趙 坤，蔡偉萍

（中國人民解放軍海軍總醫(yī)院 心臟中心，北京 100048）

“生命網(wǎng)”（heart care network）是歐美國家及亞太地區(qū)普遍應(yīng)用的一套心血管疾病的二級預(yù)防模式[1]。主要是通過系統(tǒng)教育鼓勵患者積極配合治療，以便降低與冠心病相關(guān)的發(fā)病率、死亡率，防治冠心病事件的發(fā)生和復(fù)發(fā)，提高藥物干預(yù)的臨床效果[2]。為實現(xiàn)對冠狀動脈支架植入術(shù)后患者個性化、系統(tǒng)化、連續(xù)性的健康教育,我院心臟中心自2011年11月起,針對加入“生命網(wǎng)”的冠狀動脈支架植入術(shù)患者，按計劃實施健康教育、管理和監(jiān)督，提供專業(yè)和持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。本研究采用問卷調(diào)查的方法，對患者運用“生命網(wǎng)”實施健康教育前后的效果進行比較分析，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

2011年11月——2012年11月，在本醫(yī)院行冠狀動脈支架植入術(shù)的682例入網(wǎng)患者，均居住在北京市。其中男368例，女314例，年齡42～86歲，其中年齡≥60歲467例,占68.4%;合并高血壓336例，合并糖尿病184例，合并高脂血癥115例。吸煙者431例，不吸煙者251例。學(xué)歷在小學(xué)以下98例，初中至高中414例，大專以上170例。

2 方法

2.1 建立機構(gòu) 成立“生命網(wǎng)小組”,科主任擔(dān)任組長，護士長為總協(xié)調(diào)員，指導(dǎo)監(jiān)督小組工作；2名副主任醫(yī)師、3名年資較高的臨床護師為骨干成員。小組成立后，制定工作管理制度，對組員進行冠心病、冠狀動脈支架植入術(shù)相關(guān)知識的深入學(xué)習(xí)與強化培訓(xùn)，準(zhǔn)備健康宣教材料。開設(shè)隨訪門診和健康教育大講堂，制定健康教育課程表。醫(yī)師主要負責(zé)隨訪門診及課程講座，護士主要負責(zé)收集資料、計算機資料庫建設(shè)和健康宣教。

2.2 入網(wǎng)程序

2.2.1 初次入院階段 對于初次入院準(zhǔn)備進行冠狀動脈支架植入術(shù)的患者，隨訪護士發(fā)放“生命網(wǎng)”入網(wǎng)介紹表，內(nèi)容包括：什么是生命網(wǎng)，生命網(wǎng)提供怎樣的服務(wù)等，使患者對生命網(wǎng)有一個初步了解。

2.2.2 冠狀動脈支架植入術(shù)后階段 對患者進行術(shù)后宣教,告知術(shù)后注意事項。待患者術(shù)后病情平穩(wěn),主動詢問患者對生命網(wǎng)有何疑問，是否愿意加入生命網(wǎng)健康管理系統(tǒng)。若患者同意加入,隨訪護士評估患者存在的各項危險因素,主要包括體質(zhì)量、腹圍、血壓、吸煙、飲食及合并癥,填寫入網(wǎng)同意書及生命網(wǎng)手冊。入網(wǎng)同意書內(nèi)記錄了患者的姓名、住院號、兩個聯(lián)系電話、郵政編碼及常住地址。入網(wǎng)手冊內(nèi)容包括對疾病的了解程度、能否遵醫(yī)囑用藥及復(fù)診，此次住院期間相關(guān)檢驗數(shù)據(jù)、手術(shù)詳細內(nèi)容、術(shù)后用藥及復(fù)診時間（一般為術(shù)后1、3、6個月）等信息,一式兩份，交患者保存1份,每次門診復(fù)查時攜帶;另一份由隨訪護士整理保存，再將同意書和手冊上的信息錄入計算機資料庫存檔。出院前,發(fā)放出院宣教卡片,內(nèi)容包括支架植入術(shù)后注意事項、隨訪門診時間,隨訪醫(yī)生、護士的姓名和電話,健康大講堂課程表,并鼓勵患者及家屬來聽課。

2.2.3 門診隨訪階段 每周開設(shè)2 d隨訪門診，安排有固定的隨訪醫(yī)生及護士。根據(jù)患者手術(shù)時間，護士提前電話通知其隨訪?；颊邤y帶入網(wǎng)手冊隨訪，護士在手冊中填寫此次隨訪情況，包括血壓、體質(zhì)量、腹圍、化驗結(jié)果，此次隨訪之前發(fā)生的特殊事件，如有無心絞痛發(fā)作，疼痛持續(xù)時間、藥物有無調(diào)整及是否按時用藥等，之后錄入生命網(wǎng)資料庫。隨訪時護士根據(jù)患者各危險因素指標(biāo)的情況，有針對性地給予全面的健康指導(dǎo)，并結(jié)合患者個體的健康情況，制定適合個體的飲食配方及正確的康復(fù)計劃，提高患者自我保健能力[3]。

2.2.4 健康教育階段 開設(shè)健康大講堂，每月舉辦2次，入網(wǎng)患者在出院時發(fā)放課程表，講課前2 d隨訪護士再次電話通知，邀請患者及家屬參與講座活動。課程由科室副主任以上醫(yī)師和主管護師主講，內(nèi)容主要包括冠心病的診斷、治療、并發(fā)癥，高血壓和高脂血癥的治療，血糖的監(jiān)測與控制，冠狀動脈支架植入術(shù)和藥物治療的重要性，病情的自我監(jiān)測及護理等內(nèi)容。課后設(shè)提問環(huán)節(jié)，醫(yī)師解答患者、家屬的疑惑，并且鼓勵患者之間相互交流，請成員現(xiàn)身說法，講述自己的康復(fù)過程，互相促進，以減輕精神壓力。課后，護士免費測量血壓、血糖，教患者認識化驗單，提供健康教育咨詢，講授正確的用藥知識，針對不同患者進行差異化的飲食及運動指導(dǎo)。同時向患者及家屬了解講座及隨訪效果，聽取改進意見。

2.2.5 評價階段 患者入網(wǎng)至出網(wǎng)共6個月。入網(wǎng)初期、入網(wǎng)6個月時,分別進行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括5個方面:冠心病及冠狀動脈支架植入術(shù)相關(guān)知識、飲食控制、吸煙嗜好、用藥依從性和對護士的滿意度。相關(guān)知識均為健康大講堂課堂內(nèi)容，對知識了解85%以上為“全部了解”，50%～84%為“部分了解”,49%以下為“不了解”。飲食控制方面包括：根據(jù)自身情況攝取低鹽、低脂、低糖飲食，忌暴飲暴食，均衡營養(yǎng)，少量多餐，選項分為“能夠完成”、“基本能夠完成”，“不能完成”。吸煙嗜好方面的選項為“完全戒煙”、“減量吸煙”和“未戒煙”。用藥依從性選項分為“完全依從”、“部分依從”（如超過或不足藥量、增加或減少用藥次數(shù)）和“完全不依從”3類，統(tǒng)計完全依從例數(shù)。護士滿意度由患者打分,滿分100分。調(diào)查問卷由患者本人填寫,調(diào)查表當(dāng)場收回,回收率100%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

682例患者中有54例失去聯(lián)系，失訪率7.9%。入網(wǎng)6個月后，患者的飲食控制率為91.9%，戒煙率為86.2%，用藥依從率為92.8%，與入網(wǎng)前相比均有所提高（P＜0.05），見表1。患者對護士的滿意度打分由入網(wǎng)前88分提高到入網(wǎng)后93分。

表1 患者入網(wǎng)前后行為變化比較（例，%）

4 討論

4.1 運用網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)管理健康教育效果顯著生命網(wǎng)作為一種新的健康教育模式，為冠狀動脈支架植入術(shù)患者的健康宣教搭建了平臺，使患者能夠接受更為個性化、連續(xù)性和系統(tǒng)性的健康教育。生命網(wǎng)不僅僅是一個疾病預(yù)防的工程，也是一個患者資料庫、醫(yī)患溝通平臺和健康教育平臺。通過制定規(guī)范的治療方案、定期隨訪、健康教育和醫(yī)療咨詢，對每位患者提供合理化、個性化治療方案，以減少心腦血管疾病發(fā)病及死亡的風(fēng)險，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生和復(fù)發(fā)，改善治療效果，提高生活質(zhì)量。以生命網(wǎng)形式提供健康教育，能夠起到事半功倍的效果[4]。

本研究顯示，通過生命網(wǎng)的健康教育活動，提高了患者的遵醫(yī)行為。生命網(wǎng)的健康教育形式充分調(diào)動了患者主動學(xué)習(xí)、主動參與的積極性，患者對疾病知識的知曉率越高，對疾病的態(tài)度就越好，遵醫(yī)行為就越規(guī)范。在健康大講堂上，患者積極提問，暢所欲言，互相交流飲食和運動心得，課堂氣氛非?；钴S。正如相關(guān)專家指出的那樣[5]，針對性、多樣化、階段性對患者進行健康宣教，使患者更客觀具體地了解自己的疾病及相關(guān)知識，對疾病的治療有正確的認識，從而改變不良的生活方式，提高治療依從性。

生命網(wǎng)為冠狀動脈支架植入術(shù)后患者提供詳細、標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，定期隨訪，并結(jié)合健康教育和醫(yī)療咨詢，幫助患者全面控制血脂、血糖、血壓、體質(zhì)量、戒煙等多重心血管危險因素，以達到提高患者生活質(zhì)量，進而達到減少及延緩不良心血管事件的發(fā)生的目的[6]，因此生命網(wǎng)在冠心病患者的二級預(yù)防中可以發(fā)揮有益的保護作用。

4.2 生命網(wǎng)的開展加強了護患溝通，提升了護理工作的質(zhì)量 在生命網(wǎng)管理模式中，護士與患者有著最直接、最廣泛的聯(lián)系，為方便入網(wǎng)患者的咨詢，隨訪手冊中留有護士的電話，為護患之間架起了一座溝通的橋梁。在生命網(wǎng)執(zhí)行過程中，護士不再是坐等就醫(yī)，而是主動與患者交流，釋疑答惑，提高了工作滿意度。例如，我科1例入網(wǎng)患者復(fù)查血鉀結(jié)果為6.5 mmol/L，檢驗科將危急值報予我科，隨訪護士調(diào)取計算機內(nèi)資料庫中患者的信息立即電話通知其來院復(fù)查，護士負責(zé)的態(tài)度贏得了患者的信任和感激。生命網(wǎng)建立的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，可以隨時調(diào)取數(shù)據(jù)信息，如某位患者的血脂動態(tài)變化，或一段時間內(nèi)所有患者的血糖平均水平，這些資料為將來護士的論文撰寫提供了有力的數(shù)據(jù)支持。因此，生命網(wǎng)的建立對于提高護士的整體素質(zhì)和護理質(zhì)量有很大幫助。

[1]邱勁軍,閔 娟,李麗廉,等.“生命網(wǎng)”模式在心血管疾病患者中應(yīng)用探討[J].中國健康教育,2003,19（9）：719－720.

[2]王貴芝,沈玉枝,吳 虹,等.冠心病患者生命網(wǎng)的管理[J].中國護理管理,2005,5（6）：28－29.

[3]李鳳宜.建立生命網(wǎng)實施健康教育對社區(qū)門診冠心病患者遵醫(yī)行為的影響[J].護理學(xué)報,2010,17（8B）：59－60.

[4]周紅霞.生命網(wǎng)在冠心病健康教育中的作用[J].現(xiàn)代護理,2006,12（19）：1838.

[5]洪惠蕓,王燕萍.48例血液透析患者的心理護理體會[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17（1）：58.

[6]王 瑩,王 廣.“生命網(wǎng)”在冠心病患者二級預(yù)防中的有益作用[J].山東醫(yī)藥,2009,49（20）:8－9.