王永勝 李徐生 張成榮 嚴(yán) 剛 閆興龍 王 衛(wèi)

(甘肅省酒泉市油田醫(yī)院普外科，酒泉 735019)

腹腔鏡下Prolene立體多層網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝疝

王永勝 李徐生①?gòu)埑蓸s 嚴(yán) 剛 閆興龍 王 衛(wèi)*

(甘肅省酒泉市油田醫(yī)院普外科，酒泉 735019)

目的 探討腹腔鏡下強(qiáng)生普理靈(Prolene)立體多層網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝疝的效果。 方法 2008年2月～2013年9月應(yīng)用Prolene立體多層網(wǎng)片腔鏡下行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)132例。入路方式有2種，與經(jīng)腹腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)、完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)相同，以相同的手法分離出Cooper韌帶(恥骨疏韌帶)、腹壁下動(dòng)脈、髂血管、精索、內(nèi)環(huán)口等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)中使用Prolene立體多層網(wǎng)片:一種為Prolene疝修補(bǔ)裝置(PHS)，將底層網(wǎng)片修剪為內(nèi)環(huán)口大小，網(wǎng)片倒置，與開腹放置方向正好相反，表層網(wǎng)片朝向腹腔，底層網(wǎng)片置入內(nèi)環(huán)口朝向腹壁，使用縫合、鈦夾或者螺旋釘將表層網(wǎng)片固定在腹壁內(nèi)側(cè);另一種為Prolene三維疝裝置(3DP)，網(wǎng)片倒置，將網(wǎng)塞塞入內(nèi)環(huán)口，方向朝向腹壁，收緊牽引線，打開網(wǎng)塞達(dá)內(nèi)環(huán)口大小，剪去多余引線，表層網(wǎng)片用同樣方法固定于腹壁內(nèi)側(cè)，網(wǎng)片均通過右腹10mm trocar進(jìn)入，采用TAPP入路需要縫合腹膜。 結(jié)果 132例均完成腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，其中TAPP入路111例，TEP入路21例。腹股溝斜疝87例，腹股溝直疝26例，復(fù)合疝(斜疝直疝并存)7例，股疝4例，滑疝8例(盲腸5例、乙狀結(jié)腸2例、膀胱1例)。使用PHS網(wǎng)片98例，3DP網(wǎng)片34例。術(shù)后腹股溝輕度疼痛7例，3 d后多能緩解，不需要特殊處理;陰囊氣腫2例，經(jīng)穿刺排氣緩解;無切口感染、植入網(wǎng)片感染、陰囊血腫、陰囊水腫及其他與手術(shù)有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。132例隨訪7～47個(gè)月，平均26個(gè)月，無術(shù)后復(fù)發(fā)。結(jié)論 應(yīng)用Prolene立體多層網(wǎng)片進(jìn)行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，符合腹股溝疝的解剖特點(diǎn)，操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，易于推廣。

Prolene立體多層網(wǎng)片; 腹腔鏡; 腹股溝疝

* 通訊作者，E-mail:707495317@qq.com

① (蘭州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，蘭州 730030)

隨著對(duì)腹股溝疝發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的提高和人工材料的發(fā)展，無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡下疝修補(bǔ)愈來愈受到重視。應(yīng)用普理靈(Prolene)立體多層網(wǎng)片進(jìn)行腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，符合腹股溝疝的解剖特點(diǎn)，由于操作更簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，在腹腔鏡手術(shù)中具有很高的應(yīng)用價(jià)值。我院2008年2月～2013年9月應(yīng)用Prolene立體多層網(wǎng)片對(duì)132例腹股溝疝施行腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組132例，男126例，女6例。年齡42～82歲，中位年齡67歲。右側(cè)87例，左側(cè)31例，雙側(cè)14例。嵌頓疝急診手術(shù)5例，非急診手術(shù)127例。斜疝87例，直疝26例，復(fù)合疝(斜疝直疝并存)7例，股疝4例，滑疝8例(盲腸5例、乙狀結(jié)腸2例、膀胱1例)，診斷依據(jù)術(shù)前查體，術(shù)中腹腔鏡證實(shí)。原發(fā)疝120例，復(fù)發(fā)疝12例(10例為傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)，2例為Prolene單層網(wǎng)片疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā))。疝分型根據(jù)中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年8月修訂稿［1］:Ⅰ型15例，Ⅱ型53例，Ⅲ型45例，Ⅳ型19例。合并癥:原發(fā)性高血壓15例，冠心病13例，陳舊性心肌梗死5例，慢性喘息性氣管炎9例，糖尿病7例，前列腺增生21例，肝硬化2例。有腦梗死病史3例，既往非疝修補(bǔ)手術(shù)史13例，其中膽囊切除7例(開腹4例，LC 3例)，胃穿孔修補(bǔ)1例，卵巢囊腫切除1例，脾切除1例，剖腹產(chǎn)2例，闌尾切除1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):最初選擇單側(cè)、內(nèi)環(huán)口≤3 cm的原發(fā)疝，無既往手術(shù)史，待操作10例技術(shù)熟練之后，選擇內(nèi)環(huán)口直徑或腹壁缺損＜8 cm的腹股溝疝。合并嚴(yán)重心肺疾患，重度前列腺增生，頑固性便秘，肝硬化合并大量腹水，腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移，嵌頓疝合并腸管壞死或腸管穿孔者除外。

1.2 方法

入路與經(jīng)腹腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)、完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)相同。術(shù)中使用開腹疝修補(bǔ)使用的美國(guó)強(qiáng)生愛惜康公司的普理靈(Prolene)立體多層網(wǎng)片有2種，一種為Prolene疝修補(bǔ)裝置(PHS)，另一種為 Prolene三維疝裝置(3DP)。PHS適合內(nèi)環(huán)口直徑或腹壁缺損＜8 cm的腹股溝疝，3DP適合內(nèi)環(huán)口直徑或腹壁缺損＜5 cm的腹股溝疝。盆腔嚴(yán)重粘連者不適合TAPP入路，適合TEP入路，復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝以TAPP入路為宜。以相同的手法分離出Cooper韌帶(恥骨疏韌帶)、腹壁下動(dòng)脈、髂血管、精索、內(nèi)環(huán)口等重要結(jié)構(gòu)。PHS表層網(wǎng)片大小10 cm×10 cm，將底層網(wǎng)片修剪成內(nèi)環(huán)口大小，網(wǎng)片倒置，與開腹放置方向正好相反，表層網(wǎng)片朝向腹腔，底層網(wǎng)片置入內(nèi)環(huán)口朝向腹壁，使用縫合、鈦夾、或者螺旋釘將表層網(wǎng)片固定在腹壁內(nèi)側(cè);3DP網(wǎng)片大小10 cm×6 cm，網(wǎng)片倒置，將網(wǎng)塞塞入內(nèi)環(huán)口，方向朝向腹壁，收緊牽引線打開網(wǎng)塞，達(dá)內(nèi)環(huán)口直徑大小，剪去多余引線，網(wǎng)片用同樣方法固定于腹壁內(nèi)側(cè)，網(wǎng)片均通過右腹10 mm trocar置入。TAPP入路采用縫合、鈦夾夾閉、螺旋釘釘合3種方式關(guān)閉腹膜(腹膜張力較大采用縫合、螺旋釘釘合，腹膜松弛采用鈦夾夾閉)。內(nèi)環(huán)口較大(＞3 cm)，一定要將網(wǎng)片固定于腹壁內(nèi)側(cè)，以防移位及折疊，留有間隙，導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。病史較長(zhǎng)或復(fù)發(fā)疝，內(nèi)環(huán)口周圍腹壁組織粘連較重，緊貼壁層腹膜前側(cè)組織盡量銳性分離，避免損傷重要組織，如血管、精索、膀胱等。表層網(wǎng)片覆蓋內(nèi)側(cè)一定要超過恥骨結(jié)節(jié)2 cm，下緣一定要與恥骨疏韌帶、陷窩韌帶重疊，可以預(yù)防疝復(fù)發(fā)、預(yù)防股疝形成。內(nèi)環(huán)口較小(≤3 cm)，網(wǎng)片不必固定于腹壁內(nèi)側(cè)，只要鋪平即可。

2 結(jié)果

132例均完成腹腔鏡下Prolene立體多層網(wǎng)片疝修補(bǔ)，其中TAPP入路111例，TEP入路21例。使用PHS網(wǎng)片98例，3DP網(wǎng)片34例，相關(guān)結(jié)果見表1、2。術(shù)后腹股溝輕度疼痛7例，其中TAPP入路5例，TEP入路2例，使用PHS網(wǎng)片6例，3DP網(wǎng)片1例，3 d后多能緩解，不需要特殊處理;陰囊氣腫2例，均為TAPP入路，使用PHS網(wǎng)片，經(jīng)穿刺排氣緩解;無切口感染、植入網(wǎng)片感染、陰囊血腫、陰囊水腫及其他與手術(shù)有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，無圍手術(shù)期死亡。132例隨訪7～47個(gè)月，平均26個(gè)月，其中7～12個(gè)月67例，13～24個(gè)月34例，24～36個(gè)月15例，＞3年16 例，5 例術(shù)后分別于8、10、21、27、35 個(gè)月時(shí)因心肺疾患、惡性腫瘤死亡，其余127例術(shù)后1個(gè)月能參加中體力活動(dòng)，無復(fù)發(fā)。

表1 TAPP入路2種立體補(bǔ)片手術(shù)結(jié)果(±s)

表1 TAPP入路2種立體補(bǔ)片手術(shù)結(jié)果(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院時(shí)間(d)34.3 ±10.5 21.1 ±12.7 2.4 ±0.9 3DP組(n=23)PHS組(n=88)33.7 ±10.3 20.6 ±11.9 2.2 ±1.1

表2 入路2種立體補(bǔ)片手術(shù)結(jié)果(±s)

表2 入路2種立體補(bǔ)片手術(shù)結(jié)果(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后住院時(shí)間(d)37.5 ±11.4 24.2 ±14.9 2.5 ±0.8 3DP組(n=11)PHS組(n=10)36.9 ±11.6 25.1 ±15.1 2.6 ±0.7

3 討論

傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)方法將組織強(qiáng)行拉攏、縫合，可導(dǎo)致肌肉、腱膜的持續(xù)損傷，易導(dǎo)致術(shù)后疝復(fù)發(fā)。1989年Lichtenstein等［2］提出無張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念，是傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)的一大進(jìn)步，也為腹腔鏡疝修補(bǔ)提供了理論基礎(chǔ)［3］。腹腔鏡下單層補(bǔ)片修補(bǔ)腹股溝疝手術(shù)因創(chuàng)傷小、深部操作方便、放置補(bǔ)片的層次準(zhǔn)確，達(dá)到微創(chuàng)無張力疝修補(bǔ)效果。本組病例在腹腔鏡下應(yīng)用立體多層網(wǎng)片修補(bǔ)腹股溝疝也取得了較好的手術(shù)效果。

3.1 Prolene立體多層網(wǎng)片與Prolene單層網(wǎng)片的比較

使用的普理靈(Prolene)立體多層網(wǎng)片有兩種，一種為PHS，另一種為3DP。與Prolene單層網(wǎng)片相比，立體網(wǎng)片具有成形優(yōu)勢(shì)，既有補(bǔ)片的修補(bǔ)作用，又有網(wǎng)塞的支撐作用，腔鏡下倒置補(bǔ)片(與開腹方向相反)修補(bǔ)體現(xiàn)了漏桶修補(bǔ)效應(yīng)，大頭在內(nèi)、小頭在外，使補(bǔ)片不易移位更穩(wěn)固，理論上降低了復(fù)發(fā)率，但也有其局限性。①不適合巨大疝的修補(bǔ):由于受立體網(wǎng)片大小的限制，對(duì)于≥8 cm腹股溝疝，尤其巨大直疝不建議使用立體網(wǎng)片，最好使用Prolene單層網(wǎng)片。②價(jià)格較貴:立體網(wǎng)片與Prolene可吸收超普單層網(wǎng)片(吸收率 50%)價(jià)格相近，普通Prolene不可吸收單層網(wǎng)片價(jià)格是立體網(wǎng)片價(jià)格的2/3。但是Prolene單層網(wǎng)片需要的體量大，大小一般不小于10 cm×15 cm，因?yàn)槭菃螌?，補(bǔ)片容易卷曲移位，對(duì)補(bǔ)片與腹壁的固定要求更高，對(duì)放置補(bǔ)片的空間要求足夠大，增加了手術(shù)的創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)，以及暴露的困難。此外，單層補(bǔ)片還需要裁剪，有時(shí)因判斷失誤，出現(xiàn)裁剪后補(bǔ)片相對(duì)分離空間過大或過小的情況，過小不能補(bǔ)缺，過大出現(xiàn)折疊，均有可能影響手術(shù)效果。

3.2 2種立體網(wǎng)片的比較

本組使用 PHS網(wǎng)片98例，3DP網(wǎng)片34例。PHS表層網(wǎng)片大小10 cm×10 cm，底層網(wǎng)片大小10 cm×4 cm，由柱狀網(wǎng)塞相連接，底層網(wǎng)片需要修剪成內(nèi)環(huán)口直徑大小，以鉗尖長(zhǎng)度為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量?jī)?nèi)環(huán)口直徑，隨同網(wǎng)塞插入內(nèi)環(huán)口，才不至于壓迫精索，如果為直疝則無須修剪底層網(wǎng)片，直接放置。3DP網(wǎng)片大小10 cm×6 cm，網(wǎng)塞由牽引線與網(wǎng)片連接，只需將網(wǎng)塞插入內(nèi)環(huán)口，收緊牽引線打開網(wǎng)塞，網(wǎng)塞大小達(dá)內(nèi)環(huán)口直徑大小，如果為直疝則完全打開網(wǎng)塞，剪去多余引線，操作簡(jiǎn)單。2種立體網(wǎng)片內(nèi)側(cè)及下緣與腹壁固定位置相同。PHS表層網(wǎng)片大小10 cm×10 cm，適合于內(nèi)環(huán)口直徑或腹壁缺損＜8 cm的腹股溝疝，適合于TAPP、TEP入路兩種方式;3DP網(wǎng)片大小10 cm×6 cm，由于受網(wǎng)片尺寸限制，TAPP入路僅適合于內(nèi)環(huán)口直徑或腹壁缺損＜5 cm的腹股溝疝，由于腹膜外解剖標(biāo)志不夠清晰，建議TEP入路用于內(nèi)環(huán)口直徑或腹壁缺損＜4 cm的腹股溝疝。相同入路，2種立體網(wǎng)片在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間方面差別不大。2種立體網(wǎng)片價(jià)格相近。

3.3 立體網(wǎng)片對(duì)比單層網(wǎng)片的手術(shù)優(yōu)勢(shì)

立體網(wǎng)片的優(yōu)勢(shì)如下。①操作更簡(jiǎn)單:分離范圍要小的多，一般不超過10 cm，而單層網(wǎng)片腹腔鏡下修補(bǔ)，游離范圍要求足夠大，至少要達(dá)到15 cm，否則因補(bǔ)片放置不到位，折疊、移位，留有間隙導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)。使用Prolene立體多層網(wǎng)片，網(wǎng)塞插入內(nèi)環(huán)口起到固定作用，網(wǎng)片也隨氣腹撤除順勢(shì)于腹壁內(nèi)側(cè)展平，腹腔壓力越大固定越好，故內(nèi)環(huán)口直徑或缺損≤3 cm，網(wǎng)片可不必縫合固定于腹壁內(nèi)側(cè);＞3 cm，立體網(wǎng)片腹壁縫合固定與單層網(wǎng)片相比，操作簡(jiǎn)單，僅在恥骨疏韌帶、恥骨結(jié)節(jié)處固定即可，便于初學(xué)者掌握。②更符合局部生理解剖:網(wǎng)塞加強(qiáng)了局部支撐，并且封堵疝形成的通道，也使表層網(wǎng)片不易移位折疊，增加穩(wěn)定性，同時(shí)加強(qiáng)直疝、股疝的好發(fā)部位，達(dá)到可靠修補(bǔ)疝缺損的效果。本組隨訪7～47個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。我們體會(huì)是使用立體多層網(wǎng)片修補(bǔ)與使用單層網(wǎng)片修補(bǔ)相比，因不需要分離更大的補(bǔ)片放置空間，不會(huì)過度破壞原有的解剖層次，不會(huì)花費(fèi)過多的時(shí)間處理出血，利用成形的網(wǎng)片減少了反復(fù)放置、固定網(wǎng)片的時(shí)間，由于創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，該手術(shù)方式更適合老年人，且可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，尤其有合并癥的患者，隨著技術(shù)的成熟手術(shù)時(shí)間將大幅縮短。

3.4 入路方式的選擇

只有在熟練掌握TAPP入路的基礎(chǔ)上，才能更好地把握TEP入路的層次。TEP入路實(shí)際上手術(shù)更快捷，不需要縫合腹膜，不殘留腹腔異物，無引起腹腔粘連的可能;需要注意的是，TEP入路，腹膜外解剖標(biāo)志不是太清楚，初始開展，選擇體形較瘦、疝囊不是太大，腹膜前間隙好建立，同時(shí)分離疝囊也容易，盡量選擇Ⅰ、Ⅱ型疝，待技術(shù)熟練后再考慮TEP入路的Ⅲ、Ⅳ型疝;腹膜一旦分破腹腔充氣腹膜鼓起影響操作，于臍部戳孔捅破腹膜，腹腔內(nèi)放置帶側(cè)孔橡皮管排氣，可于腹膜外繼續(xù)手術(shù);但要注意結(jié)扎疝囊時(shí)勿損傷脫出的網(wǎng)膜或腸管，以及滑疝疝壁，疝壁多見如盲腸或乙狀結(jié)腸等。在處理滑疝時(shí)，TAPP入路更安全，距疝壁臟器遠(yuǎn)側(cè)1 cm以上切開疝囊壁，于疝囊壁前游離腹膜，不要刻意去分離成為疝壁一部分的腸管，修補(bǔ)結(jié)束閉合腹膜和預(yù)留疝囊壁，關(guān)閉腹膜。雙側(cè)疝基本選擇TAPP入路，容易辨認(rèn)解剖標(biāo)志和便于操作。

3.5 特殊情況的處理

復(fù)發(fā)病例再次手術(shù)會(huì)遇到2種情況:沒有放補(bǔ)片，腹膜外側(cè)粘連較輕，手術(shù)較簡(jiǎn)單;另一種情況是曾放置補(bǔ)片修補(bǔ)后壁，腹膜與腹壁粘連較重，分離腹膜有一定的困難，TAPP入路比較安全，便于操作［4］，緊貼腹膜前銳性分離瘢痕組織，在不能完全取出原有補(bǔ)片的情況下不必強(qiáng)求，否則會(huì)因強(qiáng)行分離致密粘連損傷重要組織結(jié)構(gòu)，增加不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，依照疝的大小選擇不同的Prolene立體多層網(wǎng)片。合并肝硬化肝腹水的患者，只能選擇腹水較少的病例，盡量選擇TEP入路，若經(jīng)TAPP入路，必要時(shí)術(shù)側(cè)盆腔應(yīng)放置引流管，利于切口愈合。既往有下腹部手術(shù)史者，多有下腹腔粘連，TAPP入路一般容易分離，倘若分離困難，也不要勉強(qiáng)，可以選擇TEP入路。股疝一旦嵌頓不能回納，很難在腔鏡下完成修補(bǔ)，應(yīng)該詳細(xì)檢查，爭(zhēng)取早診斷、早治療。

3.6 并發(fā)癥原因分析

術(shù)后腹股溝輕度疼痛7例，多因疝嵌頓回納后內(nèi)環(huán)口周圍局部組織水腫炎性反應(yīng)引起神經(jīng)感覺異常，以及少量殘留氣體刺激引起，短期預(yù)防使用抗生素，3 d后多能緩解，不需要特殊處理;陰囊氣腫2例，因術(shù)中氣腹壓力過大、術(shù)畢未排凈腹內(nèi)殘氣等原因引起，建議氣腹壓不要超過8 mm Hg，術(shù)畢排凈腹腔、陰囊殘留氣體，可經(jīng)穿刺排氣緩解。

應(yīng)用Prolene立體多層網(wǎng)片進(jìn)行腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，符合腹股溝疝的解剖特點(diǎn)。由于操作簡(jiǎn)便、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，在腹腔鏡手術(shù)中具有很高的應(yīng)用價(jià)值。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝股疝手術(shù)治療方案(修改稿).外科理論與實(shí)踐，2004，9(1):84.

2 Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tension-free hernioplasty.Am JSurg，1989，157:188 －193.

3 王衛(wèi)軍，方 錢，李劍鋒，等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)300例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(5):391 －393.

4 徐家樸，何彩艷，張志勇，等.腹腔鏡治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝24例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2008，8(11):1045－1046.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

R656.2+1

A

1009－6604(2014)08－0704－03

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.010

2013－10－28)

2014－04－01)

·臨床論著·