PTE溶栓的出血發(fā)生率,這可能與結直腸癌本身導致體內(nèi)的凝血/抗凝血機制紊亂有關。
本研究初步表明結直腸癌并發(fā)的PTE可能具有好發(fā)于腫瘤進展期的老年男性患者的特征,并發(fā)癥的發(fā)生可能與化療有關;本研究納入病例數(shù)較少,期待日后進行大宗病例的流行病學研究進一步證實其中的關聯(lián)性;建議對結直腸癌患者進行定期檢查血液粘稠度及血脂水平,盡量降低腫瘤患者血液高凝狀態(tài),去除導致血栓形成病因;治療上建議溶栓時減少尿激酶的用量。
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