章 艷，崔鳴歐

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州310022）

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤，據(jù)全國腫瘤登記中心發(fā)布的2012年報(bào)，食管癌發(fā)病率居國內(nèi)惡性腫瘤的第5位[1]。放射治療是目前食管癌主要的、有效的、安全的手段之一[2]。然而，放射治療會(huì)不同程度地導(dǎo)致患者出現(xiàn)放射性食管炎、放射性肺炎及咽干、咽痛、口腔黏膜損傷等急性反應(yīng)，其中放射性食管炎發(fā)生率在32.1%～100%[3-5]。放療引起的不良反應(yīng)會(huì)增加患者的負(fù)擔(dān)和痛苦，甚至影響治療計(jì)劃的順利實(shí)施。本科室使用重組人白介素-11（巨和粒）含服液減輕食管癌患者的放射性食管炎，經(jīng)臨床觀察效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2013年1—12月本科室行首次放療的食管癌患者64例，病理學(xué)診斷報(bào)告均為鱗狀細(xì)胞癌。將其按入院日單雙號(hào)分為觀察組和對(duì)照組各32例，觀察組男18例，女14例；年齡36～72歲，平均56.4歲；其中食管上段癌12例，食管中段癌18例，食管下段癌2例。對(duì)照組男20例，女 12例；年齡38～70歲，平均55.5歲；其中食管上段癌11例，食管中段癌17例，食管下段癌4例。兩組均采用3DCRT技術(shù)放療，直線加速器6MVX常規(guī)分割，放療區(qū)包括食管原發(fā)病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)，2.0 Gy/次，5次/周，總劑量60 Gy，共30次。所有患者卡氏評(píng)分≥80分，無其他慢性病史，能進(jìn)普食或半流質(zhì)。兩組患者性別、年齡、病種、照射劑量、照射范圍及方法方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2 方法

2.1 干預(yù)方法 兩組患者均從放療開始時(shí)每日3餐前30 min及睡前，分次含服配方液，每次15 mL，時(shí)長10～15 min，直至放療結(jié)束。含服方法是把配方液含在口中，去枕平臥位休息，使藥物與黏膜表面較長時(shí)間接觸，讓其緩慢吸收，避免飲水和進(jìn)食。責(zé)任護(hù)士每天記錄患者口腔黏膜變化、進(jìn)食情況、胸骨后疼痛、營養(yǎng)狀況、用藥反應(yīng)等，直至放療結(jié)束。同時(shí)，對(duì)兩組患者進(jìn)行常規(guī)的口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、疼痛護(hù)理、骨髓抑制護(hù)理和心理護(hù)理，使放療順利進(jìn)行。

對(duì)照組藥液配方：生理鹽水50 mL+貫新克12.5 mL（長春精優(yōu)藥業(yè)生產(chǎn)，25 mL/瓶，又名復(fù)方維生素B12溶液），配制后搖勻,保存在 2～8℃冰箱內(nèi)，24 h 內(nèi)用完。

觀察組藥液配方：在對(duì)照組配方基礎(chǔ)上，增加巨和粒1.5 mg（齊魯制藥生產(chǎn)，1.5 mg/瓶，又名注射用重組人白介素-11），配制后搖勻，保存在2～8℃冰箱內(nèi)，24 h內(nèi)用完。

2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按RTOG標(biāo)準(zhǔn)急性放射性食管損傷分為5級(jí)[6]：0級(jí)無變化；I級(jí)輕度吞咽困難或吞咽疼痛需用表面麻醉藥，非麻醉藥鎮(zhèn)痛或半流質(zhì)飲食；Ⅱ級(jí)中度吞咽困難或吞咽疼痛，需麻醉鎮(zhèn)痛或進(jìn)流質(zhì)飲食；Ⅲ級(jí)重度吞咽困難或吞咽疼痛伴脫水或體質(zhì)量下降＞15%，需鼻飼或靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)；Ⅳ級(jí)完全阻塞、潰瘍、穿孔或瘺管形成。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)法比較組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者除1例放療至52 Cy時(shí),因腫瘤縮小出現(xiàn)穿孔放棄治療而未完成放療，其余63例均完成放療。放療至60 Gy時(shí)，對(duì)照組4例患者出現(xiàn)Ⅲ級(jí)反應(yīng)，經(jīng)腸外營養(yǎng)支持治療后癥狀緩解，但住院時(shí)間延長；1例Ⅳ級(jí)反應(yīng),患者出現(xiàn)穿孔，經(jīng)停止放療、禁食、補(bǔ)液、放置食管支架等對(duì)癥處理后，能進(jìn)食流質(zhì)。觀察組32例患者使用含服藥液后，無1例發(fā)生頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適，無厭煩、畏懼心理。所有患者均能很好配合用藥，用藥后5～10 min自覺局部疼痛緩解，胸骨后有輕松感。

兩組患者放射性食管炎發(fā)生程度分布比較，照射劑量為20 Gy時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），照射劑量在 40 Gy、60 Gy 時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組預(yù)防效果優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 兩組食管癌患者在不同放療劑量時(shí)放射性食管損傷分布比較（例）

4 討論

4.1 放射性食管黏膜損傷機(jī)理 放射性食管炎是食管癌放射治療最常見的并發(fā)癥。放療期間，局部照射1～2周后出現(xiàn)食管黏膜充血水腫，有阻擋感或胸骨后部灼燒疼痛感，進(jìn)食或飲水時(shí)疼痛加劇，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)吞咽阻塞。其發(fā)病機(jī)制主要是因?yàn)槊?xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹壞死，局部血液循環(huán)障礙，食管黏膜充血水腫、糜爛，部分患者可形成潰瘍，導(dǎo)致抵抗力下降，從而繼發(fā)細(xì)菌感染[7]。

4.2 藥物作用機(jī)理 貫新克溶液主要含有維生素B12和慶大霉素，其中維生素B12含有鈷元素，對(duì)受損皮膚、黏膜上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞具有明顯而且較快的修復(fù)、再生功能，可防止創(chuàng)口感染、惡化，加速新生組織生成；維生素B12可經(jīng)受損部位吸收后直接作用于游離神經(jīng)末梢痛感覺傳入沖動(dòng)的傳導(dǎo)，具有很顯著的外周及中樞鎮(zhèn)痛效果[8]。同時(shí)，具有局部抗菌作用，可減輕因放射性灼燒傷所致的局部腫脹，縮短放射性灼傷創(chuàng)面的愈合時(shí)間。

巨和粒的主要成分是重組人白介素-11，是體內(nèi)不可缺少的調(diào)控正常細(xì)胞生理功能的一種細(xì)胞因子，能刺激肝臟產(chǎn)生急性期抗炎反應(yīng)蛋白，抑制免疫反應(yīng)，通過免疫調(diào)節(jié)作用，選擇性降低促炎癥因子表達(dá)；同時(shí)，能維持上皮細(xì)胞動(dòng)態(tài)平衡，促進(jìn)受損上皮細(xì)胞愈合，利于黏膜潰瘍的修復(fù)[9]。近年來，有不少文獻(xiàn)報(bào)道重組人白介素-11局部應(yīng)用于口腔黏膜損傷及傷口潰瘍表面愈合，能刺激表皮生長因子活性，促進(jìn)潰瘍愈合，對(duì)黏膜損傷具有一定的修復(fù)作用[10-13]。

4.3 巨和粒含服液能有效防治放射性食管炎 放射治療所造成的食管損傷呈劑量依賴性增加[14]，食管炎的發(fā)生率隨著劑量的遞增而進(jìn)行性增高[15]。從表1可見，當(dāng)放療劑量達(dá)到40 Gy、60 Gy時(shí)，觀察組患者食管黏膜反應(yīng)以I、Ⅱ級(jí)為主，Ⅲ、Ⅳ級(jí)反應(yīng)例數(shù)為0，而對(duì)照組出現(xiàn)Ⅲ、Ⅳ級(jí)反應(yīng)例數(shù)分別為3、5例，證明觀察組含服液中巨和粒的作用效果明顯。本研究中，將巨和粒藥液配置后保存在冰箱內(nèi)，使用時(shí)溫度較低，這可使口腔內(nèi)溫度迅速降低，引起局部血管收縮，降低黏膜組織氧含量，含服時(shí)藥液可以直接覆蓋在黏膜表面起到保護(hù)作用，同時(shí)可減輕患者的疼痛，從而減輕放射治療對(duì)口腔及食管黏膜產(chǎn)生的損傷。由于藥物對(duì)局部黏膜有保護(hù)作用，使用時(shí)延長藥物與黏膜接觸時(shí)間，能提高局部藥物濃度。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，貫新克和巨和粒沒有配伍禁忌，兩種藥物有協(xié)同作用，觀察組患者使用后無不適反應(yīng)，對(duì)藥物的使用依從性高。

綜上所述，采用巨和粒與生理鹽水、貫新克口腔含服，能顯著減輕放射性食管炎的發(fā)生程度，達(dá)到協(xié)同治療放射性食管炎的目的，減少患者痛苦。

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