黃 峰 應(yīng)敏剛 楊春康 葉 青

(福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院腹部外科，福州 350014)

腹腔鏡與開(kāi)腹腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床對(duì)照研究*

黃 峰 應(yīng)敏剛＊＊楊春康 葉 青

(福建醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院 福建省腫瘤醫(yī)院腹部外科，福州 350014)

目的 探討腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的可行性、安全性、根治性及近期療效。方法 回顧性分析我院2010年6月～2012年10月行腹腔鏡(65例)和傳統(tǒng)開(kāi)腹(52例)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床資料，比較2組的術(shù)中指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)和淋巴結(jié)清掃數(shù)目。 結(jié)果 2組手術(shù)均獲成功。2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性［(195.7±30.4)min vs.(186.5 ±29.1)min，t=1.673，P=0.095］。與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血少［(162.1 ±28.1)ml vs.(256.9 ±48.6)ml，t= －13.215，P=0.000］，術(shù)后排氣早［(3.1 ±1.0)d vs.(4.3 ±0.8)d，t= －7.018，P=0.000］，自主排尿早［(7.2 ±0.9)d vs.(8.6 ±1.1)d，t= －7.568，P=0.000］，切口感染發(fā)生率低［0(0/65)vs.9.6%(5/52)，P=0.016］。2 組清掃淋巴結(jié)數(shù)目［(15.6 ±4.1)枚 vs.(14.3 ±3.5)枚，t=1.817，P=0.075］和肺部感染發(fā)生率［3.1%(2/65)vs.7.7%(4/52)，χ2=0.494，P=0.482)差異無(wú)顯著性。 結(jié)論 腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)安全可靠，具有出血少、恢復(fù)快等明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，根治效果滿意，近期療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，值得推廣應(yīng)用。

直腸癌; 腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù); 開(kāi)腹

1991年Jacobs等首先將腹腔鏡技術(shù)用于直腸癌手術(shù)［1］，20多年來(lái)，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)有了長(zhǎng)足發(fā)展。但低位直腸癌因其解剖的特殊性及手術(shù)操作的復(fù)雜性，給腹腔鏡技術(shù)帶來(lái)挑戰(zhàn)，對(duì)于腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)的安全性及有效性仍存爭(zhēng)議［2］。本研究回顧性分析我院2010年6月～2012年10月65例腹腔鏡腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)治療低位直腸癌的臨床資料，與同期52例傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)資料進(jìn)行對(duì)照研究，探討腹腔鏡治療低位直腸癌的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前結(jié)腸鏡檢查及病理證實(shí)為原發(fā)性直腸癌;②腫瘤距肛緣7 cm以內(nèi);③無(wú)多發(fā)病灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;④術(shù)前未行放、化療;⑤手術(shù)方式為腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn):①因腸梗阻、穿孔或出血等行急診手術(shù);②腫瘤侵犯周圍組織估計(jì)不能完整切除;③合并心、肺、肝、腎等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。

共納入117例，根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，腹腔鏡組65例，開(kāi)腹組52例。2組年齡、性別、腫瘤大小、腫瘤位置、腫瘤分化程度、TNM分期等臨床資料差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，具有可比性(表1)。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)操作均遵循直腸全系膜切除(total mesorectal excision，TME)原則［3］和腫瘤學(xué)原則。手術(shù)醫(yī)師本研究前已施行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)超過(guò)100例。均為氣管插管全身麻醉。

1.2.1 腹腔鏡組 取頭低腳高截石位，四孔或五孔法，置入trocar。探查腹、盆腔后，先從左側(cè)分離乙狀結(jié)腸系膜，找到Toldt間隙，顯露左輸尿管，完全游離腸系膜下動(dòng)、靜脈根部，根部夾閉血管。再?gòu)囊覡罱Y(jié)腸左側(cè)分離，向上至脾曲。直腸后游離沿骶前間隙分離至骶椎前方的直腸骶骨筋膜，過(guò)尾骨尖達(dá)盆膈水平。沿直腸前方的腹會(huì)陰筋膜(Denonvilliers筋膜)向下進(jìn)行直腸前游離(男性達(dá)兩側(cè)精囊腺下緣，女性達(dá)陰道直腸隔下方)。側(cè)韌帶分離時(shí)，以腹下神經(jīng)為后方標(biāo)志，在直腸系膜側(cè)壁與盆叢之間，完整暴露和切除遠(yuǎn)端直腸系膜。直腸前壁分離與側(cè)壁分離可交替進(jìn)行，直至完全游離直腸系膜及周圍脂肪結(jié)締組織。整個(gè)分離過(guò)程均用超聲刀進(jìn)行。會(huì)陰組手術(shù)常規(guī)操作，切除標(biāo)本經(jīng)會(huì)陰切口取出，左下腹常規(guī)行永久性造口。

1.2.2 開(kāi)腹組 取下腹正中繞臍切口進(jìn)腹，先分離直乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜，再行右側(cè)分離，兩邊匯合后，分離直腸后壁與骶前間隙，達(dá)腹膜反折下至肛提肌水平。直腸前壁及側(cè)壁分離與腹腔鏡手術(shù)相同。會(huì)陰組操作與左下腹造口同常規(guī)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量以手術(shù)記錄為準(zhǔn)，術(shù)后排氣時(shí)間、自主排尿時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥(肺部感染、切口愈合情況等)由手術(shù)組醫(yī)生判定。手術(shù)切除標(biāo)本淋巴結(jié)數(shù)由病理科醫(yī)師判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

2組手術(shù)均獲成功，腹腔鏡組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)輸尿管和骶前靜脈叢損傷，均順利出院。

2.2 術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)的比較

2組手術(shù)均獲成功。結(jié)果見(jiàn)表2。2組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)顯著性。與開(kāi)腹組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血少，術(shù)后排氣早，自主排尿早，切口感染少。肺部感染2組無(wú)顯著性差異。肺部感染均經(jīng)抗生素等治療治愈，切口感染經(jīng)換藥等處理愈合。

2.3 腫瘤學(xué)指標(biāo)比較

2組手術(shù)切除標(biāo)本均符合標(biāo)準(zhǔn)要求［4］，切除范圍足夠，清掃淋巴結(jié)數(shù)目腹腔鏡組為8～41枚，開(kāi)腹組為5～35枚，差異無(wú)顯著性(表2)。

表2 組術(shù)中、術(shù)后恢復(fù)情況比較

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及腔鏡器械的改進(jìn)，腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)得以充分體現(xiàn)。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究［5～7］證實(shí)腹腔鏡在直腸癌治療上的安全性和可行性，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相同的治療效果。本研究中腹腔鏡手術(shù)均先處理腸系膜下血管根部和清掃淋巴結(jié)，再用超聲刀銳性分離系膜和腸管，這種操作方法完全符合腫瘤根治和無(wú)瘤技術(shù)的原則。本研究中腹腔鏡組與開(kāi)腹組清掃淋巴結(jié)數(shù)目分別為15.6 ±4.1 和 14.3 ±3.5，2組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05)，提示腹腔鏡TME可以達(dá)到與開(kāi)腹TME一樣的腫瘤根治效果。

腹腔鏡具有放大作用，且可以進(jìn)入狹窄的小骨盆，手術(shù)視野更清晰，對(duì)解剖間隙、血管以及盆腔自主神經(jīng)的辨認(rèn)更準(zhǔn)確，加上超聲刀等器械具有良好的切割和止血功能，使腹腔鏡直腸癌手術(shù)出血量明顯減少。Ng等［8］對(duì)低位直腸癌行腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，平均術(shù)中出血量腹腔鏡組382.0 ml，開(kāi)腹組519.4 ml。本研究腹腔鏡組術(shù)中出血量亦明顯少于開(kāi)腹組。

與開(kāi)腹手術(shù)不同，腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，腹腔大部分時(shí)間處于密閉狀態(tài)，腹腔內(nèi)臟器受外界環(huán)境干擾小;術(shù)中腸道等受牽拉刺激小，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)低;腹部切口小，術(shù)后疼痛輕，患者下床活動(dòng)早。本研究腹腔鏡組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間比開(kāi)腹組縮短，結(jié)果與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致［9］。

學(xué)者普遍認(rèn)為手術(shù)時(shí)間與術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)熟練程度和手術(shù)器械的改進(jìn)有關(guān)［10］，經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)曲線可以逐步縮短。張舒龍等［11］的研究表明，開(kāi)展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)40例之后，術(shù)者的操作技術(shù)可以達(dá)到比較穩(wěn)定的程度，手術(shù)時(shí)間會(huì)明顯縮短，出血量明顯減少。本研究手術(shù)者已通過(guò)學(xué)習(xí)曲線階段，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間與開(kāi)腹組相當(dāng)，亦證實(shí)了這一觀點(diǎn)。另外，由于直腸癌遠(yuǎn)端分離時(shí)盆腔內(nèi)操作空間狹小，特別是肥胖、腫瘤較大時(shí)，低位直腸癌遠(yuǎn)端切除有時(shí)較困難。我們的體會(huì)是，在腹腔鏡鏡頭的引導(dǎo)下，視野更清晰，直腸遠(yuǎn)端可以分離至肛管水平，方便會(huì)陰組手術(shù)操作，縮短會(huì)陰組手術(shù)時(shí)間。

鄭民華等［12］的研究表明，腹腔鏡直腸癌手術(shù)后肺部感染、切口并發(fā)癥、下肢深靜脈血栓形成等的發(fā)生率低于開(kāi)腹手術(shù)。本研究腹腔鏡組術(shù)后腹壁無(wú)大的切口，無(wú)需顧慮造瘺口腸內(nèi)容物污染切口，未出現(xiàn)切口感染病例，而開(kāi)腹組5例切口感染，2組差異有顯著性。

總之，腹腔鏡直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)可以達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相同的根治效果，在手術(shù)恢復(fù)和并發(fā)癥方面，腹腔鏡手術(shù)具有諸多微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，近期療效優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，遠(yuǎn)期療效尚需隨訪觀察。

1 Pugliese R，Dilemia S，Sansonna E，et al.Outcomes of Laparoscopic Miles operation in very low rectal adenocarcinoma:a analysis of thirty-two cases.Eur JSurg Oncol，2007，33(1):49 －54.

2 Rosin D，Lebedyev A，Urban D，etal.Laparoscopic resection of rectal cancer.Isr Med Assoc J，2011，13(8):459 －462.

3 Pikarsky AJ，Rosenthal RD，Weiss EG，et al.Laparoscopic total mesorectal excision.Surg Endosc，2002，16(4):558 －562.

4 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版).中華胃腸外科雜志，2009，13(3):310－312.

5 閆宏生，姚 南.腹腔鏡直腸癌手術(shù)的研究現(xiàn)狀.中華胃腸外科雜志，2013，16(5):498 －500.

6 徐 建，張晨暉，劉忠誠(chéng)，等.腹腔鏡直腸癌根治術(shù)117例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(1):15 －17.

7 梁小波，侯生槐，李國(guó)棟，等.腹腔鏡直腸癌手術(shù)的療效分析.中華消化外科雜志，2010，9(6):411 －414.

8 Ng SS，Leung KL，Lee JF，etal.Laparoscopic-open abdominoperineal resection for low rectal cancer:a prospecrive randomized trial.Ann Surg Oncol，2008，15(9):2418 －2425.

9 Akiyoshi T，Kuroyanagi H，Oya M，et al.Short-term outcomes of laparoscopic rectal surgery for primary rectal cancer in eldly patients:is it safe and beneficial?Gastrointest Surg，2009，13(2):1614－1618.

10 Ito M，Sugito M，Kobayashi A，et al.Influence of learning curve on short-term result after laparoscopic resection for rectal cancer.Surg Endosc，2009，23(2):403 －408.

11 張舒龍，王榮演，王振宇，等.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)學(xué)習(xí)曲線.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，13(3):228 －230.

12 鄭民華.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的原則與評(píng)價(jià).中華外科雜志，2005，43(17):1105－1108.

(責(zé)任編輯:王惠群)

Laparoscopic Versus Open Abdom inoperineal Resection in the Treatment of Low Rectal Cancer:a Clinical Comparative Study

HuangFeng，YingMingang，YangChunkang，etal.DepartmentofAbdominalSurgery，F(xiàn)ujianMedicalUniversityTeachingHospital＆FujianCancerHospital，F(xiàn)uzhou350014，China

YingMingang，E-mail:yingmg@163.com

ObjectiveTo investigate the feasibility，safety，radicality，and short-term clinical outcomes of laparoscopic abdominoperineal resection of rectal cancer.MethodsClinical data of 117 patients with lower rectal cancer，who

abdominoperineal resection from June 2010 to October 2012，were reviewed retrospectively.Sixty-five patients received laparoscopic operation(laparoscopic group)and 52 patients received open resection(open group).The intraoperative indicators，recovery indicators and number of lymph nodes resected of the two groups were compared.ResultsThe surgery was performed successfully in all the 117 patients of both groups.There was no significant difference between the two groups in the operation time ［(195.7 ±30.4)min vs.(186.5 ±29.1)min，t=1.673，P=0.095］.As compared to the open group，the laparoscopic group showed less intraoperative blood loss ［(162.1 ±28.1)ml vs.(256.9 ±48.6)ml，t= －13.215，P=0.000］，shorter gastrointestinal function recovery time ［(3.1 ±1.0)d vs.(4.3 ±0.8)d，t=7.018，P=0.000］，shorter urination recovery time ［(7.2 ±0.9)d vs.(8.6 ±1.1)d，t= －7.568，P=0.000］，and less incision infection［0(0/65)vs.9.6%(5/52)，P=0.016］.There were no significant differences between the two groups in average number of removed lymph node ［(15.6 ±4.1)vs.(14.3 ±3.5)，t=1.817，P=0.075］and pulmonary infection ［3.1%(2/65)vs.7.7%(4/52)，χ2=0.494，P=0.482］.ConclusionsLaparoscopic abdominoperineal resection is safe and feasible for the patient with lower rectal cancer，with advantages of less blood loss and rapid postoperative recovery.The short-term outcomes of laparoscopic operation are better than open procedure.It isworthy of outreach.

Rectal cancer;Laparoscopic abdominoperineal resection;Open resection

R735.3+7

A

1009－6604(2014)08－0692－03

10.3969/j.issn.1009 －6604.2014.08.006

福建省衛(wèi)生系統(tǒng)中青年骨干人才培養(yǎng)項(xiàng)目(2013－ZQN－JC－9)

＊＊ 通訊作者，E-mail:yingmg@163.com

2014－01－02)

2014－04－15)

·臨床論著·