鄭 煒 夏志偉 金 珠 周麗雅 林三仁 丁士剛 黃永輝 段麗萍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

良性胃息肉檢出率變化及臨床特點(diǎn)分析

鄭 煒 夏志偉*金 珠 周麗雅 林三仁 丁士剛 黃永輝 段麗萍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化科，北京 100191)

目的 分析良性胃息肉樣病變的內(nèi)鏡檢出率的變化趨勢及其臨床特點(diǎn)。 方法 提取2008年1月1日～2012年12月31日的內(nèi)鏡檢查結(jié)果及經(jīng)病理證實(shí)為良性胃息肉樣病變的資料，分析5年的良性胃息肉樣病變檢出率變化及其不同病理類型者的發(fā)病部位、合并上消化道疾病及幽門螺桿菌感染率等特點(diǎn)。 結(jié)果 良性胃息肉的胃鏡檢出率為5.5%(3193/57 723)，2008 ～2012 年分別為 4.0%(370/9195)、3.8%(420/11 147)、5.4%(614/11 378)、6.1%(747/12 201)、7.6%(1042/13 802)，其檢出率逐年增高(χ2=222.516，P=0.000)。胃息肉樣病變以胃底/體腺息肉(52.3%，1670/3193)和炎癥性息肉(35.0%，1118/3193)多見;單發(fā)者居多(59.5%，1900/3193)。增生性息肉和炎癥性息肉傾向于各部位均勻分布。增生性和炎癥性息肉的幽門螺桿菌感染率(26.7%，60/225和31.6%，353/1118)明顯高于胃底/體腺息肉(8.9%，148/1670)(χ2=64.326、234.345，P均=0.000)。 結(jié)論 良性胃息肉檢出率逐年增加，主要表現(xiàn)在胃腺息肉的增加。不同病理類型者在胃內(nèi)的分布有差異。增生性息肉和炎癥性息肉的發(fā)生可能與幽門螺桿菌感染相關(guān)的炎癥有關(guān)。

胃息肉; 胃鏡下檢出率; 幽門螺桿菌

胃內(nèi)息肉樣病變是胃鏡檢查中常見的病理現(xiàn)象，基于病理學(xué)分類的類別繁多。其中良性病變占多數(shù)。目前國內(nèi)的良性胃息肉樣病變檢出率及其臨床特征缺少大樣本的報(bào)道。探討不同息肉樣病變的臨床特征，并分析胃息肉樣病變與其他相關(guān)疾病的的關(guān)系有助于理解胃息肉樣病變的發(fā)生機(jī)制和病程演變過程。此外，由于部分息肉樣病變具有多發(fā)、反復(fù)生長甚至癌變的趨勢，詳細(xì)的臨床特點(diǎn)分析有助于臨床選擇安全且適當(dāng)?shù)闹委?，避免遠(yuǎn)期的嚴(yán)重后果發(fā)生。我們回顧分析連續(xù)5年的大樣本胃鏡診斷胃息肉樣病變3200例的資料，除惡性4例和交界性(類癌)3例外，3193例均為良性。本文分析良性胃息肉樣病變檢出率的變化及其不同病理類型胃息肉樣病變的臨床特征。

1 臨床資料與方法

1.1 研究對象

2008年1月1日～2012年12月31日連續(xù)接受胃鏡檢查的全部患者。

入選病例標(biāo)準(zhǔn):篩選出內(nèi)鏡下診斷為胃內(nèi)胃息肉樣病變的患者，復(fù)習(xí)其病理檢查結(jié)果，經(jīng)病理證實(shí)為良性胃息肉樣病變者入選。息肉樣病變定義:胃內(nèi)黏膜表面的隆起性病變，經(jīng)病理證實(shí)病變起源于黏膜上皮層。

排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理或超聲胃鏡證實(shí)來源于黏膜下的腫物，包括間質(zhì)瘤、囊腫、血管瘤，以及靜脈曲張等病變;內(nèi)鏡下判斷為惡性腫瘤并經(jīng)病理證實(shí)者。

1.2 方法

1.2.1 胃鏡檢查方法 包括常規(guī)胃鏡及胃鏡治療操作，部分由超聲胃鏡輔助診斷。2個(gè)及以上息肉定義為多發(fā)息肉，息肉形態(tài)的分型標(biāo)準(zhǔn)采用山田分型。

1.2.2 病理檢查方法 經(jīng)胃鏡取黏膜活檢，除息肉部位外，在胃體及胃竇部位活檢至少各1塊。標(biāo)本經(jīng)甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋、切片、HE染色及Warthin-Starry銀染色，部分加做多種免疫組化，由資深病理醫(yī)生做出病理診斷。

1.2.3 病理標(biāo)準(zhǔn)及息肉分類 按照《診斷病理學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)［1，2］。根據(jù)組織病理學(xué)表現(xiàn)，將胃息肉分為胃底/體腺息肉、增生性息肉、炎癥性息肉、炎性纖維樣息肉、腺瘤性息肉(異型增生)、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉及Peutz-Jepher綜合征、幼年性息肉、其他如Chronkite-Canada綜合征等。

1.2.4 幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)陽性判斷標(biāo)準(zhǔn) 胃內(nèi)任一部位黏膜或息肉標(biāo)本的Warthin-Starry銀染色陽性。

1.2.5 資料分析方法 胃息肉年檢出率=(每年胃鏡檢出良性息肉樣病變例數(shù)÷當(dāng)年胃鏡檢查例數(shù))×100%?？倷z出率=(胃鏡檢出良性息肉樣病變例數(shù)÷胃鏡檢查例數(shù))×100%。同一病例雖接受多次檢查仍按1例統(tǒng)計(jì)。有明確胃息肉病理診斷結(jié)果者納入統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性分析。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用 SPSS13.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用±s表示，One-Way ANOVA檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 良性胃息肉樣病變的內(nèi)鏡檢出率、人口學(xué)特點(diǎn)及病理類型

2.1.1 良性胃息肉樣病變的內(nèi)鏡檢出率及病理類型 納入接受胃鏡檢查的患者共57 723例，病理類型構(gòu)成見表1、2。檢出胃息肉樣病變3193例，檢出率為5.5%。2008～2012年的內(nèi)鏡檢出率分別為4.0%、3.8%、5.4%、6.1%、7.6%，良性胃息肉樣病變的檢出率隨時(shí)間推近呈逐漸升高(χ2=222.516，P=0.000)。檢出率變化較為明顯的為胃底/體腺息肉，呈逐漸增長。

表1 2008～2012年胃息肉樣病變逐年檢出率n(%)

2.1.2 良性胃息肉樣病變的人口學(xué)特點(diǎn) 良性胃息肉樣病變患者中男907例，女2286例，男女比例1∶2.52;年齡14 ～91 歲，(57.2 ±14.5)歲。對胃息肉樣病變患者中的主要病理類型者的人口學(xué)特征進(jìn)行分析，不同病理類型之間存在顯著性差異(表3)。

2.2 不同類型良性胃息肉樣病變的內(nèi)鏡特征

2.2.1 良性息肉個(gè)數(shù)的內(nèi)鏡特征 良性胃息肉樣病變中單發(fā)者占59.5%(1900/3193)。不同病理類型均以單發(fā)多見。對主要病理類型進(jìn)行分析。胃底/體腺息肉的多發(fā)比例明顯高于增生性息肉(χ2=43.213，P=0.000)及炎癥性息肉(χ2=116.445，P=0.000)(表3)。

表2 年胃息肉樣病變的病理類型 (%)

*其他中包括單發(fā)和多發(fā)胃息肉呈不同病理類型者，共139例，主要包括:單發(fā)息肉呈不同病理類型者15例，其中胃底/體腺息肉合并炎癥性息肉4例，增生性息肉合并炎癥性息肉11例;多發(fā)性息肉呈現(xiàn)不同病理類型者124例，包括胃底/體腺息肉合并腺瘤性息肉、炎性息肉1例，胃底/體腺息肉合并增生性息肉和炎性息肉1例，炎性息肉合并腺瘤性息肉1例，胃底/體腺息肉合并腺瘤性息肉1例，炎性息肉合并腺瘤性息肉1例，炎性息肉合并炎性增生性息肉1例，炎性息肉與增生性息肉并發(fā)16例，增生性息肉伴腺瘤性息肉1例，胃底/體腺息肉與炎性息肉并發(fā)89例，胃底/體腺息肉伴炎性增生性息肉1例，胃底/體腺息肉與增生性息肉并發(fā)11例

表3 主要病理類型良性胃息肉樣病變患者的人口學(xué)特征及病變數(shù)量

2.2.2 單發(fā)良性胃息肉樣病變的胃內(nèi)分布 單發(fā)胃息肉樣病變1900例，總體多見于胃體和胃底，占68.9%(1310/1900)。胃底/體腺息肉絕大多數(shù)(89.5%，782/874)分布在胃底和胃體;增生性息肉除胃底分布相對較少外，在賁門、胃體及胃竇分布較為平均。炎癥性息肉與增生性息肉的分布趨勢類似。不同胃息肉的胃內(nèi)分布特點(diǎn)有明顯差異(χ2=372.832，P=0.000)。具體見表4。

表4 不同病理類型的單發(fā)胃息肉樣病變在胃內(nèi)分布情況 n(%)

2.2.3 良性胃息肉樣病變的形態(tài)特征 各類胃息肉的山田分型均以Ⅰ型和Ⅱ型為主(90.6%，2893/3193)。各病理類型息肉的Ⅰ型+Ⅱ型所占百分比為88.2% ～92.8%。

2.2.4 良性胃息肉樣病變患者的Hp感染率 見表5。增生性息肉和炎癥性息肉患者的Hp陽性率［26.7%(60/225)及 31.6%(353/1118)］明顯高于胃底/體腺息肉［8.9%(148/1670)］(χ2=64.326、234.345，P 均 =0.000)。

表5 胃底/體腺息肉與增生性、炎癥性息肉患者的Hp感染情況 n(%)

2.2.5 胃息肉患者的內(nèi)鏡合并診斷情況 慢性淺表性胃炎者比例最高，占68.3%(2180/3193);其次為慢性淺表性胃炎合并反流性食管炎，占14.6%(466/3193)。而合并胃潰瘍者甚少(0.1%，3/3193)。且不同病理類型息肉樣病變之間結(jié)果均大致如此。3193例胃息肉的合并診斷情況見表6。

表6 不同病理類型胃息肉的合并診斷 n(%)

2.3 單發(fā)良性胃息肉樣病變患者背景胃黏膜組織病理情況

將賁門區(qū)、胃底及胃體統(tǒng)歸為近端胃，將移行部以遠(yuǎn)包括胃竇歸為遠(yuǎn)端胃。單發(fā)胃底/體腺息肉的近端胃黏膜病理中，萎縮性胃炎的比例明顯低于炎癥性息肉及增生性息肉;而正常胃黏膜表現(xiàn)者明顯多于后兩者。胃底/體腺息肉、炎癥性息肉、增生性息肉的單發(fā)胃息肉樣病變在近端胃的胃黏膜淺表性炎癥和萎縮性炎癥構(gòu)成比差異有顯著性(χ2=12.914，P=0.002)，在遠(yuǎn)端胃差異無顯著性(χ2=2.433，P=0.296)。見表 7。

表7 單發(fā)胃息肉樣病變患者胃內(nèi)不同部位的胃黏膜炎癥類型 n(%)

3 討論

依據(jù)我國學(xué)者的分類［1］，良性胃息肉樣病變分為胃底/體腺息肉(表現(xiàn)為腺體增生)、炎癥性息肉、增生性息肉(表現(xiàn)為小凹上皮增生)、炎癥性纖維性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉以及腫瘤性息肉(包括各種腺瘤性息肉)，前3種多見。本研究的分析顯示:胃腺息肉、炎癥性息肉和增生性息肉構(gòu)成了良性胃息肉樣病變的絕大多數(shù);腺瘤性息肉檢出率較低。與以往多數(shù)報(bào)道一致［3，4］。但以往研究中較少提及同一患者胃內(nèi)的多個(gè)息肉樣病變分屬不同病理類型的情況，本研究顯示占胃息肉患者的4.4%(139/3193)。病理檢查中，也可見一個(gè)息肉中同時(shí)存在不同病理成分的情況，例如在炎癥性息肉可以見到伴有明顯小凹上皮增生的表現(xiàn)，在胃底/體腺息肉中也可以存在明顯的炎癥成分，有時(shí)很難確定哪一組分是息肉原發(fā)的病理類型。而這類患者的發(fā)病原因可能更為多元化。

檢查檢出息肉的患者中女性多于男性，男女之比為1∶2.5，與以往報(bào)道類似［5，6］。本組年齡平均57歲，與以往報(bào)道類似［4］。

良性胃息肉樣病變的胃鏡檢出率各家報(bào)道不一，為 1.2% ～5.0%［6～9］。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的樣本量均較小。本研究分析了最近連續(xù)5年的胃鏡資料，總體胃息肉檢出率為5.5%(3193/57 723)，隨時(shí)間的推近，胃息肉的內(nèi)鏡檢出率呈明顯上升趨勢，其變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胃息肉發(fā)病上升的趨勢值得分析和重視。本研究分析表明:胃底/體腺息肉所占的比例上升，而增生性息肉的比例下降明顯，不同年度之間的差異有顯著性意義。提示胃息肉樣病變的發(fā)病特點(diǎn)隨時(shí)間的推移可能已經(jīng)發(fā)生變化。本組胃底/體腺息肉1670例(占全部良性胃息肉樣病變的52.3%)，增生性息肉 225 例(7.0%)，炎性息肉1118 例(35.0%)，炎性增生性息肉19 例(0.6%)。

胃底/體腺息肉系正常腺體增生形成的隆起性病變，與質(zhì)子泵抑制劑的長期應(yīng)用、胃泌素水平升高有關(guān)。近年的文獻(xiàn)顯示［10］，反流性食管炎的發(fā)病逐年升高，質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用增加，而胃底/體腺息肉的檢出率增加是否與此有關(guān)，需加以關(guān)注。但本項(xiàng)調(diào)查并未顯示出胃底/體腺息肉的反流性食管炎合并診斷率高于其他息肉。胃底/體腺息肉傾向于多發(fā)，雖然平均直徑并不是很大，但因息肉數(shù)量多，內(nèi)鏡治療常需反復(fù)進(jìn)行。胃腺息肉患者中女性明顯多于男性，是否與女性患者應(yīng)用避孕藥物有關(guān)，需要進(jìn)一步探討。近年我國居民的飲食結(jié)構(gòu)有所變化，飲食結(jié)構(gòu)對胃息肉的發(fā)生是否有影響，需進(jìn)一步加以研究。本研究顯示腺息肉患者的近端胃黏膜萎縮性炎癥比例明顯低于其他息肉類型，而正常黏膜的比例高于其他息肉類型，提示該息肉的發(fā)生與炎癥因子的相關(guān)性弱于其他炎癥類型。

很多學(xué)者認(rèn)為增生性息肉和炎癥性息肉是長期慢性炎癥刺激黏膜過度增生、反復(fù)修復(fù)的結(jié)果。導(dǎo)致胃黏膜炎癥的病因如Hp感染可能與炎性息肉及增生性息肉的發(fā)生有關(guān)［9］。Hp感染可以導(dǎo)致胃黏膜活動(dòng)性炎癥，此過程中釋放的炎癥介質(zhì)，包括白介素1及肝細(xì)胞生長因子，對胃黏膜上皮的增生均有刺激作用;而Hp感染導(dǎo)致胃竇黏膜炎癥的過程中胃泌素水平升高，對胃上皮細(xì)胞的增生也有一定的刺激作用。因此Hp感染所造成的促上皮增生作用可能不僅限于胃竇黏膜局部，對胃體黏膜的增生也有一定的刺激作用。本研究顯示炎癥性息肉的Hp感染率最高，達(dá)31.6%(353/1118);其次是增生性息肉，為 26.7%(60/225)，明顯高于胃底/體腺息肉。上述2種息肉的Hp感染率，與同年齡段的胃炎患者接近，支持炎癥性息肉和增生性息肉與Hp感染相關(guān)的觀點(diǎn)。而且其胃內(nèi)分布傾向于近端胃和遠(yuǎn)端胃的均衡分布，也支持上述理論。因此，證實(shí)為炎癥性息肉或增生性息肉并伴有Hp感染時(shí)，可以先治療Hp相關(guān)性胃炎等疾病，觀察息肉變化。隨著Hp感染的消失，局部的刺激增生作用消退，較小的炎癥性息肉可能在根除Hp治療后縮小甚至消失。這類患者即使已經(jīng)進(jìn)行了內(nèi)鏡下切除治療，也應(yīng)該重視對Hp的根除，以免后續(xù)的息肉形成或復(fù)發(fā)。目前認(rèn)為，直徑0.5 cm以上的息肉應(yīng)該早期進(jìn)行內(nèi)鏡下治療。以往的報(bào)道中，增生性息肉的Hp感染率 76%［11］，而本組僅有26.7%(60/225)，這可能與近年來幽門螺桿菌的感染率逐漸下降有關(guān)。本研究也同樣顯示增生性息肉的檢出率呈下降趨勢。雖然增生性息肉報(bào)道的癌變率較低，但對于體積較大的息肉，一方面因息肉可能合并炎癥或由于體積過大，供血出現(xiàn)問題，息肉表面可能破潰導(dǎo)致出血，需盡快切除并全面評(píng)價(jià)其病理表現(xiàn)。腺瘤性息肉和異型增生息肉所占比例雖小，但因其與胃癌發(fā)病關(guān)系密切，一直廣受重視。

本文的分析還顯示賁門區(qū)的炎癥性息肉和增生性息肉比例也較高，而此部位的炎癥(胃食管反流)導(dǎo)致?lián)p傷較多見，但Hp感染較少分在賁門區(qū)。提示各種類型的炎癥刺激和損傷均可造成胃黏膜的增生性改變。

胃息肉發(fā)生部位依次為胃體、胃底及賁門、胃竇。其中胃底/體腺息肉多發(fā)生于近端胃，即胃底及胃體，而增生性息肉的胃內(nèi)各部位分布趨勢均等。息肉直徑多＜1 cm，本組＜1 cm者占95.4%(3046/3193)。

胃息肉中還可見到多種病理類型的息肉，所占比例均較小，但多種病理表現(xiàn)并存可能提示其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜。本研究中可見多種息肉與異型增生和腺瘤合并存在，而息肉伴異型增生和腺瘤成分者癌變風(fēng)險(xiǎn)增加。所以，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)多發(fā)息肉時(shí)，對不同息肉應(yīng)分別進(jìn)行病理分析。腺瘤性息肉或伴有異型增生的息肉，需要確認(rèn)是否完全切除并隨診［12］。

綜上，本文分析了大宗胃鏡資料的胃息肉檢出率變化，結(jié)果顯示，胃良性息肉樣病變的胃鏡檢出率逐漸增加，主要以胃腺息肉為主，該類息肉患者的近端胃黏膜病理與炎癥性和增生性息肉不同，傾向于正常胃黏膜和非萎縮性炎癥為主。這與近年來幽門螺桿菌感染率的下降趨勢相符合，而與幽門螺桿菌感染關(guān)系密切的炎癥性息肉和增生性息肉檢出率也相應(yīng)出現(xiàn)逐漸下降趨勢。胃腺息肉患者的息肉呈現(xiàn)多發(fā)傾向，患者因恐懼息肉癌變，往往反復(fù)胃鏡檢查并治療。但胃腺息肉多數(shù)體積較小，且無明顯癌變傾向，除較大息肉外，直徑0.5 cm以下的息肉可不必過度治療。對于應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療的患者，停用該藥可能會(huì)抑制息肉的繼續(xù)出現(xiàn)，較小的可能會(huì)消退。而其中部分患者的多發(fā)胃腺息肉是家族性結(jié)腸息肉病，應(yīng)注意患者結(jié)腸可能存在的腺瘤病變［13］。但對位于遠(yuǎn)端胃息肉和賁門部的息肉，炎癥性和增生性息肉的可能相對較大，應(yīng)及時(shí)內(nèi)鏡治療并強(qiáng)化后期的針對幽門螺桿菌治療。增生性息肉，特別是直徑＞1 cm的息肉，存在癌變的可能性［14］，應(yīng)及時(shí)治療。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

On Detection Rates of Benign Gastric Polyps and Their Clinical Characteristics

ZhengWei，XiaZhiwei，JinZhu，etal.DepartmentofGastroenterology，PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China

XiaZhiwei，E-mail:xiazhiwei@medmail.com.cn

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics and endoscopic detection rate of benign gastric polyps.MethodsClinical data of cases of benign gastric polyps diagnosed by endoscopy and biopsy from January 2008 to December 2012 were reviewed.Changes of detection rateswithin 5 yearswere analyzed.The sites of lesions，coexistentupper gastrointestinal diseases，andHelicobacterpyloriinfection rates of various pathological polyps typeswere studied.ResultsThe overall detection rate of benign polyps via gastroscopy was5.5%(3193/57 723)，with a rising trend from 2008 to 2012(χ2=222.516，P=0.000)，namely 4.0%(370/9 195)，3.8%(420/11 147)，5.4%(614/11 378)，6.1%(747/12 201)，and 7.6%(1042/13 802).The gland polyps at gastric body or fundus(52.3%，1670/3193)and inflammatory polyps(35.0%，1118/3193)were mostly detected types.Most polyps were single-lesioned(59.5%，1900/3193).Hyperplastic polyps and inflammatory polyps tended to be well-distributed in stomach and possessed a higherH.Pyloriinfection rate(26.7%，60/225 and 31.6%，353/1118)compared with gland polyps at gastric body or fundus(8.9%，148/1670，χ2=64.326 and 234.345，P=0.000 and 0.000).ConclusionThe detection rate of benign gastric polyps，mainly gastric gland polyps，is increasing.The distribution of polyps is differentaccording to pathological types.The inflammatory polyps and hyperplastic polyps are likely related toH.pyloriinfection.

Gastric polyps;Gastroscopic detection rate;Helicobacterpylori

R735.2

A

1009－6604(2014)08－0686－06

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.005

* 通訊作者，E-mail:xiazhiwei@medmail.com.cn

2013－12－06)

2014－06－17)

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