趙海燕 ，隋樹(shù)杰 ，徐龍猛 ，李丹丹 ，張壁嘉

（1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150086；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南250000）

心 理 一 致 感 （sense of coherence，SOC）是Antonovsky提出的有益健康模型的核心概念，是個(gè)體的一種內(nèi)部心理傾向，綜合體現(xiàn)了個(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境應(yīng)激的理解，對(duì)自身具有的應(yīng)對(duì)資源利用能力及對(duì)生活意義的感知，表達(dá)了個(gè)體普遍、持久、動(dòng)態(tài)的信心感，包括理解能力、管理能力和價(jià)值感，三者共同構(gòu)成心理一致感的心理防御機(jī)制[1]。目前2型糖尿病的患病率呈現(xiàn)出世界性的上升趨勢(shì)，我國(guó)有超過(guò)9 240萬(wàn)的糖尿病患者，已成為全球糖尿病第1大國(guó)[2]。2型糖尿病作為一種慢性、終身性疾病，其發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸不僅與各種生物因素有關(guān)，而且還與心理因素有關(guān)[3]。國(guó)外研究表明，心理一致感是糖尿病患者心身健康的重要預(yù)測(cè)因子[4]。而國(guó)內(nèi)對(duì)于該患者人群心理一致感水平的調(diào)查甚少，且樣本量較小，本研究旨在調(diào)查2型糖尿病患者的心理一致感水平及探討其影響因素，以制定相應(yīng)對(duì)策提高2型糖尿病患者的心理一致感水平，進(jìn)而提高其身心健康。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利取樣的方法，選擇2012年9月—2013年4月在某三級(jí)甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO提出的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；患病≥1年；無(wú)嚴(yán)重的精神心理疾病；知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿病患者或妊娠糖尿病患者；有精神障礙、老年癡呆、認(rèn)知障礙者；年齡＜18歲者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 包括一般資料調(diào)查表和心理一致感量表。（1）一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、居住地、家庭人均月收入、付費(fèi)方式、病程、有無(wú)并發(fā)癥、糖化血紅蛋白等內(nèi)容。（2）心理一致感量表：由Antonovsky編制，香港中文大學(xué)Shui[5]翻譯成中文，經(jīng)包蕾萍等[6]的修訂后進(jìn)一步顯示了該量表在中國(guó)背景的適用性。量表包括理解能力、管理能力和價(jià)值感3個(gè)維度，共13個(gè)條目，其中理解能力5個(gè)條目，管理能力4個(gè)條目，價(jià)值感4個(gè)條目。量表采用7級(jí)評(píng)分，其中5個(gè)條目為反向計(jì)分。各維度得分為該維度條目得分之和，量表總分為各維度得分之和，總分范圍為13～91[7]。得分越高表明心理一致感水平越高。該量表的總量表及3個(gè)維度的Cronbach’s α分別為 0.86、0.85、0.80、0.84[8]，國(guó)外研究指出心理一致感得分13～63分為低水平,64～79分為中等水平,80～91分為較高水平[9]。

1.2.2 調(diào)查方法 所有問(wèn)卷均由研究者本人發(fā)放，問(wèn)卷采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，原則上由研究對(duì)象自行填寫。對(duì)于部分不能自行填寫者，由調(diào)查者逐一念出題干及選項(xiàng)，研究對(duì)象根據(jù)其理解作出選擇后，調(diào)查者記錄、核實(shí)并當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷550份，收回有效問(wèn)卷511份，有效回收率為93%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析檢驗(yàn)、多元線性回歸分析，兩兩比較采用Scheffe檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2型糖尿病患者共511例，其中男性290例，占56.8%；女性221，占43.2%。年齡25～85歲，平均55.37歲。

2.2 2型糖尿病患者心理一致感及各維度得分 2型糖尿病患者心理一致感總分為（63.58±11.64）分，條目平均分為（4.89±0.89）分，各維度條目平均分從高往低分別為理解能力、價(jià)值感和管理能力。詳見(jiàn)表1。

表1 2型糖尿病患者心理一致感總分及各維度得分（n=511，±S，分）

表1 2型糖尿病患者心理一致感總分及各維度得分（n=511，±S，分）

項(xiàng)目 得分 條目平均分心理一致感總分 63.58±11.64 4.89±0.89理解能力 24.97±5.12 4.99±1.02價(jià)值感 19.84±4.38 4.96±1.09管理能力 18.77±4.88 4.69±1.22

2.3 2型糖尿病患者心理一致感影響因素的單因素分析 采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析方法分析性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)等與心理一致感的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡在70歲以上患者的心理一致感總分及管理能力得分高于其他年齡組；有配偶的患者價(jià)值感得分高于無(wú)配偶的患者；除管理能力外，干部組、大專及以上組、家庭人均月收入3 000元以上及醫(yī)保組的總分及各維度得分均高于其他組；城市組的心理一致感總分與理解能力得分均高于農(nóng)村組;并發(fā)癥數(shù)目≥3者,心理一致感總分和價(jià)值感得分高于無(wú)并發(fā)癥組；糖化血紅蛋白低值組的心理一致感總分與價(jià)值感得分高于其他組；所有差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表2。

表2 2型糖尿病患者一般資料與心理一致感的關(guān)系

表2 2型糖尿病患者一般資料與心理一致感的關(guān)系

2.4 2型糖尿病患者心理一致感影響因素的回歸分析 以心理一致感總分為應(yīng)變量，選取單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析 （α入=0.05，α出=0.10）。 結(jié)果顯示年齡、職業(yè)、學(xué)歷、居住地、家庭人均月收入、付費(fèi)方式、并發(fā)癥數(shù)目及糖化血紅蛋白進(jìn)入心理一致感總分的回歸方程，且回歸方程的決定系數(shù)R2=0.357。詳見(jiàn)表3。

表3 2型糖尿病患者心理一致感及各維度與一般資料的多元線性回歸

3 討論

3.1 2型糖尿病患者的心理一致感現(xiàn)狀 本次調(diào)查對(duì)象的心理一致感總分為（63.58±11.64）分，僅處于中等水平，該結(jié)果與香港He等[10]的調(diào)查結(jié)果相似,但卻高于林田等[11]的調(diào)查結(jié)果，這種差異可能是由于調(diào)查對(duì)象社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料的差異導(dǎo)致，但這些結(jié)果均說(shuō)明2型糖尿病患者群體的心理一致感水平有待提高。各維度的得分水平從高往低依次為理解能力、價(jià)值感和管理能力，該結(jié)果與Bergman等[12]的結(jié)果相似。雖然Antonovsky[1]曾強(qiáng)調(diào)價(jià)值感是維持理解能力和管理能力的先決條件，但2型糖尿病患者實(shí)施疾病管理的前提是認(rèn)知和理解，只有達(dá)到理解的水平，患者在管理糖尿病的過(guò)程中面對(duì)各種壓力和刺激時(shí)，才能擁有足夠的資源并利用更多積極的應(yīng)對(duì)方式。因此在護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)關(guān)注患者是否達(dá)到認(rèn)知上的理解水平，能否在理解的基礎(chǔ)上對(duì)疾病進(jìn)行有效管理。

3.2 2型糖尿病患者心理一致感的影響因素

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果顯示，70歲以上的2型糖尿病患者的心理一致感總分及管理能力得分均高于其他年齡組（P＜0.05）。在多因素分析中，年齡進(jìn)入心理一致感的回歸模型中 （表3）。Nilsson等[13]，Lindmark等[8]的研究也得出了相同的結(jié)論，即心理一致感隨著年齡的增加而加強(qiáng)，年齡越大心理一致感得分越高。這可能由于隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的學(xué)習(xí)經(jīng)歷及疾病管理的經(jīng)驗(yàn)逐漸增加，年長(zhǎng)的患者不再將糖尿病管理視為一種消極的生活事件或不可控制的壓力，而是把其當(dāng)作是一種挑戰(zhàn)，甚至是日常生活中必不可少的、有價(jià)值的事情。由此可見(jiàn)，心理一致感水平可以通過(guò)持續(xù)的學(xué)習(xí)得以提高，這就要求臨床護(hù)士在對(duì)糖尿病患者完成一般護(hù)理的基礎(chǔ)上，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者糖尿病管理知識(shí)的宣教工作，尤其是那些病程較短的年輕患者。

3.2.2 職業(yè) 農(nóng)民組的心理一致感總分、理解能力及價(jià)值感得分均低其他職業(yè)組，其中干部組的得分最高（P＜0.01），且在多因素分析中，職業(yè)因素進(jìn)入價(jià)值感的回歸模型中（表3）。Smith等[14]的研究指出，經(jīng)濟(jì)收入較低且技術(shù)含量較低的職業(yè)與較低的心理一致感得分有關(guān)。農(nóng)民作為經(jīng)濟(jì)收入較低且社會(huì)地位較低的弱勢(shì)群體，其對(duì)于生活以及疾病的感知、理解、管理以及價(jià)值感水平均較低，比如進(jìn)行胰島素治療或發(fā)生低血糖反應(yīng)時(shí)，他們往往會(huì)不知所措；而對(duì)于干部群體來(lái)講，其經(jīng)濟(jì)水平、認(rèn)知能力及社會(huì)支持水平均較高，他們擁有足夠的信心和資源對(duì)壓力進(jìn)行控制和管理。這就提示護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行健康評(píng)估時(shí)應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)民患者群體的心理、認(rèn)知評(píng)估，并通過(guò)提供個(gè)性化的健康教育、認(rèn)知行為治療和自我決策機(jī)會(huì)來(lái)改善其對(duì)疾病的認(rèn)知水平和管理行為。

3.2.3 學(xué)歷 單因素分析顯示，隨著患者的學(xué)歷增高，其心理一致感總分、理解能力和價(jià)值感得分逐步提高（表2），且在多因素分析中，學(xué)歷因素進(jìn)入心理一致感的回歸模型中（表3）。文化程度高的患者，其知識(shí)儲(chǔ)備較多，接受新知識(shí)的能力較強(qiáng)，在糖尿病的自我管理過(guò)程中，感知到的和可利用的有效資源比文化程度低的患者多，且會(huì)以更加樂(lè)觀、積極的態(tài)度去面對(duì)疾病治療和管理過(guò)程中所出現(xiàn)的壓力和挫折，并會(huì)在疾病管理過(guò)程中產(chǎn)生較高的價(jià)值感。而學(xué)歷低的患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足，對(duì)疾病的理解水平較低，在面對(duì)糖尿病管理時(shí)，往往出現(xiàn)就醫(yī)不及時(shí)、治療方法不當(dāng)、擅自停藥、頻繁換藥、從眾心理、拒絕胰島素治療以及不合理飲食等現(xiàn)象，健康狀況嚴(yán)重受損，心理一致感也隨之下降。

3.2.4 居住地 本研究發(fā)現(xiàn)，居住地為農(nóng)村的患者心理一致感總分、理解能力和價(jià)值感得分均低于市區(qū)患者（表2），多因素分析顯示，居住地是2型糖尿病患者生存質(zhì)量的重要影響因素（表3）。究其原因可能是由于農(nóng)村患者文化程度較低，經(jīng)濟(jì)水平較差，加之農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療保障系統(tǒng)不完善，糖尿病往往發(fā)現(xiàn)較晚，治療不規(guī)范，并發(fā)癥出現(xiàn)早，患者的生理功能較早受到嚴(yán)重?fù)p害。而生理功能的障礙、疾病治療與管理所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及醫(yī)療和社會(huì)支持系統(tǒng)的缺乏進(jìn)而影響患者的社會(huì)心理功能，最終導(dǎo)致患者的心理一致感大大下降。因此，護(hù)士在臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村患者的健康教育和心理支持，進(jìn)行教育時(shí)要注意農(nóng)村患者文化層次偏低、理解能力較差、自我管理意識(shí)薄弱的特點(diǎn)。教育形式應(yīng)通俗易懂、重點(diǎn)突出，而且要注重個(gè)體化。

3.2.5 家庭人均月收入和付費(fèi)方式 多因素分析發(fā)現(xiàn)，家庭人均月收入和付費(fèi)方式進(jìn)入心理一致感的回歸模型中，且家庭人均月收入較高、付費(fèi)方式為醫(yī)保的患者，心理一致感得分較高，這與國(guó)外Pipatananond等[15]、Ing等[16]及國(guó)內(nèi)張靜等[17]的研究結(jié)果一致。2型糖尿病是一種慢性、終身性疾病，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，大多需終身用藥，患者不僅要承受疾病本身所帶來(lái)的痛苦，還會(huì)因經(jīng)濟(jì)方面的沉重壓力而產(chǎn)生心理問(wèn)題。經(jīng)濟(jì)收入是個(gè)體有效抵抗資源的重要來(lái)源，經(jīng)濟(jì)收入較高的患者，物質(zhì)水平較高，獲得的社會(huì)支持也越大，其治療與管理疾病的信心與價(jià)值感也就越強(qiáng)，而付費(fèi)方式為非醫(yī)保（農(nóng)合或自費(fèi)）的患者，大多經(jīng)濟(jì)收入不穩(wěn)定、經(jīng)濟(jì)來(lái)源有限，心理一致感則較低。這就提示護(hù)士在臨床工作中，應(yīng)更加關(guān)注低收入、非醫(yī)?；颊?，幫助其選擇性價(jià)比較高的糖尿病管理方案，及時(shí)提供各種物質(zhì)及信息支持，提高患者的認(rèn)知水平及價(jià)值感，進(jìn)而提高其心理一致感水平，促進(jìn)疾病的有效管理。

3.2.6 并發(fā)癥數(shù)目 結(jié)果顯示，并發(fā)癥數(shù)目是糖尿病患者心理一致感的重要影響因素。糖尿病并發(fā)癥主要表現(xiàn)為心腦血管疾病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病腎病等，并發(fā)癥的產(chǎn)生以及數(shù)量的增加嚴(yán)重制約了糖尿病患者的軀體感覺(jué)及活動(dòng)，直接影響到患者的工作和生活，患者自我感知到的抵抗資源減少，管理疾病的價(jià)值感降低，遵醫(yī)行為降低，進(jìn)而造成血糖控制不佳，導(dǎo)致更多軀體并發(fā)癥的發(fā)生，形成惡性循環(huán)。此外，糖尿病并發(fā)癥往往治療效果差，而治療費(fèi)用高，大大增加患者自我管理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，給患者帶來(lái)心理上的不良影響，導(dǎo)致心理一致感水平下降。

3.2.7 糖化血紅蛋白 糖化血紅蛋白低值組的心理一致感總分與價(jià)值感得分高于其他組，這與Ahola等[18]及Sanden-Eriksson[19]的研究結(jié)果一致。在多因素分析中，糖化血紅蛋白進(jìn)入價(jià)值感的回歸模型中，這說(shuō)明感知到的疾病嚴(yán)重程度會(huì)影響到心理一致感的水平[15]，糖化血紅蛋白較低者之所以心理一致感及價(jià)值感得分較高，可能是由于其本身處于糖尿病初期抑或病情較輕，不足以對(duì)其生活構(gòu)成威脅；再者可能由于其生活中擁有較多的抵抗資源，并通過(guò)合理利用資源及應(yīng)對(duì)策略，從而有效地進(jìn)行疾病的管理，促進(jìn)健康水平。這也提示心理一致感及價(jià)值感水平與糖尿病病情的嚴(yán)重程度之間的影響具有雙向性。故臨床護(hù)士對(duì)患者的健康評(píng)估不僅要涉及其生理指標(biāo)，還要關(guān)注其心理指標(biāo)，從而為患者提供有效的整體護(hù)理。

3.3 本研究的局限性 本研究只考察了2型糖尿病患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料對(duì)心理一致感的影響作用，并未考察患者的個(gè)性特征、生活事件、社會(huì)支持、工作狀態(tài)等因素對(duì)心理一致感的影響，建議今后納入更多的社會(huì)心理變量以全面探討心理一致感的影響因素，此外建議今后開(kāi)展一些干預(yù)研究和前瞻性研究，以便動(dòng)態(tài)、深入評(píng)估患者患病過(guò)程中心理一致感的穩(wěn)定性及變化軌跡。

4 啟示

4.1 關(guān)注重點(diǎn)患者群體，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理 建議臨床及社區(qū)護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注農(nóng)村、文化程度較低、經(jīng)濟(jì)水平較低、出現(xiàn)并發(fā)癥且糖化血紅蛋白較高的2型糖尿病患者人群。對(duì)于此類心理一致感水平較低的患者，護(hù)士首先應(yīng)在患者入院時(shí)做好身心健康的評(píng)估工作；其次根據(jù)獲取的患者基本資料和病情狀況，制定、實(shí)施針對(duì)性的健康教育方案，并在護(hù)理過(guò)程中提供支持性的環(huán)境，使患者享有護(hù)理方案的自我決策權(quán)；最后在患者出院后，社區(qū)護(hù)士還應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，從而使患者在情感上接受疾病，并能在行為上對(duì)疾病進(jìn)行有效管理，使患者在理解能力、管理能力和價(jià)值感方面得以提高，從而促進(jìn)心理一致感的總體水平。

4.2 以有益健康模型及心理一致感概念為框架，完善2型糖尿病患者的干預(yù)內(nèi)容 心理一致感是一種動(dòng)態(tài)復(fù)雜的個(gè)性特征，由多種因素決定，它有助于解釋個(gè)體的適應(yīng)性能力。故護(hù)士可以把患者的心理一致感看作一項(xiàng)重要的測(cè)量指標(biāo)，并以有益健康模型及心理一致感概念為理論依據(jù)，來(lái)指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目的制定與實(shí)施[20]，從而完善2型糖尿病的干預(yù)內(nèi)容。比如：通過(guò)一些認(rèn)知干預(yù)提高患者的理解能力；通過(guò)滿足個(gè)體的不同需求，并進(jìn)行壓力管理培訓(xùn)來(lái)提高患者的管理能力；通過(guò)授權(quán)與自我決策來(lái)提高患者的價(jià)值感。護(hù)士采取有益健康的鼓勵(lì)、引導(dǎo)等措施，使患者的心理一致感水平得以提高，從而促進(jìn)患者的身心健康水平。

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