廉秀巖 陳華 董禮楓

山東威海市立醫(yī)院胸心外科，山東威海264200

靜脈內(nèi)平滑肌瘤累及心腔的圍手術(shù)期護(hù)理

廉秀巖 陳華 董禮楓

山東威海市立醫(yī)院胸心外科，山東威海264200

目的探討累及右側(cè)心腔的靜脈平滑肌瘤的圍手術(shù)期護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術(shù)成功率。方法回顧3例靜脈內(nèi)平滑肌瘤累及心腔的護(hù)理資料，總結(jié)靜脈內(nèi)平滑肌瘤累及心腔的臨床護(hù)理經(jīng)驗和教訓(xùn)。結(jié)果3例患者經(jīng)妥善的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)治療和系統(tǒng)的術(shù)后護(hù)理，均康復(fù)出院。結(jié)論靜脈內(nèi)平滑肌瘤累及心腔治愈成功與否不僅僅依靠高超的手術(shù)技巧，積極有效地圍手術(shù)期護(hù)理也起到重要的作用。

靜脈；平滑肌瘤；心腔；護(hù)理

靜脈平滑肌瘤又稱脈管內(nèi)平滑肌瘤，是一種少見的具有不良生物學(xué)行為的良性腫瘤，其平滑肌瘤細(xì)胞突出子宮范圍，沿著宮旁靜脈延伸，甚至累及下腔靜脈、右心腔和肺動脈，引起機(jī)械性梗阻，病情嚴(yán)重者可能出現(xiàn)猝死[1]。有關(guān)文獻(xiàn)[2]報道，此病的發(fā)生與雌激素水平有關(guān)。1993年Casilla首次報道該病。臨床上非常少見，據(jù)不完全統(tǒng)計，首次報道至今，世界范圍內(nèi)僅報道二百例左右[3]。為探討累及右側(cè)心腔的靜脈平滑肌瘤的圍手術(shù)期護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術(shù)成功率，2009年6月—2013年10月該科共收治該病患者3例，通過對3例患者的臨床觀察和護(hù)理，總結(jié)了比較全面的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

靜脈內(nèi)平滑肌瘤累及心腔患者3例，均為女性，年齡41～48歲，平均年齡44歲。其中靜脈內(nèi)平滑肌瘤累及右心房1例，累及右心室2例。

1.2 手術(shù)方法

1例患者二期手術(shù)治療，一期胸骨正中切口，上下腔靜脈及升主動脈插管建立體外循環(huán)，切除右房內(nèi)腫瘤及部分下腔靜脈靜脈內(nèi)瘤體；二期腹部切口，切除子宮附件及子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤。2例患者一期手術(shù)治療，腹部正中切口，切除子宮附件及子宮靜脈內(nèi)腫瘤；胸骨正中切口，上下腔靜脈及升主動脈插管建立體外循環(huán)，于右房內(nèi)取出余下瘤體。

2 結(jié)果

3例患者經(jīng)完善的術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)治療和系統(tǒng)的術(shù)后抗炎、止血、強(qiáng)心、擴(kuò)冠及對癥治療、護(hù)理，均康復(fù)出院。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 體位的護(hù)理保證絕對臥床休息，避免劇烈咳嗽、用力排便、屏氣等動作，防止猝死。因子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病臨床表現(xiàn)無特異性，但累及右心，患者可發(fā)生右心機(jī)械性阻塞癥狀，出現(xiàn)類似右心功能不全的一系列癥狀，如心慌、氣短、腹水、胸水、下肢水腫、心臟雜音等，嚴(yán)重者瘤體可以阻塞瓣膜口，可導(dǎo)致體位性低血壓、暈厥、肺栓塞甚至猝死，所以應(yīng)該指導(dǎo)病人嚴(yán)格臥床休息，以減輕癥狀，防止栓塞發(fā)生。

3.1.2 協(xié)助病人完成術(shù)前輔助檢查完善術(shù)前準(zhǔn)備，全面了解患者的情況，協(xié)助病人完成術(shù)前輔助檢查，有吸煙史者術(shù)前2周戒煙，教會有效咳嗽及咳痰的正確方法，指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練，練習(xí)床上大小便。告知患者疼痛評估方法，正確認(rèn)識疼痛藥物。術(shù)前一日和術(shù)日遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備。

3.1.3 為患者做好心理護(hù)理保持患者情緒穩(wěn)定，做好心理護(hù)理，由于手術(shù)比較復(fù)雜、危險性比較大，擔(dān)心手術(shù)死亡和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，護(hù)士告知患者，靜脈內(nèi)平滑肌瘤是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，做到早期發(fā)現(xiàn)并采取合理的外科治療是根治該病的關(guān)鍵[4]。根據(jù)患者具體情況耐心做好解釋工作，向病人及家屬耐心地講解該疾病手術(shù)治療方案、預(yù)后及配合情況，使患者正確認(rèn)識疾病，能認(rèn)真配合治療，促進(jìn)康復(fù)。了解患者睡眠情況，喜愛的音樂，方便術(shù)后采取音樂療法。因為音樂可以改善人的大腦皮質(zhì)及邊緣系統(tǒng)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能，調(diào)整機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)功能，緩解患者焦慮情緒[5]。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 心血管功能監(jiān)測術(shù)后連續(xù)監(jiān)測心率及血壓，每15min記錄1次，平穩(wěn)后改為每30 min記錄1次，根據(jù)病情每2～4 h測量中心靜脈壓1次，術(shù)后24 h如病情穩(wěn)定可拔除橈動脈測壓管，改為袖帶測壓。應(yīng)控制平均動脈壓在9.3～12 kPa(70～90 mmHg)為宜，保持血壓平穩(wěn)，若出現(xiàn)低血壓，應(yīng)結(jié)合意識、尿量、末梢循環(huán)的變化給予相應(yīng)的處理；若出現(xiàn)高血壓，可考慮減慢輸液速度；若血壓持續(xù)處于較高水平，則應(yīng)遵醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉、硝酸甘油等；若輕度偏高，則不予處理或給予鎮(zhèn)靜、利尿藥物，更換升壓、降壓藥物要迅速準(zhǔn)確，避免更換不當(dāng)引起血壓波動。根據(jù)病情行心電監(jiān)測，并與術(shù)前對比，術(shù)后早期常見的心律失常有室上性心動過速、房顫、房性或室性早搏，可能由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷、體外循環(huán)、水電解紊亂特別是低血鉀、低血壓、缺氧所致，根據(jù)心律失常類型遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。

3.2.2 保持呼吸道通暢運用呼吸機(jī)可以及時、迅速、有效的糾正嚴(yán)重的低氧血癥,改善呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后一般需要呼吸機(jī)輔助呼吸4～24 h，注意氣管插管深度，聽診呼吸音變化，觀察呼吸頻率、潮氣量、呼吸深度及胸廓起伏情況，及時發(fā)現(xiàn)肺不張、氣胸、大量胸腔積液及急性左心衰竭引起的肺淤血、肺水腫等，留置氣管插管期間保持呼吸道通暢，及時吸痰，吸痰過程中注意心率、血壓、血氧飽和度變化。當(dāng)患者意識完全清醒，自主呼吸輻度強(qiáng)，生命體征平穩(wěn)，無缺氧表現(xiàn)，血氣分析結(jié)果正常后，便可拔除氣管插管，改為面罩吸氧6～8 L/min,30 min后復(fù)查血氣分析，根據(jù)病情給予霧化吸入，協(xié)助病人咳嗽、咳痰，做深呼吸動作。

3.2.3 維持有效循環(huán)嚴(yán)密觀察各生命體征及引流液情況，考慮是否存在出血及血容量不足，根據(jù)補(bǔ)足出量的原則，術(shù)后血紅蛋白應(yīng)維持在110～120 g/L。同時注意觀察末梢循環(huán)的情況，每小時監(jiān)測，保持末梢皮膚溫暖，末梢循環(huán)可反映組織的血液灌注情況。

3.2.4 維持水及電解質(zhì)的平衡嚴(yán)密控制輸液速度和輸液量，一般輸液速度在1～1.5 mL/(kg·h),根據(jù)CVP（6～12 cmH2O）及尿量多少而增減。留置尿管，記錄每小時尿量，監(jiān)測腎功，保持液體容量負(fù)平衡，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。每4～12 h檢查電解質(zhì)，特別注意血鉀，防止低鉀是預(yù)防心律紊亂的重要環(huán)節(jié)，短時間內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重低鉀血癥可導(dǎo)致心臟驟停，當(dāng)血鉀低于3.5 mmol/L可經(jīng)深靜脈置管高濃度補(bǔ)鉀，要求均速泵入，補(bǔ)鉀后復(fù)查血鉀。

3.2.5 心包、胸骨后及胸腔引流管的護(hù)理術(shù)后8 h內(nèi)每隔15～30 min擠壓1次，以保持引流的通暢，負(fù)壓吸引壓力維持在負(fù)10～25 mmHg，引流量應(yīng)不超過100 mL/h，如出血顏色鮮紅、溫度高、引流量持續(xù)2 h＞4 mL/(kg·h)，應(yīng)及時報告。術(shù)后初期應(yīng)特別注意引流管被血栓堵塞可引起心包填塞。術(shù)后24～48 h引流液不超過50 mL/d,可拔除。

3.2.6 疼痛監(jiān)測疼痛被形象地認(rèn)為是第五大生命體征，由于該手術(shù)時間長，胸腹聯(lián)合切口創(chuàng)傷大，切口長，病人術(shù)后疼痛均明顯。該研究采用國際上通用的數(shù)字分級法（NRS），由于術(shù)前的正確指導(dǎo)，術(shù)后病人均能準(zhǔn)確說出自己的疼痛分值，根據(jù)分值進(jìn)行處理。3.2.7并發(fā)癥的觀察及護(hù)理①低心排出量綜合征是導(dǎo)致術(shù)后病人死亡的主要原因之一，觀察中心靜脈壓、血壓、尿量、體溫、引流液變化等，補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用正性肌力藥物和擴(kuò)血管藥物以增加心排出量，改善組織灌注和氧合。利用強(qiáng)心、利尿藥物，降低體循環(huán)和肺循環(huán)阻力，改善右心室舒張功能，3例患者術(shù)后均持續(xù)多巴胺泵入，服用地高辛，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯，效果明顯。②心包填塞是指心包腔中液體急劇積聚導(dǎo)致心臟受壓、心室充盈受阻及其所引起的一系列血液動力學(xué)異常，如大量的引流液突然減少或停止，靜脈壓進(jìn)行性升高而血壓下降，脈壓差小，尿量少，出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難、胸痛胸悶，對正性肌力藥物作用不佳，應(yīng)考慮為心包填塞，應(yīng)立即報告醫(yī)生搶救。

4 結(jié)語

靜脈內(nèi)平滑肌瘤累及心腔治愈成功與否不僅僅依靠高超的手術(shù)技巧，積極有效地圍手術(shù)期護(hù)理也起到重要的作用，在對患者的護(hù)理中，該研究從耐心地術(shù)前講解開始，使患者從對疾病一無所知到安心明白地接受手術(shù)，加強(qiáng)絕對臥床管理，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測，落實疼痛管理，使手術(shù)取得成功，患者康復(fù)出院[6]。

[1]楊冬，劉陶，李文婧.累及心臟的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病8例臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2012，8(28)：643-646.

[2]Schindler N,Babrowski T,Desai T,et al.Resection of intracaval leiomyomatosis using abdominal approach and venovenous bypass[J].Ann Vasc Surg，2012,26(1):109-111.

[3]Xu ZF,Yong F,Chen YY,et al.Uterine intravenous leiomyomatosis with cardiac extension:Imaging characteristics and literature review[J].World J Clin Oncol，2013,4(1):25-28.

[4]陳美嬌，林玉琴.心理疏導(dǎo)及聆聽音樂對體外循環(huán)手術(shù)患者術(shù)前睡眠質(zhì)量的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31(2)：503-505.

[5]張玉海,谷天祥.累及心臟的靜脈內(nèi)平滑肌瘤的診斷策略和外科治療.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012,41(12):1148-1149.

[6]陳美紅,陸毅.1例延伸至右心室靜脈平滑肌瘤患者的圍手術(shù)期護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2008，43（1）：24-25.

R73

A

1672-5654（2014）12（a）-0087-02

2014-08-22）

廉秀巖（1973.8-），女，山東即墨人，本科，副主任護(hù)師，研究方向：外科護(hù)理及護(hù)理管理。