梁偉新 賴勇強(qiáng) 黃尚書 馮偉兆

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院普外科，佛山 528500)

腔鏡經(jīng)胸乳入路與腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除術(shù)炎性反應(yīng)的對比研究*

梁偉新＊＊賴勇強(qiáng) 黃尚書 馮偉兆

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院普外科，佛山 528500)

目的 比較腔鏡經(jīng)胸乳入路與腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除術(shù)對機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響。 方法 采用前瞻性非隨機(jī)比較2012年6月～2013年10月11例腔鏡經(jīng)胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)(腔鏡胸乳入路組)和21例腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除術(shù)(腔鏡輔助頸部小切口組)，分別測定術(shù)前2 h和術(shù)后24 h的血超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity CRP，Hs-CRP)、銅藍(lán)蛋白(ceruloplasmin，CER)和白介素6(interleukin-6，IL-6)，比較3個應(yīng)激指標(biāo)手術(shù)前后的變化。 結(jié)果 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、術(shù)后住院時間均無顯著性差異(P＞0.05)。腔鏡胸乳入路組術(shù)后24 h血Hs-CRP、IL-6 水平較術(shù)前明顯升高［(10.08 ± 5.62)mg/L vs.(0.46 ± 0.21)mg/L，t=-3.178，P=0.010;(12.86 ± 7.55)ng/L vs.(5.99 ±3.47)ng/L，t= －5.617，P=0.000］，CER 術(shù)前后無顯著性差異［(19.45 ±3.35)mg/dl vs.(20.46 ±2.58)mg/dl，t=－0.781，P=0.453］。腔鏡輔助小切口組術(shù)后 24 h 血 Hs-CRP、IL-6 水平顯著高于術(shù)前［(11.39 ±5.86)mg/L vs.(0.57 ±0.26)mg/L，t= －3.576，P=0.002;(13.10 ±6.02)ng/L vs.(6.32 ±3.25)ng/L，t= －3.802，P=0.001］，血 CER 術(shù)前后變化無顯著性差異 ［(19.88 ±3.27)mg/dl vs.(19.66 ±3.87)mg/dl，t= －0.494，P=0.627］。腔鏡胸乳入路組與腔鏡輔助小切口組3個指標(biāo)術(shù)前后差值ΔHs-CRP、ΔCER和ΔIL-6差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［中位數(shù)6.5 mg/L(0.02～50.6 mg/L)vs.中位數(shù)6.6 mg/L(0 ～32.5 mg/L)，Z= －0.020，P=0.984;中位數(shù) －0.3 mg/dl(－3.2 ～4.7 mg/dl)vs.中位數(shù) 2.2 mg/dl(－6.0 ～6.3 mg/dl)，Z= －1.092，P=0.275;(6.87 ±2.06)ng/L vs.(5.41 ±2.73)ng/L，t=1.553，P=0.131］。 結(jié)論 2 種術(shù)式可引起明顯的應(yīng)激和創(chuàng)傷反應(yīng)，但2種術(shù)式對機(jī)體造成的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)程度無顯著性差異。

甲狀腺切除術(shù); 炎性反應(yīng); 腔鏡

目前，有不同路徑行腔鏡甲狀腺部分切除，其中腔鏡經(jīng)胸乳入路甲狀腺手術(shù)由于易于操作和更易被患者接受被廣泛開展［1～4］。通常認(rèn)為經(jīng)胸乳入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)只是一種“心理微創(chuàng)”，美容效果確切，創(chuàng)傷反應(yīng)并不小。本研究采用前瞻性非隨機(jī)比較經(jīng)胸乳入路腔鏡與腔鏡輔助頸前小切口甲狀腺手術(shù)2種術(shù)式的體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，旨在探討2種術(shù)式的炎癥反應(yīng)有無差異，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

以我院2012年6月～2013年10月發(fā)現(xiàn)頸前腫物為主訴就診，經(jīng)檢查診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤的手術(shù)患者作為研究對象。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):彩超檢查診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)大小不限定，甲功三項(xiàng)(TT3、TT4、TSH)、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶抗體正常，須行手術(shù)切除甲狀腺病灶以明確結(jié)節(jié)良惡性質(zhì)，且患者同意施行手術(shù)。向患者明確告知2種術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)，由患者自主選擇術(shù)式。病例排除(剔除)標(biāo)準(zhǔn):合并其他系統(tǒng)炎癥，慢性基礎(chǔ)病處于發(fā)作期;術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥;術(shù)后病理明確合并甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)。均由腔鏡操作熟練度近似的高級職稱醫(yī)師(實(shí)施腹腔鏡手術(shù)不少于200例次，主刀實(shí)施腔鏡甲狀腺手術(shù)大于30例次)施行手術(shù)。共32例入選本研究，年齡18～55歲，平均39歲。按術(shù)式分為2組，11例腔鏡胸乳入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)(腔鏡胸乳入路組)和21例行腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除術(shù)(腔鏡輔助頸部小切口組)，結(jié)節(jié)位于單側(cè)者均行單側(cè)甲狀腺次全切除，雙側(cè)者行雙甲狀腺次全切除術(shù)。2組一般資料比較差異均無顯著性(P＞0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

*Fisher’s檢驗(yàn)

單發(fā) 多發(fā)腔鏡輔助頸部小切口組(n=21)組別 年齡(歲)性別 病種 結(jié)節(jié)最大徑(cm)結(jié)節(jié)數(shù)目女 男 甲狀腺腺瘤 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫40.1 ±11.4 16 5 4 17 3.0 ±0.9 8 13腔鏡胸乳入路組(n=11) 35.4 ±9.6 11 0 3 8 2.6 ±0.9 7 4 t值1.194 P 值 0.253 0.138* 0.667* 0.242 0.266 1.166*

1.2 方法

均采用氣管插管全麻，取仰臥頸過伸體位。應(yīng)用高清腹腔鏡主機(jī)(日本 Olympus公司，OTVS7PRO)，高清硬質(zhì)鏡頭(日本Olympus公司，CLVS40)，超聲刀(美國強(qiáng)生公司，GENERATOR300)。除切開皮下、頸闊肌應(yīng)用電刀外，全程用超聲刀進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1 腔鏡胸乳入路甲狀腺切除術(shù) 于胸骨前雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)處做一約10 mm長橫形切口，該切口刺入穿刺針，胸骨前間隙注入0.2%腎上腺素鹽水，用皮下剝離器鈍性剝離胸前間隙，置入10 mm trocar，置入腔鏡引導(dǎo)。由左右兩側(cè)乳暈邊緣各做小切口，并做皮下鈍性分離，與胸骨前間隙貫通，置入10、5 mm trocar，注入 CO2氣體，壓力約 6 mm Hg。置入超聲刀及抓鉗，應(yīng)用超聲刀游離胸骨前疏松結(jié)締組織及頸闊肌深面間隙，上至甲狀軟骨上緣水平，外側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，建立必要手術(shù)通道及操作空間。在腔鏡引導(dǎo)下切開頸白線及甲狀腺外科被膜，牽拉、分開頸前肌群、充分顯露雙側(cè)甲狀腺，離斷甲狀腺峽部。超聲刀自下而上做患側(cè)甲狀腺部分或次全切除。甲狀腺創(chuàng)面4-0可吸收線縫合，生物凝膠止血，縫合頸前肌群。于甲狀腺殘面置1根負(fù)壓引流管于胸骨前切口引出，縫合小切口。腎上腺素鹽水配比、主要手術(shù)步驟見文獻(xiàn)［5］。

1.2.2 腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除術(shù) 胸骨切跡上1 cm處做一2～2.5 cm橫行切口，切開皮膚、皮下及頸闊肌，充分游離上、下皮瓣，使小切口通過牽拉能夠在頸部自如游動。置入腔鏡攝像頭引導(dǎo)，分離頸前肌與甲狀腺之間的層次，使用小拉鉤向上、向側(cè)方牽拉建立操作空間。超聲刀切開頸白線及甲狀腺外科被膜，在腔鏡引導(dǎo)下分離并用腔鏡拉鉤牽開頸前肌群，顯露患側(cè)甲狀腺。用超聲刀自下而上行患側(cè)甲狀腺部分或次全切除術(shù)。甲狀腺創(chuàng)面4-0可吸收線縫合，應(yīng)用生物凝膠止血，縫合頸前肌群，置負(fù)壓引流管于胸骨切跡小切口引出。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、術(shù)后住院時間;②定量測定患者術(shù)前2 h、術(shù)后24 h血漿超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity CRP，Hs-CRP)、銅藍(lán)蛋白(ceruloplasmin，CER)和白介素 6(interleukin-6，IL-6)3個應(yīng)激及炎癥反應(yīng)指標(biāo)。血Hs-CRP采用免疫比濁法測定(正常參考值:0～5.0 mg/L)，血漿CER采用免疫比濁法測定(正常參考值:15～60 mg/dl)，IL-6采用化學(xué)發(fā)光法(正常參考值:≤5.9 ng/L)。均應(yīng)用全自動分析儀進(jìn)行檢測(免疫比濁法，羅氏P800生化儀;化學(xué)發(fā)光法，DPC IMMUMITE)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前后指標(biāo)比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料(n＜40)采用Fisher’s檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(最小值 ～最大值)表示，采用 Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，α =0.05。

2 結(jié)果

2組甲狀腺切除范圍、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后48 h引流量、術(shù)后住院時間均無顯著性差異(P ＞0.05)，見表2。

2組術(shù)前2 h血Hs-CRP、IL-6、CER無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明2組病人術(shù)前均處于低應(yīng)激，且應(yīng)激反應(yīng)水平無顯著性差異，見表3。2組術(shù)后Hs-CRP、IL-6水平均較術(shù)前明顯升高，CER術(shù)前后無明顯變化，見表3。2組前述3個指標(biāo)差值(術(shù)后－術(shù)前)無顯著性差異，見表4。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

*Fisher’s檢驗(yàn)

組別 手術(shù)時間(min)切除范圍單發(fā) 多發(fā)出血量(ml)術(shù)后48 h引流量(ml)術(shù)后住院時間(d)腔鏡胸乳入路組(n=11)90.2 ±19.1 12 9 32.7 ±10.6 35.4 ±9.6 4.6 ±0.8腔鏡輔助小切口組(n=21) 79.2 ±16.1 8 3 27.6 ±14.5 40.1 ±11.4 5.1 ±0.8 t值0.312 0.253 0.103－1.722 －1.028 －1.166 －1.679 P 值 0.095 0.465*

表3 2組各指標(biāo)比較(±s)

表3 2組各指標(biāo)比較(±s)

指標(biāo) 組別 術(shù)前2 h 術(shù)后24 h t值 P值Hs-CRP(mg/L) 腔鏡胸乳入路組(n=11)0.46 ±0.21 10.08 ± 5.62 －3.178 0.010腔鏡輔助小切口組(n=21) 0.57 ±0.26 11.39 ±5.86 －3.576 0.002 t值 －1.209 －0.609 P 值 0.236 0.547 CER(mg/dl) 腔鏡胸乳入路組(n=11)19.45 ±3.35 20.46 ±2.58 －0.781 0.453腔鏡輔助小切口組(n=21) 19.66 ±3.87 19.88 ±3.27 －0.494 0.627 t值 －0.152 0.501 P 值 0.880 0.620 IL-6(ng/L) 腔鏡胸乳入路組(n=11)5.99 ±3.47 12.86 ±7.55 －5.617 0.000腔鏡輔助小切口組(n=21) 6.32 ±3.25 13.10 ±6.02 －3.802 0.001 t值 －0.267 －0.098 P值0.792 0.922

表4 2組3個指標(biāo)差值(術(shù)后－術(shù)前)的比較(±s)

表4 2組3個指標(biāo)差值(術(shù)后－術(shù)前)的比較(±s)

*數(shù)據(jù)以“中位數(shù)(最小值～最大值)”表示

組別 ΔHs-CRP(mg/L)* ΔCER(mg/dl)* ΔIL-6(ng/L)腔鏡胸乳入路組(n=11) 6.5(0.02 ～50.6) －0.3(－3.2 ～4.7)6.87 ±2.06腔鏡輔助小切口組(n=21) 6.6(0 ～32.5) 2.2(－6.0 ～6.3) 5.41 ±2.73 t(Z)值 Z= －0.020 Z= －1.092 t 0.984 0.275 0.131=1.553 P值

3 討論

手術(shù)、創(chuàng)傷均引起機(jī)體產(chǎn)生一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌代謝的改變，即應(yīng)激反應(yīng)，從而調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境應(yīng)對損傷，在一定程度上，創(chuàng)傷越大，機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)就越強(qiáng)［6］。腔鏡甲狀腺切除手術(shù)的開展已有10多年，該術(shù)式將原先在頸部的切口轉(zhuǎn)移到其他隱蔽部位，并力求切口微小化，從而達(dá)到美容的效果。目前，較為流行主要是經(jīng)胸乳入路和經(jīng)全乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)2種。但腔鏡甲狀腺手術(shù)對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)及其并發(fā)癥的發(fā)生率，一直存在爭議。

3.1 創(chuàng)傷和安全性

王暢等［7］對甲狀腺良性腫瘤手術(shù)的研究顯示，相比傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)，腔鏡輔助小切口手術(shù)操作時間更長，但術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間均較少。無論單側(cè)還是雙側(cè)甲狀腺手術(shù)，腔鏡輔助小切口手術(shù)時間較傳統(tǒng)手術(shù)長，住院費(fèi)用高，但切口引流量較少，引流時間較短，住院時間較短［8］。彭雪梅等［9］認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)對機(jī)體的刺激較開放甲狀腺手術(shù)小，有利于術(shù)后恢復(fù)。崔偉等［10］認(rèn)為腔鏡甲狀腺手術(shù)對機(jī)體的創(chuàng)傷與術(shù)者的熟練程度有關(guān)，隨著學(xué)習(xí)曲線上升，患者機(jī)體對腔鏡甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)逐漸降低，體現(xiàn)腔鏡甲狀腺手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。其他學(xué)者［1～3］認(rèn)為，經(jīng)雙乳暈入路的甲狀腺手術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)時間更長，但對機(jī)體造成的創(chuàng)傷相近。

戴曉江等［11］比較全乳暈入路與胸乳入路2種手術(shù)入路，在手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1天引流量方面，兩者并無顯著差異，但全乳暈入路美容效果明顯優(yōu)于胸乳入路。崔兆清等［3］比較腔鏡全乳暈入路與胸乳入路2種術(shù)式和腔鏡輔助小切口甲狀腺手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)為腔鏡2種途徑甲狀腺手術(shù)具有同樣的美容優(yōu)勢，但腔鏡輔助小切口甲狀腺切除手術(shù)時間短，術(shù)后住院時間短，住院費(fèi)用低，對于良性甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患者，該術(shù)式具有一定的優(yōu)勢。姚宏偉等［12］的研究顯示，完全腔鏡、腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)的創(chuàng)傷性、安全性指標(biāo)(手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥、術(shù)后疼痛感、引流量等)，相比傳統(tǒng)開放甲狀腺切除術(shù)并無顯著性差異，但完全腔鏡甲狀腺手術(shù)的美容效果優(yōu)于后二者。

本研究結(jié)果顯示，2種術(shù)式的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量及住院時間均無顯著性差異(P＞0.05)。因此，對于熟練的術(shù)者，腔鏡胸乳入路甲狀腺手術(shù)對機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)時間，并不遜于腔鏡輔助頸前小切口甲狀腺手術(shù)。

3.2 手術(shù)對機(jī)體的應(yīng)激炎性反應(yīng)

為探討腔鏡胸乳入路和腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)情況，我們選擇Hs-CRP、CER和IL-6 3個代表性的機(jī)體炎性指標(biāo)進(jìn)行研究。IL-6具有調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、參與機(jī)體炎癥反應(yīng)等生物活性。CRP與創(chuàng)傷應(yīng)激程度關(guān)系密切，是在應(yīng)激狀態(tài)下，由IL-6誘導(dǎo)肝臟產(chǎn)生的急性相蛋白 ，細(xì)微的創(chuàng)傷可引起CRP升高，是一種敏感的指標(biāo)，可反映組織損傷的量和疼痛的嚴(yán)重程度。CER屬于急性時相反應(yīng)蛋白，在感染、創(chuàng)傷和腫瘤時增加。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，2種術(shù)式術(shù)后24 h血Hs-CRP、IL-6均顯著升高，血CER變化無顯著性差異，表明2種術(shù)式均使機(jī)體引起明顯的創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)，但2種術(shù)式引起應(yīng)激炎性反應(yīng)程度并無不同。另外，血CER可能不是甲狀腺手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的敏感指標(biāo)。

綜上所述，考慮到腔鏡胸乳入路和腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺切除手術(shù)不同的美容效果，針對不同患者意向均可選擇，應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)對2種術(shù)式的選擇不構(gòu)成影響。

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

A Comparison Study on Inflammatory Reactions Between Breast Approach Laparoscopic and M inimally Invasive Videoassisted Thyroidectom y

LiangWeixin，LaiYongqiang，HuangShangshu，etal.DepartmentofGeneralSurgery，AffiliatedGaomingHospitalofGuangdongMedicalCollege，F(xiàn)oshan528500，China

LiangWeixin，E-mail:fsgmlwx@yeah.net

ObjectiveTo compare inflammatory reactions between breast approach laparoscopic and minimally invasive video-assisted thyroidectomy.MethodsA prospective comparison was made between 11 cases of breast approach laparoscopic thyroidectomy(Laparoscopic Group)and 21 cases ofminimally invasive video-assisted thyroidectomy(Minimally Invasive Group)from June 2012 to October 2013.Serum levels of high-sensitivity CRP(Hs-CRP)，ceruloplasmin(CER)，and IL-6 at 2 hours before surgery and 24 hours after surgery weremeasured and compared respectively.ResultsIn the Laparoscopic Group:the postoperative values of Hs-CRP and IL-6 were higher than preoperative values［(10.08 ±5.62)mg/L vs.(0.46 ±0.21)mg/L，t= －3.178，P=0.010;(12.86 ±7.55)ng/L vs.(5.99 ± 3.47)ng/L，t=-5.617，P=0.000］，but the change of CER was nonsignificant［(19.45 ±3.35)mg/dl vs.(20.46 ±2.58)mg/dl，t= －0.781，P=0.453］.In the Minimally Invasive group:the postoperative values of Hs-CRP and IL-6 were higher than preoperative values，with statistically significant differences ［(11.39 ±5.86)mg/L vs.(0.57 ±0.26)mg/L，t= －3.576，P=0.002;(13.10 ±6.02)ng/L vs.(6.32 ±3.25)ng/L，t= －3.802，P=0.001］，but the change of CER was also nonsignificant［(19.88 ±3.27)mg/dl vs.(19.66 ±3.87)mg/dl，t= －0.494，P=0.627］.Changes of three values before and after operation(ΔHs-CRP，ΔCER，and ΔIL-6)had no significant differences between the two groups［6.5(0.02 －50.6)mg/L vs.6.6(0 －32.5)mg/L，Z= －0.020，P=0.984;－0.3(－3.2 －4.7)mg/dl vs.2.2(－6.0 －6.3)，Z= －1.092，P=0.275;(6.87 ±2.06)ng/L vs.(5.41 ±2.73)ng/L，t=1.553，P=0.131］.breast approach laparoscopic thyroidectomy and minimally invasive video-assisted thyroidectomy can lead to obvious stress and inflammatory reactions.The extent of reactions has no significant difference between the two operations.

Thyroidectomy;Inflammatory reaction;Laparoscope

R653

A

1009－6604(2014)08－0707－04

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.011

佛山市科技局醫(yī)學(xué)類科技攻關(guān)項(xiàng)目(項(xiàng)目編號:201208296)

＊＊ 通訊作者，E-mail:fsgmlwx@yeah.net

2014－03－04)

2014－06－14)

·臨床論著·